重癥超聲技術(shù)在急性心肌梗死合并心力衰竭患者容量管理中的應(yīng)用價(jià)值

侯興志，李江泉，劉 琴，劉穎娟，銀 芳，張玖文，王 欣

(彭水縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 彭水 409699)

最新的中國(guó)心血管疾病報(bào)告顯示，我國(guó)心血管病患病率及死亡率仍處于上升階段[1]，2002年～2016年我國(guó)急性心肌梗死(AMI)死亡率總體仍呈上升趨勢(shì)。AMI具有病情重、進(jìn)展快、死亡率高等特點(diǎn)，雖然急診PCI的廣泛開(kāi)展使AMI的死亡率大幅度降低，但急性期心律失常、心力衰竭、心源性休克等仍是AMI的主要死因[2]。容量管理是心力衰竭重要內(nèi)容，是管理心內(nèi)科重癥患者的基石[3]。以往對(duì)AMI患者的容量管理主要體征，其判斷的準(zhǔn)確性主要依賴(lài)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，達(dá)不到最好的臨床效果。近年來(lái)應(yīng)用脈波指示劑連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)( PICCO) 技術(shù)指導(dǎo)AMI患者進(jìn)行容量管理，效果較好，但有創(chuàng)操作費(fèi)用較高，不能廣泛應(yīng)用于基層醫(yī)院。重癥超聲技術(shù)近年來(lái)在重癥醫(yī)學(xué)科普及，具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、重復(fù)性好、費(fèi)用低、無(wú)并發(fā)癥等特點(diǎn)。超聲對(duì)液體敏感，是容量監(jiān)測(cè)的可靠手段。目前重癥超聲技術(shù)在AMI合并心力衰竭中的應(yīng)用較少，本研究旨在運(yùn)用重癥超聲評(píng)價(jià)患者容量狀態(tài)、心功能等，用于指導(dǎo)AMI合并心力衰竭患者的治療?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年6月～2020年9月我院住院治療的急性ST段抬高型心肌梗死患者40例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各20例。對(duì)照組采用傳統(tǒng)方法進(jìn)行容量管理，觀察組運(yùn)用重癥超聲技術(shù)指導(dǎo)容量管理。急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[4]，簡(jiǎn)述如下：①缺血性胸痛的癥狀10～20 min以上；②心電圖表現(xiàn)為梗死部位相對(duì)應(yīng)的ST段抬高；③心肌壞死標(biāo)記物且至少1次高于參考值上限值的99百分位值。急性非ST段抬高型心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南(2016)》[5]，簡(jiǎn)述如下：①缺血性胸痛的癥狀10～20 min以上；②心電圖可為ST段壓低，T波倒置、低平；③心肌壞死標(biāo)記物(肌鈣蛋白)且至少1次高于參考值上限值。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺氣腫；②心房顫動(dòng)；③聲窗不佳；④合并慢性腎臟??；⑤觀察期內(nèi)死亡者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知曉本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.2重癥超聲檢測(cè)：運(yùn)用床旁心臟超聲檢測(cè)儀(邁瑞公司M7)選擇劍突下為觀測(cè)點(diǎn)，選擇距離右房入口約2 cm，M-mode測(cè)量下腔靜脈寬度[6]:右側(cè)腹腋中線呼氣末下腔靜脈內(nèi)徑值(a)和吸氣末下腔靜脈內(nèi)徑值(b)。下腔靜脈變異度(inferior vena cava variation，IVCV)=(a-b)/a，超聲測(cè)量均由已取得重癥超聲資格證書(shū)的醫(yī)師進(jìn)行操作。

1.3干預(yù)措施:對(duì)照組采用傳統(tǒng)方法評(píng)估容量負(fù)荷，即觀察皮膚彈性、唇舌色澤、肺部體征、頸靜脈充盈程度、尿量等來(lái)判斷患者的容量狀態(tài)，判斷結(jié)果為容量不足、容量正常、容量起負(fù)荷三種狀態(tài)，每8小時(shí)評(píng)估一次。根據(jù)容量狀態(tài)調(diào)整補(bǔ)液量或利尿劑劑量。觀察組采用下腔靜脈變異度根據(jù)測(cè)得的IVCV指導(dǎo)容量管理，若IVCV≥18% 提示患者容量反應(yīng)性良好，補(bǔ)液250 ml；若IVCV<18%則停止補(bǔ)液。每8小時(shí)評(píng)估一次。兩組其他治療措施均按《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[4]進(jìn)行。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)：觀察并記錄兩組患者治療前、治療后24 h、48 h、72 h 心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、血清N末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)的變化。

2 結(jié)果

2.1兩組一般資料比較：觀察組和對(duì)照組在性別、年齡、BMI、合并癥等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組在AMI類(lèi)型及接受PCI治療方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2觀察組和對(duì)照組治療前后HR、MAP、LVEF和NT-proBNP的比較：觀察組和對(duì)照組HR在治療后24 h、48 h、72 h時(shí)均呈逐漸下降趨勢(shì)，與治療前比較，治療后72 h時(shí)兩組HR差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療后24 h、48 h、72 h時(shí)MAP和LVEF均呈上升趨勢(shì)，48 h時(shí)，觀察組LVEF高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與治療前比較，觀察組和對(duì)照組NT-proBNP在24 h、48 h時(shí)升高，但觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，72 h時(shí)兩組NT-proBNP下降至基線水平，觀察組低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 觀察組和對(duì)照組治療前后HR、MAP、LVEF和NT-proBNP的比較

3 討論

目前很多醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院對(duì)心肌梗死患者的容量管理方法往往是盲目的，不能做到精細(xì)化的容量管理。雖然脈波指示劑連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)( PICCO) 技術(shù)能做到較為精細(xì)化的容量管理，但因其有創(chuàng)、價(jià)格高昂、需要專(zhuān)用設(shè)備，限制了它的臨床應(yīng)用。重癥超聲技術(shù)具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、重復(fù)性好、及時(shí)、便宜、無(wú)并發(fā)癥及禁忌證的特點(diǎn)，該技術(shù)用于心肌梗死患者的容量管理，可對(duì)患者容量狀態(tài)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，精細(xì)管理。

本研究顯示，治療前觀察組和對(duì)照組心率較快、平均動(dòng)脈壓低、LVEF低，說(shuō)明AMI急性期循環(huán)不穩(wěn)定，應(yīng)積極糾正。24 h時(shí)AMI患者HR開(kāi)始下降，MAP上升，LVEF上升，提示臨床狀態(tài)呈好轉(zhuǎn)趨勢(shì)，但NT-proBNP呈上升趨勢(shì)，但在48h時(shí)開(kāi)始下降。說(shuō)明兩種容量評(píng)估方法均能改善AMI急性期的病情。但在48 h時(shí)觀察組LVEF明顯高于對(duì)照組，NT-proBNP明顯低于對(duì)照組，并持續(xù)至72 h。說(shuō)明重癥超聲技術(shù)的應(yīng)用能更有效地改善AMI急性期心功能，降低NT-proBNP水平。重癥超聲技術(shù)在臨床運(yùn)用較為廣泛，顧華杰等將重癥超聲技術(shù)用于62例感染性休克患者的容量管理，結(jié)果顯示這一技術(shù)顯著改善血流動(dòng)力學(xué)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間，降低多器官功能衰竭的發(fā)生[7]。王陸豪等研究顯示，重癥超聲技術(shù)可以通過(guò)探查肺部B線評(píng)價(jià)患者容量狀態(tài)，肺超聲的變化與血清NT-proBNP的變化具有一定的相關(guān)性[8]。

ICCV是評(píng)價(jià)容量狀態(tài)的常用超聲學(xué)參數(shù)，步漲等研究發(fā)現(xiàn)撤機(jī)困難的心功能不全患者ICCV明顯降低[9]，為本研究以ICCV評(píng)價(jià)容量狀態(tài)提供了參考。龍玲等的研究也顯示ICCV能準(zhǔn)確反應(yīng)膿毒癥合并心肌損傷患者的容量狀態(tài)[10]。在AMI中重癥超聲技術(shù)的用于容量管理的研究較少，本研究中通過(guò)動(dòng)態(tài)測(cè)量IVCV評(píng)價(jià)患者容量狀態(tài)，提示該技術(shù)指導(dǎo)下的容量管理可以改善AMI患者心功能，降低NT-proBNP水平，為重癥超聲技術(shù)在AMI的容量管理中的應(yīng)用提供了參考依據(jù)。

綜上所述，重癥超聲技術(shù)可以準(zhǔn)確反應(yīng)AMI患者的容量狀態(tài)，該技術(shù)指導(dǎo)下的容量管理可以改善患者心功能及血清NT-proBNP水平。