早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的危險(xiǎn)因素和預(yù)防策略的研究

李順輝 嚴(yán)順添 顏惠宇

（惠陽(yáng)三和醫(yī)院新生兒科，廣東惠州516211）

近年來(lái)，隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)與急診醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，早產(chǎn)兒的存活率顯著提升，尤其是極低出生體重兒，但由于早產(chǎn)兒的胃腸道功能還未發(fā)育成熟，容易出現(xiàn)胃內(nèi)食物潴留、腹脹、甚至嘔吐等喂養(yǎng)不耐受（Feeding intolerance，F(xiàn)I）的臨床特征[1]。FI 不僅嚴(yán)重影響早產(chǎn)患兒原本基礎(chǔ)疾病的治療，延長(zhǎng)住院時(shí)間，甚至還能對(duì)其遠(yuǎn)期的生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生不良影響，使其成為早產(chǎn)兒臨床管理中最具挑戰(zhàn)性的內(nèi)容之一[2]。根據(jù)WHO 發(fā)布的《早產(chǎn)兒全球報(bào)告》，全球每年出生的早產(chǎn)兒數(shù)約有1500 萬(wàn)，占新生兒活產(chǎn)總數(shù)的11.1%，而且呈逐年上升趨勢(shì)，而我國(guó)是早產(chǎn)兒大國(guó)，F(xiàn)I 患兒數(shù)量居高不下[3]。因此，探討早產(chǎn)兒FI 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，為臨床早期識(shí)別FI 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并及時(shí)采取干預(yù)措施有重要意義。

1 資料與方法

1.1 資料研究對(duì)象：將我院2018 年12 月至2019 年11 月新生兒病區(qū)收治的早產(chǎn)兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡小于37 周（非足月產(chǎn)兒）；②出生24h 內(nèi)入住我院新生兒科者；③住院天數(shù)大于14天。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胃腸道畸形或患?jí)乃佬阅c炎患兒；②二次入院、放棄治療或死亡；③苯丙酮尿癥、先天性甲狀腺功能低下等遺傳代謝性疾病患兒。

1.2 資料研究方法

1.2.1 資料收集：通過(guò)查閱文獻(xiàn)，結(jié)合德爾菲法，自行設(shè)計(jì)《早產(chǎn)兒FI 相關(guān)暴露資料記錄表》，登記內(nèi)容主要包括患兒性別、出生體重、出生方式、胎齡、1minApgar 評(píng)分等一般資料，妊高癥/妊娠期糖尿病等妊娠并發(fā)癥、宮內(nèi)窘迫、糖皮質(zhì)激素（GCs）等產(chǎn)前暴露資料，是否排便延遲、有無(wú)氨茶堿/肺表面活性物質(zhì)（PS）/呼吸機(jī)等使用等住院治療暴露資料。

1.2.2 早產(chǎn)兒喂養(yǎng)方法及FI 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]：納入研究患兒喂養(yǎng)方式均參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組發(fā)布的針對(duì)我國(guó)早產(chǎn)兒管理的臨床指南進(jìn)行。主管醫(yī)師對(duì)入住的早產(chǎn)患兒的吸吮、吞咽功能發(fā)育情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果選擇經(jīng)口喂養(yǎng)或鼻胃管喂養(yǎng)。FI 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：①喂養(yǎng)后反流或頻繁嘔吐（≥3 次）；②胃潴留量大于前次喂養(yǎng)量的1/3；③奶量不增或減少＞3d。

1.2.3 質(zhì)量控制：由高年資醫(yī)師與統(tǒng)計(jì)人員組成小組對(duì)課題的設(shè)計(jì)及實(shí)施進(jìn)行指導(dǎo)，納入研究對(duì)象按入院先后順序進(jìn)行編號(hào)，責(zé)任護(hù)士對(duì)喂養(yǎng)后的臨床表現(xiàn)嚴(yán)密觀察，研究者統(tǒng)一填寫《早產(chǎn)兒FI 相關(guān)暴露資料記錄表》，由質(zhì)控人員進(jìn)行審核，保證采集信息的可靠性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：運(yùn)用SPSS22.0 對(duì)收集的暴露數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，F(xiàn)I 的單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，利用非條件Logistics 回歸分析篩選早產(chǎn)兒FI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 早產(chǎn)兒FI 發(fā)生情況：本研究最終納入早產(chǎn)兒186 例，共85 例發(fā)生FI，發(fā)生率為45.7%；其中，男患兒102 例，F(xiàn)I 發(fā)生率為35.3%，女患兒84 例，F(xiàn)I發(fā)生率為58.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.21，P＜0.05）；本研究低出生體重患兒（＜2.5kg）82 例，F(xiàn)I 發(fā)生率為54.9%，極低出生體重患兒（≤1.5kg）38 例，F(xiàn)I 發(fā)生率為76.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.43，P＜0.05）。

2.2 早產(chǎn)兒FI 單因素分析：胎齡、妊娠期間的宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)前GCs 使用、圍生期感染、1min Apgar 評(píng)分及機(jī)械通氣治療是早產(chǎn)兒FI 發(fā)生的影響因素（P＜0.05），而出生方式、妊娠期并發(fā)癥、排便延遲及PS的使用等因素的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的單因素分析

2.3 早產(chǎn)兒FI 多因素分析：女童、低出生體重、圍生期感染是早產(chǎn)兒FI 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而產(chǎn)期GCs使用是早產(chǎn)兒FI 發(fā)生的保護(hù)性因素，詳見表2。

3 討論

全世界范圍內(nèi)，隨著新醫(yī)療技術(shù)的不斷創(chuàng)新與臨床實(shí)踐推廣，早產(chǎn)兒的存活率得到了顯著提升，但早產(chǎn)兒作為一個(gè)特殊群體，其死亡率依然遠(yuǎn)高于足月新生兒，特別是較小孕周的超早產(chǎn)兒，這與早產(chǎn)兒胃腸道發(fā)育不成熟密切相關(guān)[6]。研究發(fā)現(xiàn)，在孕30 周左右胎兒的小腸功能性蠕動(dòng)才會(huì)開始出現(xiàn)，到孕33～34 周小腸規(guī)律的移動(dòng)性復(fù)合運(yùn)動(dòng)才會(huì)出現(xiàn)，直至足月胎兒的胃泌素、胃動(dòng)素等胃-腸肽激素才達(dá)到正常分泌水平[7]。因此，早產(chǎn)兒容易出現(xiàn)腹脹、胃潴留、嘔吐等臨床表現(xiàn)，而FI 不僅嚴(yán)重影響早產(chǎn)患兒原本基礎(chǔ)疾病的治療，延長(zhǎng)住院時(shí)間，甚至還能對(duì)其遠(yuǎn)期的生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生不良影響，使其成為早產(chǎn)兒臨床管理中最具挑戰(zhàn)性的內(nèi)容之一。

表2 早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的Logistics 回歸分析

本研究共85 例早產(chǎn)兒發(fā)生FI，發(fā)生率為45.7%；其中，女患兒FI 發(fā)生率顯著高于男患兒，極低出生體重患兒顯著高于低出生體重患兒。本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)胎齡、妊娠期間的宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)前GCs 使用、圍生期感染、1min Apgar 評(píng)分及機(jī)械通氣治療是早產(chǎn)兒FI 發(fā)生的相關(guān)因素；多因素分析發(fā)現(xiàn)女童、低出生體重、圍生期感染是早產(chǎn)兒FI 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而產(chǎn)期GCs 使用是早產(chǎn)兒FI發(fā)生的保護(hù)性因素，提示在為早產(chǎn)兒建立胃腸營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)區(qū)別對(duì)待。加強(qiáng)圍產(chǎn)保健監(jiān)測(cè)頻次和營(yíng)養(yǎng)支持，預(yù)防和減少低出生體重和圍生期感染的發(fā)生率，能有效預(yù)防早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。