PNF與靜態(tài)牽伸技術對偏癱患者痙攣影響的比較研究

劉思曼，何萬興

PNF與靜態(tài)牽伸技術對偏癱患者痙攣影響的比較研究

劉思曼1，何萬興2

1.山西師范大學體育學院，山西 臨汾，041000；2.宜賓市第一人民醫(yī)院，四川 宜賓，644000。

目的 探討改善腦卒中后偏癱患者肢體痙攣更有效的牽拉方法。方法：獻資料法對國內外有關PNF與靜態(tài)牽伸對肌肉痙攣影響的相關文獻進行整理分析，并通過實驗法對20名上肢屈肘肌群痙攣腦卒中偏癱患者進行兩種形式牽伸訓練的比較研究，探討PNF與靜態(tài)牽伸訓練對腦卒中后偏癱患者屈肘肌群痙攣及上肢運動功能的改善效果。結果：應用PNF牽伸技術患者的患側屈肘肌群被動ROM值由14.0±7.9提高到6.4±4.0，患側屈肘肌群改良Ashworth評定值由2.0±0.6到1.0±0.4；患側上肢簡易Fgul-Meyer運動功能評定值由11.1±3.6提高到17.0±4.3；應用靜態(tài)牽伸訓練患者的患側屈肘肌群被動ROM值由15.1±6.6提高到12.1±5.4；患側屈肘肌群改良Asworth評定值由2.1±0.7到1.5±0.4；患側上肢簡易Fgul-Meyer運動功能評定值由11.3±3.3提高到17.0±4.3，實驗組B改善效果評定值顯著好于實驗組A。結論：PNF技術比靜態(tài)牽伸能更有效的改善腦卒中后偏癱患者的痙攣狀態(tài)。

腦卒中；PNF技術；靜態(tài)牽伸；痙攣狀態(tài)；上肢運動功能

腦卒中是各種腦血管疾病的嚴重表現形式，中老年患者居多，具有較高的致殘率，高達70％-80％[1]。腦卒患者中還有較高的死亡率，調查結果顯示男性達33％，女性高達38％[2]。腦卒中的高致殘率使得腦卒中后的中風和偏癱患者急劇增加，成為如今醫(yī)學界面臨的一個重大難題。隨著偏癱患者病程的發(fā)展，大部分患者都將面臨痙攣的困擾，繼而導致患肢關節(jié)活動度降低、肌肉功能下降、肌肉質量衰減等問題，影響其日常學習生活能力、限制了其再學習隨意運動的能力，使患者及家庭的生活質量下降[3]。痙攣是一種因牽張反射興奮性增高所致的以速度依賴性肌肉張力增高為特征的運動障礙，且伴隨有腱反射的亢進，它通常是由于大腦或脊髓對脊髓反射弧的抑制性降低或受損所致。據有關資料顯示腦卒中后患側肢體肌肉痙攣的發(fā)生率約為23％-94％[4]。馮雅娟等人的研究也指出腦卒中后有36％-70%的患者會出現不同程度和不同部位的痙攣癥狀，這嚴重影響了患者最重要也是最基本的運動和生活功能[5]。由于此情況的發(fā)生率較高，所以如何有效的改善腦卒中后造成的痙攣狀態(tài)，是偏癱康復中需要解決的重要問題。能否有效的抑制痙攣，進而誘發(fā)部分分離運動，是改善關節(jié)活動度，提高康復效果的關鍵。

目前腦卒中痙攣狀態(tài)的治療方法有很多，現代康復醫(yī)學主要從藥物干預療法、運動療法、理療、矯形器、中醫(yī)療法、手術等入手。最受認可的方法是運動康復療法結合中醫(yī)的一些療法（針灸推拿等），而從牽伸訓練方面來講，已有研究證明對痙攣肌肉的持續(xù)牽張訓練，可使亢進的牽張反射活動減弱，從而減輕肌痙攣，使早期的攣縮情況得到逆轉[6]。并且也有相關研究表明PNF訓練以手法接觸、加強時序、口令交流與視覺刺激、節(jié)律啟動、動態(tài)反轉、收縮放松技術緩解痙攣療效顯著[7]。PNF技術是通過助力牽拉和施以使患者對抗的阻力來刺激關節(jié)和肌肉的本體感受器，加之特有的螺旋對角線的運動模式[8]，能促進神經-肌肉的再控制和運動功能的恢復，使主動肌和拮抗肌在功能上達到平衡狀態(tài)[9]。段英輝等研究人員對缺血性腦卒中偏癱痙攣患者在進行基礎康復治療的基礎上，一組施以PNF拉伸訓練，結果顯示PNF促進法能幫助改善患者的治療效果，提高患者的運動功能[10]。依據上述已有的理論研究，本文試圖通過對不同肘關節(jié)屈肌痙攣的腦卒中偏癱患者分別施以本體感覺神經肌肉促進技術（PNF）與靜態(tài)牽伸技術，以比較PNF與靜態(tài)牽伸技術對腦卒中偏癱患者痙攣狀態(tài)的影響。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

本研究從四川省八一康復中心運動治療科隨機選取屈肘肌群痙攣的腦卒中偏癱患者共20名，并隨機分為實驗A組10名；實驗B組10名。實驗者基本情況如表1。

表1 實驗者基本情況統(tǒng)計

1.2 研究方法

本研究主要采用實驗法，具體實驗操作步驟如下：本實驗每次牽伸訓練總時長為30min。實驗A組采用靜態(tài)牽拉訓練，患者取仰臥位，以屈肘位開始緩慢牽伸至伸肘關節(jié)活動范圍末端，于末端靜態(tài)穩(wěn)定性牽拉20s為一次靜態(tài)牽伸訓練，每組12次，組間間隔20s，反復牽拉30min。實驗B組采用PNF牽伸訓練，患者取仰臥位，以屈肘位開始，先進行伸肘肌群刺激，以節(jié)律啟動技術開始，伸肘全范圍牽拉過渡，最后以動態(tài)反轉，屈肘肌群收縮-放松牽拉技術結束為一次PNF牽伸訓練。每組12次，組間間隔20s，總共牽拉30min。為保證實驗結果的可靠性，兩組均在同一時間段，由同一操作者進行牽伸訓練（操作人員均為專業(yè)的康復醫(yī)師）。實驗時間共進行2周，從周1到周6，每天練習30min，周日休息。

1.3 評定方法

實驗中一共測量2個定量評定，1.5個定量評定。一個患側肘關節(jié)伸直被動ROM值評定，患者取坐位，叮囑患者放松，采用關節(jié)角度尺測量，測量過程中應注意避免肩關節(jié)屈曲代償，注意感受運動終末感。之所以選取關節(jié)角度尺進行測量是由于其操作簡單，攜帶方便，在臨床中也應用較廣[11]。一個患側屈肘肌群改良Ashworth分級評定，患者取仰臥位，叮囑患者放松，注意感受屈肌的痙攣狀態(tài)，給予準確評估。之所以選取改良Ashworth分級評定，是由于其作為肌張力評定的臨床常用的半定量評定方法，在評定高肌張力導致的痙攣有著很好的信度[12]，并且有資料顯示其在屈肘肌群痙攣半定量評定中較改良Tardieu量表信度更好[13]。最后一個患側上肢簡化Fgul-Meyer運動功能評定，患者取坐位，叮囑患者放松，認真聽從治療師指令，開始進行上肢功能評定，客觀判斷打分。第1次訓練之前進行第1次評定，第1次訓練之后立即進行第2次評定，訓練兩周后進行第3次評定，停止訓練兩周后進行第4次評定。

1.4 數理統(tǒng)計法

整理測量的數據，使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，采用獨立樣本T檢驗的統(tǒng)計方法，結果以平均數±標準差（M±SD）表示，p<0.05 表示有顯著性差異。

2 結 果

2.1 患側屈肘肌群被動ROM測量結果

表2 患側屈肘肌群被動ROM測量值

*代表P<0.05

從表2可見實驗組A與實驗組B第1次評定ROM值無明顯差異（p>0.05），實驗組B第1次評定與第2次評定相比受限角度雖然有所改善，但是效果不顯著（p>0.05），實驗組A第1次評定與第3次評定相比，第3次評定顯示有療效但是不顯著（p>0.05）。實驗組B第1次評定與第3次評定相比，第3次評定受限角度改善顯著（p<0.05），實驗組A第3次評定與實驗組B第3次評定相比，實驗組B第3次評定顯示較實驗組A效果顯著（p<0.05）。

2.2 改良Ashworth評定量表測量結果

從表3可見實驗A組與實驗B組第1次評定值無明顯差異（p>0.05），實驗B組第1次評定與第2次評定相比痙攣狀態(tài)雖然有所改善，但無明顯差異（p>0.05），實驗組A第1次評定與第3次評定相比無明顯差異（p>0.05）。實驗組B第1次評定與第3次評定相比，第3次評定受限角度改善顯著，有顯著差異（p<0.01），實驗組A第3次評定與實驗組B第3次評定相比，實驗組B第3次評定顯示較實驗組A差異性（p<0.05）。

表3 患側屈肘肌群改良Ashworth評定測量值

*代表P<0.05

2.3 患側上肢簡易Fgul-Meyer運動功能評定測量結果

從表4可見實驗組A與實驗組B第1次評定值無明顯差異（p>0.05），實驗組B第1次評定與第2次評定相比上肢功能雖然有所改善，但是無差異性（p>0.05），實驗組A第1次評定與第3次評定相比，第3次評定顯示無差異性（p>0.05）。實驗組B第1次評定與第3次評定相比，第3次評定有差異性但差異不顯著（p>0.05），實驗組A第3次評定與實驗組B第3次評定相比，實驗組B第3次評定顯示較實驗組A有顯著差異（p<0.05）。說明PNF牽伸訓練的效果優(yōu)于普通的靜態(tài)牽伸訓練，有統(tǒng)計學意義。

表4 患側上肢簡易Fgul-Meyer運動功能評定測量值

*代表P<0.05

3 討 論

3.1 腦卒中后偏癱患者痙攣狀態(tài)的改善對康復具有重要意義

在腦卒中后的偏癱患者中大部分患者都會存在不同程度的痙攣狀態(tài)，并且痙攣狀態(tài)的發(fā)生也為患者的康復增加了極大的困難。我們以屈肘肌群痙攣為例，運用ICF模式[14]，從結構功能上來講屈肘肌群痙攣可能引起伸關節(jié)活動度受限，這個由本次實驗數據可表明；肘關節(jié)僵硬；伸肘肌力降低；屈肘肌群骨化性肌炎，肘關節(jié)關節(jié)囊攣縮，屈肘肌群肌腱韌帶攣縮等。從活動方面來講，屈肘肌群痙攣嚴重影響上肢運動功能，根據上述實驗數據表明伴隨著痙攣狀態(tài)的改善，患側上肢簡易Fgul-Meyer運動功能評分增加，運動功能得以改善。從參與方面來講，屈肘肌群痙攣患者由于手功能障礙，無法獨立完成一些日常生活活動，常需要家屬及護工的幫助，這將使患者養(yǎng)成依賴性，大大降低患者社會適應能力。當患者屈肘肌群痙攣降低之后，患者伸肘活動的限制將得到很好的改善，加以分離運動訓練，伸肘肌群肌力將得到有效增強。患者可以自己練習嘗試需要肘關節(jié)屈伸活動的諸如進食、穿衣穿鞋等日?；顒?，這將增強患者的自信心和社會適應能力。因此，改善患者的痙攣狀態(tài)，使患者更容易的參與到社會生活之中，重塑患者的自信心，才能更好地促進患者身心康復。

3.2 防止腦卒中后偏癱患者痙攣狀態(tài)加重的重要性

痙攣可由多種因素誘發(fā)，那些昏迷意識障礙、認知障礙、感覺障礙的患者屬于高發(fā)人群，如何消除誘發(fā)因素便是我們預防痙攣的重中之重。從感知覺方面我們可以通過良肢位的擺放改善患者的感覺輸入，促進患者本體感覺的訓練、平衡訓練；從治療方面，治療不能讓患者產生難以忍受的疼痛、治療師聲音要柔和簡潔、所設置的治療任務不宜太難；從環(huán)境方面，治療安排上不宜太匆忙、不宜平凡更換治療師與治療室[15]。本實驗之所以設計了一個實驗結束兩星期后的評定：（1）是為了評估訓練療效維持的時間；（2）是為了凸顯防止腦卒中后偏癱患者痙攣加重的重要性。實驗結果表明運動康復訓練是一個長期堅持的過程，只有長期堅持才能預防痙攣進一步加重，改善痙攣狀態(tài)，最終達到功能上的重塑。

3.3 牽伸訓練對腦卒中后偏癱患者痙攣狀態(tài)的改善具有重要意義

痙攣本身就是由牽張反射興奮性增高所導致的一種高張力運動障礙。從生理學層面來講，牽伸力量的適當加大可使肌腱興奮使牽張反射受到抑制從而改善偏癱患者的痙攣狀態(tài)。上述實驗數據表明，無論從結構功能，還是活動參與方面，本實驗的牽伸訓練使得腦卒中后的偏癱患者痙攣狀態(tài)得以有效改善。

3.4 PNF訓練在改善腦卒中后偏癱患者痙攣狀態(tài)的效果優(yōu)于靜態(tài)牽伸訓練方法

上述實驗數據表明PNF訓練無論對關節(jié)活動度的改善還是對上肢功能的改善均有顯著效果，對屈肘肌群痙攣的改善具有明顯的效果，且效果優(yōu)于靜態(tài)牽伸訓練。當對患者做靜態(tài)牽伸訓練時需要患者的肌肉長時間保持在被動拉長的狀態(tài)，然而被拉長的肌群得不到最大限度的拉長，還會使肌肉產生疲勞，達不到最佳效果[16]。PNF訓練的理念與其他牽伸訓練方法的不同之處在于它強調PNF是對一個患者整體的治療，這便是其螺旋對角線運動模式的理論之根本。PNF訓練法還強調口令交流、視覺刺激等以加強與患者的溝通，PNF技術以精筋為法改善人體生理及精神狀態(tài)，遵循人體生理和心理的適應變化規(guī)律，更有助于患者的身心康復。

4 小 結

本文通過對腦卒中后偏癱患者痙攣上肢進行不同方式的牽伸訓練（靜態(tài)牽伸訓練和PNF牽伸訓練）的比較研究，分析患者在分別進行兩種不同拉伸訓練（靜態(tài)牽伸訓練和PNF牽伸訓練）后對其上肢痙攣狀態(tài)的影響，實驗結果表明：牽伸訓練能使腦卒中后偏癱患者上肢痙攣狀態(tài)得以改善，就改善痙攣狀態(tài)的效果和患者的親身體驗而言，PNF牽伸訓練顯著優(yōu)于靜態(tài)牽伸訓練。本研究也有一定的局限性，比如實驗對象的樣本量太小，實驗周期太短等，這可能會對研究的結果造成一定的影響。

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A Comparative Study on the Effects of PNF and Static Stretching Technology on Spasms in Paraplegia Patients

LIU Siman1, HE Wanxing2

1.School of Physical Education, Shanxi Normal University, Linfen Shanxi, 041000, China;2.The First People’s Hospital of Yibin, Yibin Sichuan, 644000, China.

Objective to explore a more effective traction methods for improving limb spasm in hemiplegic patients after stroke. Methods Through the literature method, the relevant literature on the effects of PNF and static stretching technology on muscle spasms was collated and analyzed, and a comparative study of two forms of stretching training was carried out on 20 patients with upper limb flexor muscle group cramps and stroke paraplegia. The effect of PNF and static stretching training on the movement function of flexor muscle group spasms and upper limbs in patients with paraplegia after stroke was discussed. Results Passive ROM value of side flexor muscle group in patients with PNF stretching technology increased from 14.0 to 7.9 to 6.4 to 4.0, and the improved Ashworth assessment of the side flexor muscle group was increased from 2.0 to 0.6 to 1.0 x 0.4; The passive ROM value of the patient's side flexor muscle group was increased from 15.1 to 6.6 to 12.1 to 5.4, and the improved Ashworth rating of the patient with the side flexor muscle group was increased from 2.1 to 1.0.7 to 1.5 to 0.4; The evaluation of the motor function of the simple Fgul-Meyer movement of the affected upper extremities was increased from 11.3 to 3.3 to 17.0 to 4.3. Conclusion PNF technology can improve the spasm state of paraplegia patients after stroke more effectively than static stretching.

Stroke; PNF technology; Static stretching; Spasms; Upper limb movement function

G804.55

A

1007―6891（2021）03―0046―04

10.13932/j.cnki.sctykx.2021.03.08

2020-02-16

2020-04-03