乙酰半胱氨酸聯(lián)合呼吸康復(fù)排痰閥對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期氣道管理的臨床觀察

周世新，謝 輝，謝添英，周少芬

(東莞康華醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 東莞 523080)

慢性阻塞性肺疾病是一種持續(xù)性、進(jìn)行性氣流受限的慢性氣道炎性反應(yīng)，在以慢性咳嗽、咯痰為主要癥狀患者中，氣道黏液的高分泌與患者的肺功能下降、反復(fù)急性加重有著明顯關(guān)系[1]。尤其是肺功能?chē)?yán)重減退、反復(fù)急性加重住院治療、營(yíng)養(yǎng)狀況差、有創(chuàng)呼吸機(jī)治療拔管后或長(zhǎng)期臥床及尚未戒煙患者，化痰、排痰、氣道管理、呼吸康復(fù)等措施顯得尤為重要。因此，減少分泌物的氣道管理在臨床治療上及患者日常的肺康復(fù)活動(dòng)中有著非常重要的地位。目前常規(guī)的排痰措施有：翻身叩背、應(yīng)用化痰藥物、霧化吸入及吸痰等。祛痰類(lèi)藥物治療有助于減輕氣道狹窄、避免反復(fù)感染，減輕肺功能下降。已有研究證實(shí) ，N-乙酰半胱氨酸作為一種強(qiáng)效的化痰藥，在慢性阻塞性肺疾病治療中表現(xiàn)出明顯的療效[2]；翻身叩背通常由護(hù)士或護(hù)工來(lái)完成,勞動(dòng)強(qiáng)度大,手法不一,患者接受情況也各異，排痰效果欠佳且無(wú)法保證，而呼吸康復(fù)排痰閥原理設(shè)計(jì)在呼氣過(guò)程中形成外源性的PEEP，同時(shí)產(chǎn)生氣道內(nèi)呼出氣流震蕩，利于排痰及呼吸肌鍛煉?；谝陨弦罁?jù)筆者對(duì)2019年8月～2020年1月我科住院以慢性咳嗽、咯痰為主要癥狀A(yù)ECOPD患者進(jìn)行分組臨床觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年8月～2020年1月我院呼吸科住院的以慢性咳嗽、咯痰為主要癥狀的AECOPD患者56例，隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組16例、觀察1組20例(加用乙酰半胱氨酸)、觀察2組20例(1組基礎(chǔ)上加用排痰閥)，男42例，女14 例，年齡57～82歲，平均(64.4±6.82)歲，病程6～30年。三組在性別、年齡、體重指數(shù)、病程、吸煙史等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)老年慢性阻塞性肺疾病臨床診治實(shí)踐指南》[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有肺部腫瘤、肺結(jié)核，咯血及近期胸部手術(shù)，因各種原因(嚴(yán)重肺大泡、氣胸、肺水腫、肺動(dòng)脈栓塞、不穩(wěn)定冠心病或合并心功能不全者等)不能完成肺功能檢查的患者，不能或不愿配合者。本次研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，征求患者的同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2評(píng)估工具：①肺通氣功能檢查：作為診斷慢阻肺的“金標(biāo)準(zhǔn)”及臨床病情變化的重要評(píng)估指標(biāo)；②慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試(CAT)問(wèn)卷，適用于COPD患者的生活質(zhì)量評(píng)價(jià)，更能反映其疾病嚴(yán)重程度；③直觀類(lèi)比標(biāo)度VAS(Visual analog scale)用于評(píng)估排痰前后患者舒適度，是一個(gè)有效可靠的評(píng)估工具[3]，評(píng)估舒適情況的程度分0～10共12級(jí)，分?jǐn)?shù)越高，舒適度越差。

1.3研究方法與觀察指標(biāo)：各組入院后檢查當(dāng)天及干預(yù)7天的肺功能(主要取值FEV1、FVC)、CAT評(píng)分及VAS評(píng)分，同時(shí)記錄各組相對(duì)應(yīng)處理后的痰量。所有入組患者均進(jìn)行常規(guī)的AECPD基礎(chǔ)診療，包括吸氧、抗感染、支氣管擴(kuò)張劑霧化吸入等。

對(duì)照組常規(guī)床旁指導(dǎo)有效咳嗽，并協(xié)助翻身、叩背，5 min/次，2次/d；觀察1組在此基礎(chǔ)上給予乙酰半胱氨酸泡騰片600 mg，2次/d，口服，方法參照有關(guān)文獻(xiàn)[4]；觀察2組在1組基礎(chǔ)上給予鄭氏呼吸康復(fù)排痰閥康復(fù)治療，該多功能呼氣閥可幫助患者達(dá)到震蕩排痰并呼吸鍛煉的效果，具體方法為：將末端旋鈕調(diào)至張力最高的紅色區(qū)域，囑患者口含咬嘴，用力深吸氣后，用力吹氣，可反復(fù)進(jìn)行直到痰液徹底清除[5]。

收集一般情況包括患者姓名、性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、CAT評(píng) 分、吸煙史、疾病年限等；評(píng)估檢測(cè)患者肺功能(FEV1、FVC)、CAT評(píng)分及VAS評(píng)分；痰量觀察:入院1 h、24 h、48 h、72 h及7 d痰量。

2 結(jié)果

2.1三組患者運(yùn)動(dòng)耐力評(píng)估及咯痰后舒適度評(píng)估對(duì)比：干預(yù)7 d后，觀察組的運(yùn)動(dòng)耐力評(píng)估及咯痰后舒適度均較對(duì)照組有好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而排痰閥組表現(xiàn)尤為明顯。見(jiàn)表1。

表1 三組患者運(yùn)動(dòng)耐力評(píng)估及咳痰后舒適度評(píng)估對(duì)比

2.2三組患者肺功能的對(duì)比：不同干預(yù)后觀察1組顯示肺功能較對(duì)照組表現(xiàn)差異不明顯，而觀察2組肺功能較對(duì)照組及1組均有明顯改善，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三組患者不同處理后肺功能的對(duì)比

2.3三組患者不同時(shí)間的排痰量的比較：觀察組咯痰量較對(duì)照組有明顯變化，主要表現(xiàn)在咯痰量的多少以及出現(xiàn)的高峰期，可以看出排痰閥組排痰峰值明顯提前且下降明顯，同理觀察1組較對(duì)照組有同樣趨勢(shì)，只是峰值出現(xiàn)稍慢稍緩。見(jiàn)表3。

表3 三組患者不同干預(yù)后對(duì)等時(shí)間的排痰量的比較

3 討論

慢性阻塞性肺疾病在我國(guó)有很高的發(fā)病率，而慢性咳嗽、咯痰的慢阻肺患者急性加重次數(shù)明顯增加，這類(lèi)患者氣道上皮中杯狀細(xì)胞增生、黏蛋白分泌明顯增加，入住呼吸內(nèi)科的患者普遍存在的臨床癥狀之一就是“痰量多、痰液黏稠、難以咯出”[6]，因此，對(duì)慢阻肺患者的臨床評(píng)估與治療應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到咯痰、化痰、排痰等方面氣道管理的重要作用。

N-乙酰半胱氨酸屬于一種強(qiáng)效的化痰類(lèi)藥物，其能增加呼吸道分泌、稀釋痰液 ，并通過(guò)裂解黏蛋白的二硫鍵以化痰 、降低痰液黏稠度；同時(shí)還能夠全面改善黏液纖毛清除功能，利于促進(jìn)痰液的咯出，有效保持小氣道通暢狀態(tài)，以改善肺的通氣功能[4，7]。同時(shí)它還具有直接和間接的抗氧化作用、免疫調(diào)節(jié)作用等，能有效清除體內(nèi)氧自由基[8-9]。震蕩排痰已被臨床上證明治療AECOPD具有顯著的排痰效果[10]；呼氣末正壓治療可舒張氣道，減少小氣道閉塞，促進(jìn)引流和排痰，也可以增加慢阻肺患者的黏液清除率[11],2次/d，連續(xù)10 d可以促進(jìn)痰液咯出，降低黏液的密度和膿痰的產(chǎn)生[12]。多功能排痰閥在設(shè)計(jì)上進(jìn)行改良，通過(guò)呼氣相單向閥、彈簧裝置及末端旋鈕的設(shè)計(jì)，不但達(dá)到震蕩排痰的主動(dòng)性鍛煉，還可以達(dá)到正壓通氣的目的，并可以對(duì)正壓的大小進(jìn)行調(diào)節(jié)追求個(gè)體化，取得最佳通氣效果及呼吸肌肉鍛煉，幫助痰液黏稠的患者呼氣相同步震蕩、促進(jìn)痰液排出[4-5]。

筆者的臨床觀察顯示，AECOPD患者使用N-乙酰半胱氨酸后，化痰作用及排痰效應(yīng)有好轉(zhuǎn)，可以使排痰稀釋并小峰值后逐漸下降，同時(shí)肺功能及舒適度好轉(zhuǎn)；而使用呼氣閥后，排痰效應(yīng)更加明顯，可以使排痰多于2～3 d即可達(dá)到峰值，之后明顯下降，伴隨著患者肺功能的改善、主管舒適度的明顯好轉(zhuǎn)，與諶登紅等的臨床觀察有很大部分的一致性[13]。

綜上所述，N-乙酰半胱氨酸和康復(fù)排痰閥在臨床上對(duì)AECOPD患者均具有良好的排痰效果，在使用N-乙酰半胱氨酸基礎(chǔ)上給予排痰閥的應(yīng)用，能更好地融合稀釋痰液、減輕炎性反應(yīng)與震蕩排痰和呼氣末正壓排痰的優(yōu)勢(shì)，取得很好的排痰效果；而且能改善患者的肺功能及舒適狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，更兼具操作簡(jiǎn)單、容易掌握、痛苦小等優(yōu)點(diǎn) ，是治療AECOPD的一種安全有效的方法，值得推廣應(yīng)用。