病毒性腦膜腦炎繼發(fā)顱內(nèi)靜脈竇血栓形成后腦出血一例報(bào)道

周珂珂，蔣玙姝，賈亞珍，金珂，秦靈芝，馬偉鋒，張濤，張夢(mèng)歌，李瑋

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是以腦靜脈回流受阻和腦脊液吸收障礙為特征的靜脈腦血管病，約占腦血管病的5%［1］，目前我國(guó)還沒(méi)有其流行病學(xué)數(shù)據(jù)。CVST的病因主要分為感染性和非感染性，以非感染性多見(jiàn)［2］。病毒性腦膜腦炎繼發(fā)CVST后發(fā)生腦出血的病例比較少見(jiàn)。本文報(bào)道了1例首先確診為病毒性腦膜腦炎，隨后出現(xiàn)CVST的患者，同時(shí)合并腦出血，該患者病情多變，以下將對(duì)其進(jìn)行報(bào)道。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，23歲，以“頭痛伴視物模糊1個(gè)月，加重3 d”于2020-09-10入住河南省人民醫(yī)院?；颊呷朐呵?個(gè)月出現(xiàn)前額、雙顳側(cè)頭痛，呈間斷性鈍痛，每次持續(xù)數(shù)小時(shí)，伴有雙眼視物模糊、惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。追問(wèn)病史，患者在出現(xiàn)頭痛伴視物模糊癥狀半個(gè)多月前，有上呼吸道感染癥狀，伴有發(fā)熱、頭痛，10余天后突然出現(xiàn)四肢抽搐、強(qiáng)直，雙眼上翻，間斷發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)秒緩解，患者逐漸出現(xiàn)嗜睡、不識(shí)家人，就診于外院。行腰椎穿刺術(shù)，壓力不詳，腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)為19×106/L，單個(gè)核細(xì)胞百分比為73.7×106/L，腦脊液蛋白為1.62 g/L，氯化物為102.1 mmol/L。顱腦MRI增強(qiáng)掃描可見(jiàn)軟腦膜強(qiáng)化，見(jiàn)圖1A～C，外院診斷為“病毒性腦炎”，給予抗病毒藥物治療（具體藥物及劑量不詳）后患者體溫恢復(fù)正常，頭痛好轉(zhuǎn)、意識(shí)轉(zhuǎn)清。入本院1個(gè)月前患者頭痛逐漸加重并伴有視物模糊，為進(jìn)一步診治就診于本院?；颊甙l(fā)病以來(lái)，精神、睡眠差，飲食可，大小便正常，體質(zhì)量無(wú)明顯變化。既往體健，未婚未孕。入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏70次/min，呼吸頻率17次/min，血壓112/88 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。頭、胸、腹部查體未見(jiàn)異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：語(yǔ)言流暢，記憶力正常，計(jì)算力正常，定向力正常。雙側(cè)瞳孔直徑3.0 mm，對(duì)光反射正常，粗側(cè)視力下降，視物重影，鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，伸舌居中，四肢肌力、肌張力正常，四肢腱反射未引出，雙側(cè)巴氏征陰性，指鼻試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，輪替試驗(yàn)可，跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，Romberg征（-），腦膜刺激征：頸抵抗（+）（頦下三指）、克氏征（-）、布氏征（-）。入院擬診斷：（1）顱內(nèi)感染？（2）CVST？實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)為7.12×109/L，高密度脂蛋白膽固醇為1.12 mmol/L；凝血功能：活化部分凝血活酶時(shí)間為43.6 s，纖維蛋白原為1.91 g/L，D-二聚體為0.22 mg/L。紅細(xì)胞沉降率、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、G實(shí)驗(yàn)、G-M實(shí)驗(yàn)、病毒四項(xiàng)〔乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人類(lèi)免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）、梅毒〕、甲功五項(xiàng)、腫瘤標(biāo)志物、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA）均正常。腰穿壓力＞500 mm H2O（1 mm H2O=0.009 8 kPa），腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)為12×106/L，潘氏試驗(yàn)陽(yáng)性，腦脊液蛋白為1.78 g/L，氯化物為115.8 mmol/L，細(xì)胞學(xué)未見(jiàn)異形細(xì)胞，腦脊液糖、腦脊液培養(yǎng)、墨汁染色、自身免疫性腦炎抗體、寡克隆區(qū)帶檢測(cè)均正常，腦脊液二代測(cè)序未見(jiàn)異常。顱腦MRI平掃+增強(qiáng)示：軟腦膜強(qiáng)化增多，考慮顱內(nèi)感染的可能，見(jiàn)圖1D～F。腦血管造影示：左側(cè)橫竇、乙狀竇顯影不良，血栓形成可能，左側(cè)頂葉淺靜脈回流不暢，入竇處可見(jiàn)靜脈重度狹窄，狹窄率約為90%，右側(cè)橫竇末端重度狹窄，狹窄率約為80%，血栓形成可能性大，見(jiàn)圖1G～H。胸部CT和肝、膽、胰、脾、腎、經(jīng)腹子宮和雙附件、心臟、甲狀腺、淋巴結(jié)彩超未見(jiàn)異常。調(diào)整主要診斷為：CVST?；颊呷朐汉罅⒓唇o予抗病毒治療（更昔洛韋0.25 g、2次/d、靜脈滴注），患者癥狀無(wú)改善，確診CVST后立刻給予華法林鈉片3 mg、1次/d、口服，依諾肝素60 mg、2次/d、皮下注射，肝素鈉注射液31.25 U、1次/d、靜脈推注，監(jiān)測(cè)患者活化部分凝血活酶時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR），適當(dāng)調(diào)整華法林和肝素的用量，保持活化部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)1.5～2.5倍，INR保持在2～3，最終調(diào)整為華法林鈉片4.5 mg、1次/d、口服，依諾肝素60 mg、2次/d、皮下注射，肝素鈉注射液31.25 U、1次/8 h、靜脈推注。余給予奧卡西平控制癲癇，甘露醇、甘油果糖脫水降顱內(nèi)壓治療。2020-10-11患者出現(xiàn)肢體抽搐、意識(shí)喪失、小便失禁，急行顱腦CT示：右側(cè)顳、枕葉分水嶺區(qū)出血破入腦室，中線向左移位，見(jiàn)圖1I。急行去骨瓣減壓術(shù)+血腫置管引流術(shù)，但因腦疝形成，患者于2020-10-13死亡。

圖1 患者影像學(xué)檢查結(jié)果Figure 1 Imaging results of patient

本文價(jià)值：

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成常繼發(fā)于非感染性疾病，患者預(yù)后較好，但繼發(fā)于顱內(nèi)感染的患者預(yù)后較差，且既往缺乏對(duì)病毒性腦膜腦炎繼發(fā)顱內(nèi)靜脈竇血栓形成后腦出血的報(bào)道。本文對(duì)1例病毒性腦膜腦炎繼發(fā)顱內(nèi)靜脈竇血栓形成后腦出血患者進(jìn)行報(bào)道，以提高神經(jīng)科醫(yī)師對(duì)該病的重視，亦為病毒性腦膜腦炎繼發(fā)顱內(nèi)靜脈竇血栓形成后腦出血患者的治療提供參考。

2 討論

CVST是一種少見(jiàn)但并不罕見(jiàn)的腦血管疾病，在年輕人中發(fā)病率較高，女性較多，病因主要分為感染性和非感染性，還有部分原因不明［3-4］。感染性疾病引起的CVST易導(dǎo)致橫竇、乙狀竇、海綿竇血栓形成；非感染性疾病引起的CVST易累及上矢狀竇［5-6］。一旦確診為CVST，應(yīng)積極尋找病因并對(duì)癥治療。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染是CVST的重要病因之一，病毒性腦炎、化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、真菌性腦膜炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染均可導(dǎo)致CVST。近年有新型隱球菌性腦膜炎引起CVST［7］和流行性乙型腦炎引起CVST［8］的報(bào)道。還有些報(bào)道中的CVST患者初診時(shí)被誤診為顱內(nèi)感染［9-11］，而本例CVST患者病程初期有上呼吸道感染伴發(fā)熱、肢體抽搐、昏迷，查體腦膜刺激征陽(yáng)性，腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白升高，MRI增強(qiáng)可見(jiàn)軟腦膜強(qiáng)化。因腦膜癌也會(huì)并發(fā)CVST，且軟腦膜強(qiáng)化，但是患者腦脊液細(xì)胞學(xué)未見(jiàn)異形細(xì)胞，腫瘤標(biāo)志物未見(jiàn)異常，胸部CT及肝、膽、胰、脾、腎、經(jīng)腹子宮和雙附件、心臟、甲狀腺、淋巴結(jié)彩超均無(wú)異常，排除了腦膜癌的可能。病程初期給予患者抗病毒治療有效，所以可診斷為病毒性腦膜腦炎。排除長(zhǎng)期口服避孕藥物、高同型半胱氨酸、血液系統(tǒng)疾病等導(dǎo)致CVST的常見(jiàn)的非感染性危險(xiǎn)因素［12］，該患者的CVST考慮是由病毒性腦膜腦炎引起的。

CVST常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為頭痛、癲癇發(fā)作、肢體癱瘓、視乳頭水腫和精神癥狀。由于其臨床表現(xiàn)多樣，不具有特異性，所以診斷時(shí)間會(huì)有所延遲。本例患者診斷為病毒性腦膜腦炎，給予抗病毒治療后癥狀改善。出院后患者頭痛逐漸加重并伴有視物模糊，腰穿壓力較高，高度懷疑CVST。所以，對(duì)于頭痛伴有顱內(nèi)高壓癥狀的患者應(yīng)考慮CVST的可能，對(duì)于診斷為顱內(nèi)感染的患者當(dāng)其病情發(fā)生變化時(shí)，也應(yīng)及早考慮CVST的可能。

有多項(xiàng)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，抗凝治療能有效改善CVST患者預(yù)后，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)［13-14］。而對(duì)于抗凝治療期間出現(xiàn)神經(jīng)功能持續(xù)惡化、嚴(yán)重腦出血或入院時(shí)有意識(shí)障礙的患者可行機(jī)械取栓治療［15］，一項(xiàng)多中心研究結(jié)果顯示，血管內(nèi)治療和抗凝治療在患者發(fā)病12個(gè)月以?xún)?nèi)對(duì)其預(yù)后的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［16］，最終結(jié)果還不確定。球囊擴(kuò)張成形術(shù)、靜脈竇內(nèi)支架植入術(shù)也可在一定程度上解除靜脈竇狹窄，具有較好的治療效果，但是目前缺乏對(duì)此治療方法有效性和安全性的進(jìn)一步評(píng)估，對(duì)于機(jī)械取栓效果欠佳、血栓機(jī)化的患者可考慮采用此治療方法［17］。對(duì)于確診為CVST的患者，無(wú)抗凝禁忌證時(shí)應(yīng)及早給予抗凝治療，而且存在出血癥狀并不是抗凝的禁忌證［17-18］，因?yàn)榭鼓委熆勺柚寡ɡ^續(xù)進(jìn)展。病因?yàn)橹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)感染的CVST患者多數(shù)預(yù)后不良［10］。本例患者確診為CVST后立即給予了肝素、華法林抗凝治療。顱內(nèi)壓升高的患者，應(yīng)給予脫水降顱內(nèi)壓治療。大多數(shù)CVST患者預(yù)后良好，但是仍有少部分患者病情進(jìn)展，出現(xiàn)缺血性或出血性腦血管病。因?yàn)槟X血流回流受阻，血液瘀滯導(dǎo)致靜脈壓升高，可出現(xiàn)靜脈性梗死或出血，而一旦出現(xiàn)顱內(nèi)出血?jiǎng)t病情進(jìn)展快、病情重、死亡率高。本例患者出現(xiàn)了腦出血，但是出血部位位于右側(cè)顳、枕葉分水嶺區(qū)及腦室，與左側(cè)橫竇血栓位置不同，影像學(xué)表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)出血破入腦室不符合靜脈性出血的表現(xiàn)，考慮為抗凝治療相關(guān)腦出血。遺憾的是患者雖然積極行去骨瓣減壓術(shù)，最終因形成腦疝而死亡，沒(méi)有進(jìn)行尸檢。本例患者及時(shí)進(jìn)行抗凝治療，但是出現(xiàn)了抗凝治療相關(guān)腦出血，這提醒CVST患者在進(jìn)行規(guī)范抗凝治療時(shí)，除了可能出現(xiàn)CVST引起的腦出血外也可能出現(xiàn)抗凝治療相關(guān)出血。對(duì)該患者病程進(jìn)行回顧思考，具有高風(fēng)險(xiǎn)因素的CVST患者，在神經(jīng)功能惡化前行介入治療，可能會(huì)有不一樣的結(jié)局，但目前還缺乏有力的證據(jù)，還需進(jìn)一步的研究。

綜上所述，在臨床工作中對(duì)于表現(xiàn)為頭痛并伴有顱神經(jīng)損傷的患者，應(yīng)考慮CVST的可能，需要進(jìn)行詳細(xì)查體，并完善相關(guān)檢查，如腰穿、顱腦CT、顱腦MRI平掃+增強(qiáng)及磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）等，及早明確診斷并尋找病因，針對(duì)顱內(nèi)感染引起的CVST患者，應(yīng)高度重視，及時(shí)進(jìn)行治療。本例患者病情不斷進(jìn)展變化，雖然積極治療，但預(yù)后仍差，所以對(duì)于具有高風(fēng)險(xiǎn)因素的CVST患者的有效治療方法還需進(jìn)一步研究。

作者貢獻(xiàn)：周珂珂進(jìn)行文章的構(gòu)思、設(shè)計(jì)及論文撰寫(xiě)，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；蔣玙姝、李瑋進(jìn)行文章的可行性分析；賈亞珍、金珂、秦靈芝、馬偉鋒、張濤、張夢(mèng)歌進(jìn)行資料收集整理、篩選、文獻(xiàn)檢索；李瑋進(jìn)行文章的質(zhì)量控制及審校。

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