絕經(jīng)狀態(tài)對(duì)女性冠心病患者植入藥物支架后長(zhǎng)期結(jié)局的影響

王翔飛， 扎西多杰， 王齊兵， 樊 冰， 錢菊英， 葛 雷， 馬建英， 張 峰， 姚 康， 葛均波

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200032

女性冠心病患病率在絕經(jīng)后數(shù)年明顯升高，與年齡相當(dāng)?shù)哪行园l(fā)病率接近[1]。因此，長(zhǎng)期以來存在雌激素可保護(hù)女性免患冠心病的假說[2-3]。既往研究[2，4]集中在圍絕經(jīng)期激素替代療法是否可以作為冠心病的一級(jí)或二級(jí)預(yù)防方法，但均未得到證實(shí)。Hodis等的研究[5]顯示，已絕經(jīng)女性補(bǔ)充雌二醇對(duì)冠狀動(dòng)脈(冠脈)粥樣硬化斑塊的形成無影響。

盡管關(guān)于女性冠心病的研究較多[6-7]，但是未絕經(jīng)女性冠心病發(fā)病率低，介入治療的比例更低。有研究[8]根據(jù)患者絕經(jīng)年齡是否超過46歲分為2組，發(fā)現(xiàn)年輕女性支架植入術(shù)后的靶血管再血管化率較年長(zhǎng)女性高。而未絕經(jīng)女性冠心病患者藥物支架植入后的臨床特點(diǎn)鮮見報(bào)道。因此，本研究探索未絕經(jīng)狀態(tài)是否為女性冠心病患者的保護(hù)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2008年1月至2014年12月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院數(shù)據(jù)庫中143例接受藥物支架植入治療的女性冠心病患者的病例資料。根據(jù)接受介入手術(shù)時(shí)的絕經(jīng)狀態(tài)將患者分為未絕經(jīng)女性組(n=50)和已絕經(jīng)女性組(n=93)。納入標(biāo)準(zhǔn)：女性；年齡小于55歲；冠心??；植入藥物支架。排除標(biāo)準(zhǔn)：有接受子宮切除術(shù)史或腎功能受損[估算腎小球?yàn)V過率<60 mL·min-1·(1.73 m2)-1][9]。

收集臨床基線數(shù)據(jù)資料，包括年齡、入院診斷、絕經(jīng)狀態(tài)、既往介入手術(shù)史和冠心病的危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病家族病史和現(xiàn)有吸煙習(xí)慣)。冠心病家族史定義為一級(jí)親屬(父母、兄弟姐妹或孩子)有早發(fā)冠心病史。

1.2 介入治療過程 根據(jù)2014版ESC/EACTS指南[10]進(jìn)行介入治療，術(shù)中以肝素70～100 U/kg進(jìn)行常規(guī)抗凝，糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑的應(yīng)用由術(shù)者決定。對(duì)所有患者術(shù)前均給予雙重抗血小板藥物，術(shù)后雙重抗血小板治療維持至少12個(gè)月。主要心臟不良事件(major cardiac adverse events, MACEs)定義為死亡、急性心肌梗死或靶血管再血管化失敗。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料 結(jié)果(表1)顯示：與已絕經(jīng)女性組相比，未絕經(jīng)女性組更年輕、冠心病家族史比例更高(P<0.01)。兩組其他基線臨床特征差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組發(fā)病類型、病變部位、病變嚴(yán)重程度、支架長(zhǎng)度或支架直徑等手術(shù)參數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。支架植入部位主要為左主干和左前降支。

表1 兩組冠心病患者的基線特征比較

2.2 隨訪情況 結(jié)果(表2)顯示：中位隨訪時(shí)間為823 d。所有患者中，死亡3例，急性心肌梗死1例，靶血管失敗20例。兩組MACEs發(fā)生率及類型、無事件生存率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 隨訪時(shí)間及MACEs

2.3 MACEs的影響因素 結(jié)果(表3)顯示：根據(jù)是否發(fā)生MACEs進(jìn)行分組，MACEs組估算腎小球?yàn)V過率更低、多支血管病變比例更高。兩組絕經(jīng)比例、BMI、空腹血糖、冠心病家族史、起病類型等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸分析 Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸分析結(jié)果(表4)顯示：多支血管病變和估算腎小球?yàn)V過率降低與女性冠心病患者支架植入后MACEs發(fā)生相關(guān)(P<0.05)，而絕經(jīng)狀態(tài)與之無關(guān)。

表3 MACEs的影響因素

表4 Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸分析

3 討 論

目前對(duì)于過早絕經(jīng)和冠心病的關(guān)系存在爭(zhēng)議[11]。2019年，Honigberg等[12]對(duì)40歲前絕經(jīng)女性的觀察結(jié)果顯示，過早絕經(jīng)的確會(huì)稍增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。不過，激素療法的陰性結(jié)果及相關(guān)研究[13]均提示，40歲以上女性絕經(jīng)可能是冠心病危險(xiǎn)因素作用后的結(jié)果而非冠心病的原因。另外，有研究[14]顯示，絕經(jīng)年齡與冠脈疾病的嚴(yán)重程度無關(guān)。而且，冠心病的發(fā)生已表明，雌激素對(duì)心血管的保護(hù)作用不足以抵消冠心病危險(xiǎn)因素的損害作用。

接受冠脈介入治療的女性患者中，對(duì)雌激素與冠心病關(guān)系的研究較少且結(jié)論不一。O’Brien等[15]給予已絕經(jīng)婦女冠心病患者激素療法后發(fā)現(xiàn)，激素治療可降低靶血管的再狹窄率。Khan等[16]發(fā)現(xiàn)，冠脈支架植入術(shù)前接受激素替代療法可降低患者靶病變?cè)傺芑?。另有研究[17]發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比，接受激素治療的冠心病患者的不良心血管事件發(fā)生率并未降低。這些患者均為已絕經(jīng)的冠心病患者。目前鮮見關(guān)于未絕經(jīng)女性植入藥物支架后MACEs發(fā)生的隨訪研究。

本研究中，與一般冠心病人群相比，未絕經(jīng)冠心病婦女的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素較少或程度較低，但冠心病家族史發(fā)生率高，這提示冠心病的發(fā)生可能與基因易感性有關(guān)。Wellons等[18]的長(zhǎng)期隨訪研究表明，過早絕經(jīng)預(yù)示冠心病和卒中的發(fā)生，但是校正月經(jīng)狀態(tài)、常見冠心病危險(xiǎn)因素和心血管病家族史后，過早絕經(jīng)的預(yù)測(cè)價(jià)值消失，推測(cè)心血管病家族史可能較早期絕經(jīng)更能預(yù)測(cè)冠心病的發(fā)生。冠心病易患基因在年輕女性冠心病患者中可能發(fā)揮更重要的作用，需要加強(qiáng)對(duì)冠心病患者一級(jí)家屬的篩查和早期危險(xiǎn)因素的干預(yù)。

有約1%未絕經(jīng)女性患冠心?。患s1/3女性患者以急性心肌梗死起病，與同年齡男性相比較低，而多數(shù)年輕女性患者以急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)起病[19]。但是，該研究中有2種人群被排除，包括未行冠脈造影的穩(wěn)定型心絞痛患者和無需植入支架的ACS患者，因此詳細(xì)的起病方式尚不確定。此外，許多女性患者的心絞痛癥狀并不典型，需要通過更多的客觀證據(jù)如心電圖和肌鈣蛋白檢查來提高檢出率。

本研究為回顧性研究，存在一些不足之處：部分患者未行肌鈣蛋白、利尿鈉肽或高敏C-反應(yīng)蛋白等檢測(cè)；藥物支架型號(hào)多，鑒于例數(shù)較少，未細(xì)分；推薦雙重抗血小板藥物的使用至少12個(gè)月，但是具體使用情況不詳細(xì)。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，未絕經(jīng)女性冠心病患者植入支架后的MACEs發(fā)生率與已絕經(jīng)女性冠心病患者相似，提示女性冠心病患者植入藥物支架術(shù)后，未絕經(jīng)狀態(tài)不是避免其發(fā)生MACEs的保護(hù)因素。