分析質(zhì)量管理部門發(fā)展現(xiàn)狀促醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)

通過對山東省二級及以上醫(yī)院質(zhì)量管理部門人員調(diào)查分析，以期了解山東省質(zhì)控管理工作現(xiàn)狀及存在的問題，并提出相應(yīng)的建議，從而提升山東省醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)水平。

表1 基本情況

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，強化醫(yī)療質(zhì)量是應(yīng)對“患者安全”問題挑戰(zhàn)的關(guān)鍵。《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則》（2011年版）（以下簡稱《細則》）中4.1.1.1A條款明確提出依據(jù)醫(yī)院規(guī)模，設(shè)置獨立的質(zhì)量與安全管理部門，配置充足人力。

目前，我國二級以上醫(yī)院都普遍設(shè)立了質(zhì)控科（處、部、辦）或質(zhì)控中心。然而由于各級衛(wèi)生行政部門沒有直接對口主管部門，使得各醫(yī)院質(zhì)量管理部門在職責(zé)分工上存在一定差異，職責(zé)并不是十分明確，非常不利于質(zhì)量管理部門的發(fā)展和醫(yī)院質(zhì)量與安全的持續(xù)改進。

本文對山東省二級及以上醫(yī)院質(zhì)量管理部門負責(zé)人進行了調(diào)研，以期了解山東省質(zhì)控管理工作現(xiàn)狀及存在的問題，并提出相應(yīng)的建議，更好地促進山東省醫(yī)院質(zhì)量管理部門的發(fā)展，從而提升山東省醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)水平。

具體調(diào)研對象及方法

本文作者選取以山東省二級以上醫(yī)院為對象，采用分層（每個地市分別抽取三級醫(yī)院、二級醫(yī)院）整群隨機抽樣法，對所抽取醫(yī)院發(fā)放調(diào)查表。共回收問卷123份，有效問卷122份，有效率99.18%。其中三級醫(yī)院83份，二級醫(yī)院39份。在所有問卷調(diào)查對象中，男性占42.62%，女性占57.37%，職務(wù)包括分管質(zhì)量部門的副院長、部門正職、副職和普通干事，副高以上職稱占65.57%。調(diào)查內(nèi)容包括質(zhì)量管理部門工作人員結(jié)構(gòu)、部門設(shè)置、職責(zé)分工、存在的問題及意見建議。

并利用問卷星軟件，對以上醫(yī)療機構(gòu)進行線上問卷調(diào)查，同時對17家醫(yī)院質(zhì)量管理部門負責(zé)人進行面對面訪談。采用Excel 2016軟件進行數(shù)據(jù)導(dǎo)入整理，應(yīng)用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析，主要有一般描述性分析、行2檢驗。基本情況見表1。

表2 人員結(jié)構(gòu)

表3 部門設(shè)置

質(zhì)量管理部門人員調(diào)研結(jié)果

在質(zhì)量管理部門人員結(jié)構(gòu)情況調(diào)研方面，質(zhì)控管理部門工作人員數(shù)3～4人占46.72%，7人及以上僅占5.74%；在人員專業(yè)組成方面，臨床醫(yī)學(xué)和護理分別占了75.41%和78.69%；部門中副高以上職稱20%以下的醫(yī)院占40.98%，比例在41%以上的占35.24%。工作年限在21年及以上的占61.47%；從事質(zhì)控工作時間1～5年占3.27%，6～10年占4.91%；從事質(zhì)控工作前，37.70%的人員從事臨床醫(yī)療工作，18.03%在醫(yī)務(wù)科（處）工作，從事臨床護理或在護理部工作的分別占到了14.75%、9.84%。見表2。

在質(zhì)量管理部門設(shè)置情況調(diào)研方面，質(zhì)控管理部門有95.90%是作為獨立部門，但仍有4.10%的醫(yī)院沒有獨立的質(zhì)量管理部門；77.04%的醫(yī)院質(zhì)控管理部門沒有上級主管部門，但仍有22.95%的醫(yī)院是作為其他職能部門的下屬科室，其中18.5%的上級主管部門為醫(yī)務(wù)科（處）；20.49%的醫(yī)院質(zhì)控管理部門與其他部門合署辦公。

在質(zhì)量管理部門職責(zé)分工情況調(diào)研方面，調(diào)查對象中48.36%的人員認為質(zhì)控管理部門職責(zé)基本明確，18.03%的認為很明確，但仍有26.22%和3.27%的人員認為職責(zé)不太明確和十分不明確。對于質(zhì)控管理部門的職責(zé)：質(zhì)控會議、不良事件管理、發(fā)布質(zhì)控簡報、持續(xù)質(zhì)量改進項目、醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、質(zhì)控員管理和培訓(xùn)、聯(lián)合檢查這7個職責(zé)有超過67%的醫(yī)院具備。

此外，三級醫(yī)院與二級醫(yī)院在部門人數(shù)、專業(yè)組成、是否與其他部門合署辦公這三個方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。三級醫(yī)院質(zhì)量管理部門人員要明顯多于二級醫(yī)院；三級醫(yī)院公衛(wèi)專業(yè)的人員也明顯多于二級醫(yī)院；而且三級醫(yī)院質(zhì)量管理部門在獨立辦公方面要明顯好于二級醫(yī)院。但是在副高以上職稱人員占比、職責(zé)分工是否明確、工作職責(zé)和質(zhì)控工作存在的問題上，三級醫(yī)院和二級醫(yī)院的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（見表4）。

表4 三級醫(yī)院與二級醫(yī)院對比

對于目前質(zhì)量管理工作中存在的問題由高到低依次為：難以對其他職能部門進行有效監(jiān)管（81.97%），質(zhì)控部門管理人員較少（72.13%），與各部門協(xié)調(diào)工作困難（59.02%），科室不重視、工作推進緩慢（57.38%），工作無抓手（42.62%），院領(lǐng)導(dǎo)不重視、沒參與績效考核等其他原因（12.30%）。

對醫(yī)院質(zhì)量管理部門的建議

通過對醫(yī)院質(zhì)量管理部門調(diào)研結(jié)果分析，作者建議從加強頂層設(shè)計、明確職能定位、加強質(zhì)量管理人員隊伍建設(shè)這三個方面促進醫(yī)院質(zhì)量管理部門發(fā)展。

一是醫(yī)院對質(zhì)控工作認識不足，應(yīng)提高認識加強頂層設(shè)計。通過上述結(jié)果可以看出多數(shù)醫(yī)院都成立了質(zhì)量管理部門，但仍有4.10%的醫(yī)院沒有獨立的部門。同時在行政級別上，22.95%的醫(yī)院該部門是其他行政部門的下屬科室。

按照《細則》中4.1.1.2B條款，要求有專門的質(zhì)量管理部門，配置充足的人力，對全院質(zhì)量與安全管理工作履行審核、評價、監(jiān)督職能。從《細則》中可以看出質(zhì)量管理部門應(yīng)該是一個獨立的部門，從職責(zé)上可以看出，在行政級別上應(yīng)該高于其他職能部門，這樣才能起到醫(yī)院全面的質(zhì)量與安全管理，形成“大質(zhì)控”的管理體系。但是在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，18.5%的醫(yī)院質(zhì)量管理部門是作為醫(yī)務(wù)科（處）或護理部等職能科室的下屬科室，這樣使得該部門無法發(fā)揮其應(yīng)有的全院質(zhì)量與安全管理作用。從三級醫(yī)院和二級醫(yī)院的對比中，也可以發(fā)現(xiàn)獨立的質(zhì)控管理部門對于醫(yī)院發(fā)展的重要性。

由于涉及到多個職能部門規(guī)劃、指導(dǎo)、監(jiān)督、考評、獎懲等，“大質(zhì)控”質(zhì)量管理體系的建設(shè)以及質(zhì)量管理部門設(shè)置，單純靠質(zhì)量管理部門負責(zé)人或組織人事部門來完成往往是不夠的。需要從醫(yī)院頂層設(shè)計上入手，包括提高質(zhì)量管理部門行政管理級別，院長作為醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，應(yīng)該直接負責(zé)質(zhì)控部門，將此作為“一把手”工程。這樣可以提高科室的重視程度，加大工作的推進力度。同時，以此為切入點，以點帶面，掌控全院醫(yī)療質(zhì)量與安全運行情況，及時調(diào)整工作部署和工作重點，確?；颊甙踩?/p>

二是部門職責(zé)不夠清晰，應(yīng)明確職能定位。調(diào)查結(jié)果顯示，質(zhì)量管理部門在不同的醫(yī)院有不同的名稱，質(zhì)量控制辦公室、質(zhì)控處（科）、質(zhì)控辦、質(zhì)管辦、質(zhì)改部、質(zhì)量評價部、質(zhì)量考核部等，相比于醫(yī)務(wù)處（科）、護理部、財務(wù)處等其他職能部門，質(zhì)量管理部門在科室名稱設(shè)置上十分不統(tǒng)一。

最關(guān)鍵的是質(zhì)量管理部門工作職責(zé)不夠清晰，只有18.03%的調(diào)查對象認為職責(zé)很明確，多數(shù)醫(yī)院質(zhì)控管理部門存在或多或少職責(zé)模糊的地方。

質(zhì)控管理部門由于缺乏對應(yīng)的上級主管部門直接督導(dǎo)，因此在職責(zé)設(shè)定、分工方面存在不明確、模糊的情況，有時在開展某項工作中，無法找到定位，與其他部門工作重疊，導(dǎo)致工作無法很好地開展，推諉扯皮的情況也時有發(fā)生，影響部門工作效率。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)雖然加大了質(zhì)管投入，但質(zhì)量問題仍屢屢出現(xiàn)，而臨床科室則覺得質(zhì)管工作是雞蛋里挑骨頭，沒事找事。

對于醫(yī)院質(zhì)量管理部門的定位，不能僅限于醫(yī)療質(zhì)量管理，還應(yīng)擴展到全院質(zhì)量管理，而且同時應(yīng)建立起與其他職能部門的協(xié)作、溝通機制，理順流程。此外，在實施質(zhì)控監(jiān)管過程中，必須依據(jù)全面質(zhì)量管理理念（即“大質(zhì)控”理念），覆蓋質(zhì)量管理全過程和每個領(lǐng)域，杜絕出現(xiàn)管理死角與盲點，真正體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進。

因此，質(zhì)控部門應(yīng)獨立編制設(shè)置，準(zhǔn)確職能定位，使其有職、有責(zé)、有權(quán)、有威。同時，管理者要從提高醫(yī)院整體質(zhì)量效益出發(fā)，為質(zhì)控部門提供相適應(yīng)的工作地位、條件和環(huán)境，使質(zhì)控部門的職能最大化得到發(fā)揮。同時，建議在部門職責(zé)擬定時，至少要包含質(zhì)控會議、不良事件管理、發(fā)布質(zhì)控簡報、持續(xù)質(zhì)量改進項目、醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、質(zhì)控員管理和培訓(xùn)、聯(lián)合檢查這7個職責(zé)。

三是人員結(jié)構(gòu)不合理，應(yīng)加強質(zhì)量管理人員隊伍建設(shè)。從專業(yè)背景上來看，質(zhì)量管理部門工作人員大都是來自于臨床醫(yī)療或護理，專業(yè)質(zhì)量管理的人員比例較低?！按筚|(zhì)控”理念下，醫(yī)院質(zhì)量管理涉及醫(yī)療、護理、院感、公共衛(wèi)生、后勤等多個專業(yè)，要掌握全院的整體運行情況，不但要具有一定醫(yī)學(xué)背景，還要清楚哪個環(huán)節(jié)、哪個流程可能存在哪些問題。對于可能對患者安全造成不良后果的因素及時進行處理和糾正，以及通過績效管理落實質(zhì)量持續(xù)改進等事項，為醫(yī)院發(fā)展提供決策支持。這就需要質(zhì)量管理部門人員既具備醫(yī)療安全相關(guān)知識，同時還須具備統(tǒng)計和管理相關(guān)知識，熟悉醫(yī)院各種規(guī)章制度和流程。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，三級醫(yī)院要比二級醫(yī)院明顯重視配備公共衛(wèi)生專業(yè)（包含衛(wèi)生管理）的人員來充實質(zhì)量管理部門隊伍，這也充分說明了公共衛(wèi)生專業(yè)人員對于質(zhì)量管理工作的重要性。

因此，第一方面，建議質(zhì)量管理部門人員配備應(yīng)該是涉及醫(yī)療、護理、公衛(wèi)、財務(wù)等多個專業(yè)的復(fù)合型團隊。如不然質(zhì)控部門將面臨“須管的事多,能管的事少”的境地,建設(shè)人力不足,但需要做的工作大而全,導(dǎo)致工作不能做細、做實。

第二個方面，醫(yī)院管理不斷精細化，新的標(biāo)準(zhǔn)也要不斷地修訂，需要該部門人員能夠及時更新管理理念和方法，熟練地使用質(zhì)量管理工具。為了避免疏于學(xué)習(xí)管理知識，而導(dǎo)致出臺的制度水土不服的現(xiàn)象，建議加強管理人員的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。從提升山東省醫(yī)院質(zhì)量管理人員管理水平來講，建議可以通過建立省級的專業(yè)委員會，統(tǒng)一行業(yè)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，通過培訓(xùn)班的舉辦，加強學(xué)習(xí)和交流，提升山東省質(zhì)控管理人員綜合素質(zhì)和管理水平。

在實施質(zhì)控監(jiān)管過程中，必須依據(jù)全面質(zhì)量管理理念（即“大質(zhì)控”理念），覆蓋質(zhì)量管理全過程和每個領(lǐng)域，杜絕出現(xiàn)管理死角與盲點，真正體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進。