幽門螺桿菌感染診治進(jìn)展

呂曉洋，金海燕

(延邊大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，吉林 延吉 133000)

幽門螺桿菌(Helicobacter pylori，H.pylori)感染是一種常見的慢性細(xì)菌感染，據(jù)統(tǒng)計(jì)全球有超過50%的人口受到感染[1]。H.pylori參與了慢性胃炎、消化不良、消化性潰瘍病(peptic ulcer disease，PUD)、胃腺癌和胃黏膜相關(guān)組織(mucosa associated lymphoid tissue，MALT)淋巴瘤的發(fā)生和發(fā)展。研究表明，H.pylori陽(yáng)性率隨年齡，地理區(qū)域，生活條件和社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況等不同因素而變化[2]。H.pylori感染多見于發(fā)展中國(guó)家，較差的家庭經(jīng)濟(jì)情況是H.pylori感染的重要原因之一。感染常發(fā)生在兒童時(shí)期，如果不加以治療，往往攜帶終生。隨著對(duì)H.pylori感染的日益重視，其診斷和治療也成為消化內(nèi)科的研究熱點(diǎn)，本文就近年來(lái)H.pylori感染的診治進(jìn)展進(jìn)行綜述，本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1 H.pylori的定義及其致病機(jī)制

H .pylori是一種微需氧、具有鞭毛、螺旋狀彎曲的革蘭陰性桿菌。螺旋形的外觀和鞭毛結(jié)構(gòu)，使其具有較強(qiáng)的運(yùn)動(dòng)能力更容易在胃黏膜內(nèi)定植，釋放尿素酶產(chǎn)生氨，同時(shí)與上皮細(xì)胞表面特異性受體結(jié)合，釋放大量免疫介質(zhì)，使胃黏膜相關(guān)組織發(fā)生炎癥。此外，H .pylori還可釋放細(xì)胞毒素蛋白A(cytotoxin associated protein A,CagA) ，在細(xì)胞內(nèi)遞送至胃上皮細(xì)胞后，在H .pylori感染期間進(jìn)一步促進(jìn)炎性反應(yīng)[3]，從而引起相關(guān)胃、十二指腸疾病。有研究表明H .pylori感染還與心血管、血液、代謝及肝膽疾病等[4-5]胃外疾病的發(fā)生發(fā)展相關(guān)。

2 H.pylori感染的診斷方法

H.pylori的診斷分為非侵入性和侵入性檢查，非侵入性檢查包括尿素呼氣試驗(yàn)(UBT)，糞便抗原檢測(cè)(Helicobacter pylori stool antigen,HpSA,or stool antigen test,SAT) ，血清學(xué)抗體檢測(cè)等，侵入性檢查包括快速尿素酶測(cè)試(RUT)、聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)、組織學(xué)染色檢查及H.pylori培養(yǎng)等。針對(duì)幽門螺桿菌的檢測(cè)提供了很多方法，這些診斷測(cè)試也具有其特定的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。

《2017愛爾蘭幽門螺桿菌工作組(Irish Helicobacter pylori Working Group,IHPWG)共識(shí)》[6](簡(jiǎn)稱IHPWG共識(shí)) 指出因UBT具有操作簡(jiǎn)單，靈敏度及特異性均高的特點(diǎn)被推薦作為有條件地區(qū)的無(wú)創(chuàng)檢查，并且推薦UBT作為根除后復(fù)查首選方法。HpSA及血清學(xué)抗體檢測(cè)的靈敏度及特異性受到樣本存儲(chǔ)、運(yùn)輸過程及試劑影響波動(dòng)明顯，在行該兩項(xiàng)檢查時(shí)應(yīng)在當(dāng)?shù)卣{(diào)查其檢測(cè)效果。

在行侵入性檢查時(shí)，由于H.pylori在胃內(nèi)呈不均勻的灶性分布，為避免漏診，應(yīng)從胃竇和胃體分別進(jìn)行活檢，以獲得最佳的RUT結(jié)果[7]。有研究表明快速尿素酶法、HE染色和免疫組化染色法的比較中免疫組化染色法是檢測(cè)胃黏膜活檢標(biāo)本中 H.pylori感染的最佳方法[8]，但I(xiàn)HPWG共識(shí)指出當(dāng)組織學(xué)檢查無(wú)異常時(shí)，不必行免疫組化染色法。Al-Moayad等人得出結(jié)論，標(biāo)準(zhǔn)化PCR檢查的準(zhǔn)確度優(yōu)于RUT，但其在低細(xì)菌計(jì)數(shù)時(shí)代表真實(shí)感染的可能性值得進(jìn)一步研究[9]。

3 H.pylori感染的治療

2015年《幽門螺桿菌胃炎京都全球共識(shí)》[10](以下簡(jiǎn)稱京都共識(shí)) 中將 H.pylori感染定義為傳染性疾病，同時(shí)強(qiáng)調(diào)所有H.pylori感染的患者除存在伴隨疾病、高再感染率等抗衡因素外都應(yīng)行根除治療。盡管大多數(shù) H.pylori陽(yáng)性患者無(wú)癥狀，但2017年《ACG臨床指南:幽門螺桿菌感染的治療》(以下稱ACG指南)、《第五次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告》(以下稱第五次共識(shí)報(bào)告)及IHPWG共同指出存在H.pylori感染及既往有消化性潰瘍病史人群應(yīng)接受治療[11-12]。根除H.pylori已被證明是治療PUD，MALT淋巴瘤和胃癌的有效手段[13]。正確的診斷，然后進(jìn)行有效的治療，是改善患者臨床結(jié)局的關(guān)鍵，同時(shí)抗生素的耐藥性，胃黏膜藥物濃度，患者依從性，副作用和費(fèi)用等也是決定能否成功治療 H.pylori感染重要因素。

3.1四聯(lián)療法：經(jīng)典的四聯(lián)療法包括含鉍劑四聯(lián)(鉍劑、PPI、四環(huán)素和甲硝唑)和非鉍劑四聯(lián)也稱為伴隨療法(PPI、阿莫西林、克拉霉素和甲硝唑)，經(jīng)典的四聯(lián)療法被建議作為克拉霉素耐藥率高(> 20%)地區(qū)的一線治療選擇，同時(shí)在克拉霉素和甲硝唑雙重耐藥率大于15%的地區(qū)不推薦使用非鉍劑四聯(lián)。來(lái)自中國(guó)的一項(xiàng)研究報(bào)告顯示，使用高劑量的阿莫西林(1 g/次，3次/d)和呋喃唑酮(0.1 g/次，2次/d)的鉍劑四聯(lián)方案兩周后治愈率為95.2%，對(duì)于對(duì)青霉素過敏的患者，則建議使用四環(huán)素和甲硝唑或呋喃唑酮治療方案。在該比較研究中，含呋喃唑酮方案的根除率顯著高于非呋喃唑酮方案[14],這可能與呋喃唑酮低耐藥率有關(guān)[15]。近期，有研究表明含呋喃唑酮的四聯(lián)療法更具成本效益，并建議該方案做為一線治療的選擇[16]。

3.2個(gè)體化經(jīng)驗(yàn)療法： 近年來(lái)，基于藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果的個(gè)體化方案越來(lái)越被提倡，有分析表明，根據(jù)藥敏結(jié)果指導(dǎo)的三聯(lián)療法與標(biāo)準(zhǔn)的三聯(lián)療法比較，前者顯著提高了幽門螺桿菌的根除率，證明藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)的療法優(yōu)于經(jīng)驗(yàn)療法[17]。此外，盡管目前的指南建議在一線和二線方案治療失敗后進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)，但因研究數(shù)量少且異質(zhì)性高，因此無(wú)法得出有效的挽救治療的結(jié)論。近期，波蘭和中國(guó)進(jìn)行的兩項(xiàng)研究顯示藥敏實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)下的三聯(lián)療法根除率可分別達(dá)到95.5%和96.6%，與經(jīng)驗(yàn)性伴隨療法或三聯(lián)加鉍劑治療相比，基于藥物敏感性的一線治療在根除率上提高了約10%，證實(shí)了對(duì)H.pylori感染患者實(shí)行個(gè)體化治療的方案作為一線治療方法的出色表現(xiàn)[18]。

3.3疫苗：疫苗的開發(fā)是針對(duì)感染的預(yù)防和(或)治療的有前途的替代方法[19]。中國(guó)已進(jìn)行了一項(xiàng)針對(duì)兒童的3期臨床試驗(yàn)顯示口服重組幽門螺桿菌疫苗對(duì)未患幽門螺桿菌的兒童有效，安全且具有免疫原性。這種疫苗可以減少幽門螺桿菌感染的發(fā)生。納米疫苗的開發(fā)也正處于探索階段，并顯示出很大的潛力，成為一個(gè)觸發(fā)幽門螺旋桿菌感染的有效免疫反應(yīng)的代替[20]。然而，由于許多研究尚未在實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭腥〉贸晒?，因此它們的發(fā)展是未來(lái)幽門螺桿菌防治領(lǐng)域的挑戰(zhàn)之一。

4 總結(jié)

自從發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌以來(lái)，關(guān)于幽門螺桿菌感染特征已經(jīng)得到了廣泛的認(rèn)識(shí)，但要更深入地了解其潛在機(jī)制仍有許多工作要做。此外，應(yīng)更好地探索新的診斷方法，為患者提供更多的非侵入性診斷選擇，并減少相應(yīng)的診斷費(fèi)用。最后，幽門螺桿菌對(duì)抗生素不斷增強(qiáng)的耐藥性提醒我們必須制定更為高效的根除幽門螺旋桿菌的策略，盡快研發(fā)安全、有效的疫苗，以減少感染的流行。