胎兒疾病一體化多學(xué)科管理服務(wù)體系建立和臨床應(yīng)用

劉敏 李湘蓮 薛彥生 宋藹霓

作者單位：1.516008 廣東 惠州，惠州市第二婦幼保健院婦產(chǎn)科；2.惠州市第二婦幼保健院小兒外科

胎兒疾病是影響胎兒生存質(zhì)量及圍產(chǎn)兒死亡或終生殘疾的重要原因之一，其與母體感染、遺傳因素以及環(huán)境因素等原因密切相關(guān)，臨床表現(xiàn)多為胚胎異常發(fā)育(先天性心臟病、畸形等)和產(chǎn)后感染(肝炎、肺炎等)，嚴(yán)重威脅胎兒的生命，對家庭及社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)[1-2]。研究表明，有效的產(chǎn)前、產(chǎn)后治療手段可改善非致死性疾病缺陷兒的生存質(zhì)量，且能夠降低圍產(chǎn)兒死亡的發(fā)生[3-4]。但部分胎兒疾病的篩查、治療及預(yù)后等較為復(fù)雜，涉及多個(gè)領(lǐng)域，需要綜合多個(gè)學(xué)科的知識，且胎兒的取舍還涉及社會倫理問題，因此有必要予以胎兒疾病一體化多學(xué)科管理服務(wù)，既促進(jìn)了多學(xué)科融合以提高胎兒疾病醫(yī)療診治水平，又推動了胎兒醫(yī)學(xué)的發(fā)展以降低缺陷兒的出生、提高了人口素質(zhì)[5-6]。本研究旨在探究一體化多學(xué)科協(xié)作管理服務(wù)在胎兒疾病診治中的應(yīng)用效果，為降低本地區(qū)的圍產(chǎn)兒死亡率提供科學(xué)依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取于惠州市第二婦幼保健院胎兒超聲篩查異常的孕婦193例，將2019年2—10月開展且接受一體化多學(xué)科管理模式孕婦95例設(shè)為觀察組，將2018年1月—2019年1月未開展該體系而接受傳統(tǒng)松散式管理模式孕婦98例設(shè)為對照組。觀察組孕婦年齡22～45歲，孕周20～40周；對照組孕婦年齡23～43歲，孕周20～41周。兩組孕婦的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；經(jīng)超聲、遺傳學(xué)檢查異?；蜓鍖W(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)者；均為單胎妊娠；孕婦及家屬對本研究知情并同意；視聽及語言功能正常者；有既往不良分娩史或遺傳病家族史；有慢性疾病合并妊娠等其他可致胎兒出生缺陷高危因素者。排除標(biāo)準(zhǔn)：染色體異常疾病胎兒或無腦兒、單腔心等嚴(yán)重致死性畸形胎兒；孕婦為妊娠期糖尿病患者；為母親疾病、服藥因素、死胎等原因的引產(chǎn)；無隨訪記錄及主要研究資料不全者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查開展。

1.3 研究方法

1.3.1 分組方法 對照組予以傳統(tǒng)松散管理模式，產(chǎn)前管理主要由產(chǎn)科醫(yī)師完成。觀察組予以一體化多學(xué)科管理服務(wù)體系模式。

1.3.2 一體化多學(xué)科管理服務(wù)體系建立 主要由產(chǎn)科、超聲科、兒科、兒外科、生化檢驗(yàn)、磁共振影像學(xué)等科室醫(yī)師共同組成圍產(chǎn)期醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)。

1.3.2.1 產(chǎn)前多學(xué)科會診 明確診斷胎兒疾病，包括產(chǎn)前三級超聲檢查及磁共振(MRI)檢查，并進(jìn)行相關(guān)的咨詢、篩查，必要時(shí)結(jié)合基因檢測、胎兒磁共振等醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)診斷；由＞2名專職人員收集信息且錄入，同時(shí)匯總所有檢查結(jié)果及病史，并建立檔案以完善病史過程；定期舉行多學(xué)科專家合作會議，及時(shí)反饋隨訪信息，修正處理方案，并完整記錄書面意見，向患者及家屬詳細(xì)說明會診結(jié)果及診治計(jì)劃。

表1 對照組和觀察組研究對象一般資料比較

1.3.2.2 產(chǎn)前處理意見 夫妻雙方均參加多學(xué)科會診，根據(jù)胎兒疾病程度，在專家組給出是否可治、近遠(yuǎn)期預(yù)后及可能后遺癥后，由夫妻雙方共同決定是否繼續(xù)妊娠。終止妊娠：必須有至少3名非同專業(yè)醫(yī)師確認(rèn)終止妊娠建議，并由夫妻雙方均同意簽字后，醫(yī)院再開具引產(chǎn)證明。繼續(xù)妊娠：告知家屬圍產(chǎn)兒存活幾率及經(jīng)治療后的預(yù)后效果，建議繼續(xù)妊娠，同時(shí)告知妊娠期與新生兒期的治療方案和醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算，登記在案。

1.3.2.3 圍產(chǎn)期治療 由多學(xué)科專業(yè)醫(yī)師共同制定妊娠期與新生兒期的治療方案，互相配合完成妊娠期干預(yù)、子宮外產(chǎn)時(shí)處理及新生兒外科手術(shù)等圍產(chǎn)期處理。

1.3.2.4 隨訪 經(jīng)治療后門診隨訪，并以回執(zhí)單及電話形式對出生半年以上的進(jìn)行遠(yuǎn)期追蹤隨訪。

1.4 觀測指標(biāo) 分析兩組的胎兒疾病系統(tǒng)分類、疾病確診孕周、治療成功率及出生后胎兒死亡率。1.5 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布且方差齊的數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦診斷的胎兒疾病分類 兩組孕婦診斷的胎兒疾病分類比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

2.2 兩組的非致死性胎兒疾病的主動引產(chǎn)率比較 觀察組的非致死性胎兒疾病總主動引產(chǎn)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；且觀察組呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及消化系統(tǒng)畸形的引產(chǎn)率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

2.3 兩組各系統(tǒng)畸形的確診孕周比較 觀察組的總平均疾病確診孕周早于對照組，且觀察組心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿病系統(tǒng)及顏面部的確診孕周均早于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

2.4 兩組的圍產(chǎn)兒治療結(jié)果比較 120例選擇繼續(xù)妊娠的孕婦中，失訪觀察組2例、對照組5例，最終共納入孕婦113例，包括觀察組69例和對照組44例保留胎兒并成功分娩。其中成功分娩且接受治療后，觀察組的治療成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組的出生后胎兒死亡率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。對照組共4例胎兒出生后死亡，分別為巨型臍膨出1例、胎兒水腫1例、重度胎兒先天性膈疝1例、多發(fā)性腸閉鎖(Ⅳ型)1例(宮內(nèi)未能明確診斷)；觀察組無出生后胎兒死亡。見表5。

表2 對照組和觀察組孕婦診斷的胎兒疾病分類[例(%)]

3 討論

胎兒疾病是指胎兒出生前在母體內(nèi)發(fā)生形態(tài)結(jié)構(gòu)異常、生理功能缺陷等各種類型的先天發(fā)育缺陷，臨床表現(xiàn)主要為唇裂、脊柱裂等形態(tài)結(jié)構(gòu)異常；聾啞等生理功能缺陷以及染色體異常等[7-8]。導(dǎo)致胎兒先天疾病的病因復(fù)雜，但環(huán)境與遺傳因素的共同影響為主要原因[9-10]。隨著我國二胎政策的開放，作為胎兒疾病高發(fā)人群的高齡孕婦比例增加，從而使胎兒患病風(fēng)險(xiǎn)也升高[11-12]。嚴(yán)重的胎兒先天疾病的診斷會給孕婦及家屬帶來巨大的精神與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，傳統(tǒng)松散式管理模式需孕婦或家屬在多個(gè)科室甚至多家醫(yī)院間奔波，反復(fù)咨詢，不僅獲得的信息容易片面，而且可能會得到不一致的結(jié)論[13-14]。而一體化多學(xué)科管理模式能綜合多專業(yè)醫(yī)師的意見，給孕婦提供科學(xué)、全面且先進(jìn)的醫(yī)學(xué)知識，以及客觀、規(guī)范、多樣化的指導(dǎo)意見與干預(yù)措施，具有更高的臨床價(jià)值[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的非致死性胎兒疾病的引產(chǎn)率低于對照組。分析原因可能是觀察組在一體化多學(xué)科管理模式下，對疾病認(rèn)識較全面客觀，且通過組織超聲影像科、產(chǎn)科、產(chǎn)前診斷中心、新生兒科等專業(yè)醫(yī)師共同參與會診進(jìn)行管理產(chǎn)前胎兒疾病，增強(qiáng)了孕婦對診斷結(jié)果及疾病治療的信心。產(chǎn)前多學(xué)科會診的意義重點(diǎn)在于圍產(chǎn)期時(shí)規(guī)范管理及出生后救治，以提高圍產(chǎn)兒的存活率、出生素質(zhì)及生存質(zhì)量。傳統(tǒng)松散管理模式下，主要由產(chǎn)科醫(yī)師完成胎兒疾病的產(chǎn)前咨詢，由于知識的有限，單一醫(yī)師對胎兒疾病的預(yù)后評估及圍產(chǎn)期處理可能較片面。而多學(xué)科一體化管理模式下，綜合多學(xué)科權(quán)威專家的產(chǎn)前會診模式，在完成產(chǎn)前咨詢的同時(shí)，可結(jié)合孕婦既往病史、生育史、家族病史等與多學(xué)科評議，制定最優(yōu)、詳細(xì)且更具針對性的治療與隨訪方案，恰當(dāng)給予處理各類胎兒或新生兒疾病的建議[17-18]。同時(shí)，通過“多對一”地與孕婦深入交流，提高了孕婦關(guān)于疾病治療管理、可能后遺癥等的認(rèn)知，可激發(fā)孕婦的學(xué)習(xí)積極性，并可緩解不安、焦慮的消極情緒，有助于孕婦及家屬做出冷靜、客觀的選擇。

同時(shí)，本研究顯示，可繼續(xù)妊娠的各個(gè)系統(tǒng)非致死性胎兒畸形對比中，觀察組呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)畸形引產(chǎn)率低于對照組。分析其原因，可能因?yàn)橥ㄟ^產(chǎn)前多學(xué)科會診，孕婦或家屬能更好理解如隔離肺、食道閉鎖、腸梗阻、腎盂擴(kuò)張等呼吸系統(tǒng)畸形、消化系統(tǒng)畸形、泌尿系統(tǒng)畸形的新生兒可接受規(guī)范化手術(shù)治療并取得良好預(yù)后，故多數(shù)孕婦選擇了繼續(xù)妊娠[19-20]。而傳統(tǒng)模式下的孕婦由于獲得的知識缺失或沒有完全理解疾病，故大多放棄了此類胎兒的繼續(xù)妊娠。

表3 對照組和觀察組的非致死性胎兒疾病的主動引產(chǎn)率比較(%)

表4 對照組和觀察組的疾病確診孕周比較(周)

表5 對照組和觀察組的圍產(chǎn)兒治療結(jié)果比較[例(%)]

此外，本研究中，觀察組平均疾病確診孕周早于對照組，且觀察組胎兒出生后的治療成功率優(yōu)于對照組，死亡率低于對照組。原因可能由于產(chǎn)前多學(xué)科會診不僅簡化了孕婦的診斷流程，縮短了其產(chǎn)前咨詢時(shí)間，而且通過多學(xué)科密切探討，有助于提高專業(yè)醫(yī)護(hù)人員團(tuán)隊(duì)的整體知識水平，使醫(yī)師可提供更全面、專業(yè)的早期診斷，同時(shí)可為新生兒制定更優(yōu)、更細(xì)致的治療方案，有助于胎兒疾病的早期確診和預(yù)后改善。

綜上所述，一體化多學(xué)科管理服務(wù)體系符合胎兒疾病診治的發(fā)展趨勢，有助于胎兒疾病早期診斷，可有效降低非致死性胎兒疾病的引產(chǎn)率和出生后死亡率，并提高其治療成功率。但該研究樣本量較少，仍需進(jìn)一步進(jìn)行大樣本研究驗(yàn)證。