人體成分分析儀指導(dǎo)的容量管理對(duì)維持性血液透析患者心血管并發(fā)癥的影響

姚天穎 靳蕊霞

作者單位：121000 遼寧 錦州，錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科

維持性血液透析(MHD)患者的慢性容量超負(fù)荷現(xiàn)象非常普遍，與高血壓，左心室肥大，心力衰竭以及不良的心血管預(yù)后直接相關(guān)，最終導(dǎo)致更高的發(fā)病率和死亡率[1]。另一方面，在透析過程中過度超濾清除體內(nèi)液體會(huì)導(dǎo)致脫水、透析內(nèi)低血壓和冠狀動(dòng)脈灌注不足，導(dǎo)致心律失常的發(fā)生，這也是頻繁發(fā)生的不良事件[2]。容量管理被認(rèn)為是M H D患者治療的重要組成部分[3]。傳統(tǒng)的方法是依靠腎內(nèi)科醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)以及患者的臨床癥狀，如有無胸悶、氣短、顏面及下肢水腫、肺部啰音及高血壓等情況來判斷容量負(fù)荷過重；通過低血壓、肌肉痙攣、乏力、心律失常等來判斷容量不足[4]。傳統(tǒng)的容量管理缺乏敏感性和特異性，對(duì)微小的容量變化不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，不能充分預(yù)防與治療心血管方面的相關(guān)并發(fā)癥[5]。因此，尋找一種精準(zhǔn)調(diào)控M H D患者容量負(fù)荷的方法至關(guān)重要，新型的非侵入性床旁工具人體成分分析儀(B C M)，是一種多頻生物電阻抗設(shè)備，它根據(jù)年齡、性別、體重和身高，提供個(gè)性化的水負(fù)荷(O H值)評(píng)估，有助于客觀評(píng)估透析前或透析后體內(nèi)的容量負(fù)荷狀態(tài)[6-7]。它具有的可重復(fù)、相對(duì)便宜、靈敏度高、操作簡單的特點(diǎn)已經(jīng)在臨床上得到驗(yàn)證[8]。本研究利用人體成分分析儀對(duì)維持性血液透析患者容量管理進(jìn)行指導(dǎo)，從而減少心血管并發(fā)癥發(fā)生率?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月—2020年4月我院收治的維持性血液透析治療106例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：透析方式為低通M H D患者；年齡＞18歲；M H D治療時(shí)間＞1年；④每次透析脫水量小于透析前體重的5%；尿量＜100 mL；所有患者均使用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；透析時(shí)間為3次/周，4 h/次，透析液相同，血流速200～300 mL/min，透析液流速500 mL/min；近6個(gè)月之內(nèi)未用BCM測(cè)定水負(fù)荷者；所有患者均自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有自身免疫性疾病者；有嚴(yán)重肝病及惡性腫瘤者；體內(nèi)放置對(duì)測(cè)定有干擾的金屬支架或起搏器者；有嚴(yán)重心肌損害導(dǎo)致心功能不全者，如心肌梗死、擴(kuò)張性心肌病、肥厚性心肌病等；認(rèn)知和溝通有障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批開展。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 將入組患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各53例，監(jiān)測(cè)時(shí)間為6個(gè)月。觀察組透析前后應(yīng)用B C M評(píng)估水負(fù)荷、設(shè)定超濾量、調(diào)節(jié)干體重；對(duì)照組未應(yīng)用B C M。根據(jù)患者體重增長評(píng)估水負(fù)荷、設(shè)定超濾量、調(diào)節(jié)干體重；實(shí)驗(yàn)前記錄兩組一般資料，包括年齡、性別、透析年限、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、干體重、原發(fā)疾病、血紅蛋白、白蛋白、鈣離子、鈉離子、鉀離子、磷離子、甲狀旁腺激素、血肌酐、血尿素氮。監(jiān)測(cè)6個(gè)月后比較兩組心臟各項(xiàng)指標(biāo)：左房內(nèi)徑(LAD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVDS)、室間隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPWT)、射血分?jǐn)?shù)(EF)、左室短軸縮短率(FS)、左室心肌質(zhì)量指數(shù)(LVMI)以及臨床觀察指標(biāo)：血壓控制達(dá)標(biāo)率、透析中低血壓及心律失常發(fā)生率。

1.2.2 對(duì)照組測(cè)量方法 對(duì)照組給予臨床測(cè)量法：根據(jù)患者的干體重以及觀察患者有無胸悶、氣短、乏力、肺部啰音、肢端及顏面部水腫、肌肉痙攣等主觀感受；患者血壓是否得到有效控制。

1.2.3 觀察組測(cè)量方法 觀察組應(yīng)用人體成分分析儀監(jiān)測(cè)?；颊呙恐苁褂肂 C M監(jiān)測(cè)水負(fù)荷，調(diào)整干體重，測(cè)量前排空大小便測(cè)量體重，測(cè)量前均未飲大量液體，采用“整體踝腕測(cè)量法”，測(cè)量部位選擇內(nèi)瘺對(duì)側(cè)肢體，連接電極的部位選取被測(cè)患者手背、腕部、足背和踝部等肢體背側(cè)。測(cè)量前被測(cè)者安靜平臥5～10 min，雙側(cè)上肢稍外展，雙腿自然分開，不與軀干接觸以平衡體內(nèi)水分。打開B C M的輸入軟件，進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，測(cè)量結(jié)果記錄在參數(shù)卡內(nèi)。當(dāng)患者O H值在-1～1 L范圍之內(nèi)，認(rèn)為患者體內(nèi)達(dá)到容量平衡[9]。

1.2.4 高血壓、低血壓及心律失常診斷標(biāo)準(zhǔn) 透析中低血壓依據(jù)2010年《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》：透析中收縮壓下降＞20 m m H g或平均動(dòng)脈壓降低＞10 m m H g，并有低血壓癥狀。高血壓依據(jù)2018年《中國高血壓防治指南》：血壓值≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg。心律失?？赏ㄟ^患者當(dāng)時(shí)癥狀描述，如心悸、胸悶、胸痛、呼吸困難等癥狀，立即進(jìn)行心電圖檢查得出結(jié)果。

1.2.5 心臟彩超檢測(cè) 心臟各項(xiàng)指標(biāo)包括：L A D、L V D D、L V D S、I V S T、L V P W T、E F、F S、LVMI。LVMI利用Devereux公式計(jì)算：左心室質(zhì)量(LVM)=0.8×1.04×[(左心室舒張末期內(nèi)徑+室間隔厚度+左心室后壁厚度)3-左心室舒張末期內(nèi)徑3]+0.6；體表面積BSA(m2)=0.0061×身高(cm)+0.0125×體重(kg)-0.1529；LVMI(g/m2)=左心室質(zhì)量(LVM)/體表面積(BSA)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，正態(tài)分布且方差齊的數(shù)據(jù)組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 干預(yù)前兩組患者各項(xiàng)一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組各心功能指標(biāo)比較 干預(yù)前兩組患者各心功能指標(biāo)組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)6個(gè)月后觀察組L A D、L V D D及L V M I較對(duì)照組減小，EF、FS較對(duì)照組升高，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組臨床癥狀指標(biāo)比較 兩組患者干預(yù)前臨床觀察指標(biāo)包括血壓控制達(dá)標(biāo)率、透析中低血壓和心律失常發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)6個(gè)月后觀察組血壓控制達(dá)標(biāo)率升高、透析中低血壓和心律失常發(fā)生率減少，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

3 討論

慢性容量超負(fù)荷會(huì)引起血液動(dòng)力學(xué)紊亂導(dǎo)致心臟負(fù)荷增加，從而導(dǎo)致心肌細(xì)胞肥大，心肌纖維化和心肌細(xì)胞死亡，這些變化在臨床上體現(xiàn)為收縮功能不全和舒張功能障礙以及相關(guān)心血管并發(fā)癥的發(fā)生，而過度脫水會(huì)導(dǎo)致低血壓、頭暈、肌肉痙攣等透析內(nèi)不良事件發(fā)生，兩者均會(huì)提升心血管事件的發(fā)病率和死亡率[10]。而M H D患者的全因死亡率比普通人群高7～8倍，并且該人群中約40%的死亡率歸因于心血管疾病原因[11]。臨床上評(píng)估M H D患者容量負(fù)荷容易被低估或高估，B C M是簡單、安全、新穎、快速、無創(chuàng)的方法，與金標(biāo)準(zhǔn)同位素稀釋技術(shù)總體上具有很好的一致性[12-13]。有研究表明，B C M可以幫助建立最佳的透析后目標(biāo)體重并獲得更好的臨床結(jié)果[14]。

表1 對(duì)照組和觀察組一般資料比較

表2 對(duì)照組和觀察組心功能相關(guān)指標(biāo)變化的比較

表3 對(duì)照組和觀察組臨床癥狀指標(biāo)的比較[例(%)]

將M H D患者體內(nèi)的容量控制在最佳范圍內(nèi)對(duì)心血管耐受、生活質(zhì)量和生存率至關(guān)重要。Patel等[15]研究證實(shí)，在以生物電阻抗為導(dǎo)向的超濾患者中，透析后患者體內(nèi)容量狀態(tài)更好，血壓控制得到改善，透析內(nèi)并發(fā)癥顯著減少，有助于減少透析人群中心血管不良預(yù)后的發(fā)生。Onofriescu等[16]比較了應(yīng)用生物電阻抗設(shè)備和臨床方法指導(dǎo)容量負(fù)荷調(diào)整干體重，證明了通過生物電阻抗設(shè)備嚴(yán)格控制容量負(fù)荷的患者在3.5年內(nèi)的全因死亡率降低了，動(dòng)脈僵硬度、血壓和相對(duì)容量超負(fù)荷顯著降低。本研究結(jié)果顯示，通過BCM指導(dǎo)的容量管理能有效地減少M(fèi) H D患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生率，改善心功能指標(biāo)，通過調(diào)整M H D患者體內(nèi)的容量負(fù)荷，使其達(dá)到正常的容量平衡(OH值：-1～1 L)，6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)心功能各項(xiàng)指標(biāo)L A D、L V D D、L V M I明顯減小；EF和FS明顯增加；LVDS、IVST和LVPWT未見明顯變化，可能是本研究隨訪時(shí)間較短未能看出明顯變化。有研究表明，M H D高血壓患者中盡管使用了降壓藥，但高血壓仍持續(xù)存在，通過準(zhǔn)確的容量管理評(píng)估可避免體內(nèi)過多的細(xì)胞外液，無需使用抗高血壓藥物即可在絕大多數(shù)患者中實(shí)現(xiàn)控制血壓，減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生率，延長生存率[17]。Machek等[18]證實(shí)，糾正容量超負(fù)荷可導(dǎo)致血壓得到改善，并將降壓藥的使用減少35%，使超濾脫水導(dǎo)致透析內(nèi)不良事件減少73%。有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)通過透析超濾減少細(xì)胞外液容量時(shí)，最常見的并發(fā)癥是透析內(nèi)低血壓，當(dāng)去除體內(nèi)2～4 L的細(xì)胞外液會(huì)在幾個(gè)小時(shí)內(nèi)使體內(nèi)容量減少10%～30%，減少到臨界閾值以下會(huì)導(dǎo)致透析內(nèi)低血壓，透析中低血壓的發(fā)生率可高達(dá)20%～30%[19-20]。本研究顯示通過對(duì)M H D患者體內(nèi)容量負(fù)荷的監(jiān)測(cè)，可實(shí)現(xiàn)大多數(shù)人血壓達(dá)到正常范圍，可有效改善透析中低血壓和心律失常發(fā)生率。

綜上所述，B C M對(duì)M H D患者的容量評(píng)估與指導(dǎo)方面具有非常顯著的意義，與臨床醫(yī)師根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)評(píng)估相比，患者更能有效地改善心功能指標(biāo)，減少心臟容量負(fù)荷，減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究通過6個(gè)月的時(shí)間對(duì)M H D患者心功能各項(xiàng)指標(biāo)以及臨床觀察指標(biāo)逐一對(duì)比分析，得出B C M指導(dǎo)的容量管理對(duì)減少M(fèi) H D患者心血管并發(fā)癥方面有顯著療效。但是本研究存在一些不足之處，由于只選取了一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者，納入的患者相對(duì)較少、較單一，存在地域的局限性，并且僅隨訪6個(gè)月沒能看到更遠(yuǎn)期的效果，不能比較生化指標(biāo)對(duì)心血管并發(fā)癥的發(fā)生率有無影響，未來還需要進(jìn)行多中心醫(yī)療機(jī)構(gòu)的研究，擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究加以驗(yàn)證。