不同時(shí)機(jī)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療急性心肌梗死患者的效果及對(duì)心率變異性的影響

陳健

天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)一科 (天津 301900)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是指冠狀動(dòng)脈緊急閉塞導(dǎo)致心肌嚴(yán)重缺血而壞死。AMI患者的主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)性、劇烈持久的胸骨后疼痛、惡心嘔吐等，常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死等情況[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，AMI在城市的病死率為58.69/10萬(wàn)人，在農(nóng)村的病死率為74.72/10萬(wàn)人，具有發(fā)病率高、病死率高及癥狀多樣化等特點(diǎn)[2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention PCI)是臨床上常用的診斷和治療心血管疾病患者的技術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、安全性高等特點(diǎn)。AMI患者直接行PCI術(shù)的最佳時(shí)間是在發(fā)病后12 h內(nèi)，由于部分患者存在居住地偏遠(yuǎn)及對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)不足等原因，導(dǎo)致不能在發(fā)病后12 h內(nèi)行PCI術(shù)，因此，擇期行PCI術(shù)對(duì)于梗死動(dòng)脈的再通具有重要的意義。本研究旨在探討直接和擇期行PCI術(shù)AMI患者的效果及對(duì)其心率變異性(heart ratevariability，HRV)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月至2019年8月于天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院接受PCI術(shù)的80例AMI患者，根據(jù)治療方式不同將其分為對(duì)照組(38例)和試驗(yàn)組(42例)。對(duì)照組男17例，女21例；年齡48～77歲，平均(55.28±9.35)歲。試驗(yàn)組男20例，女22例；年齡50～78歲，平均(56.13±10.17)歲。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究征得患者家屬的同意，并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為急性ST段抬高型AMI；依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝、腎功能障礙；發(fā)熱及感染性疾??；對(duì)碘制劑過(guò)敏；凝血功能障礙；嚴(yán)重充血性心力衰竭；慢性完全阻塞性伴嚴(yán)重鈣化病變。

1.2 方法

兩組均于術(shù)前完善常規(guī)檢查，包括心肌酶、肌鈣蛋白、肝功能、腎功能、血常規(guī)、凝血功能、心電圖、超聲檢查等；做好術(shù)前備皮準(zhǔn)備，包括會(huì)陰部及雙上肢腕關(guān)節(jié)上10 cm范圍；給予吸氧和心電監(jiān)護(hù)，備好各種搶救儀器。

試驗(yàn)組直接行PCI術(shù)治療：于發(fā)病12 h內(nèi)行急診PCI術(shù)直接開(kāi)通相關(guān)梗死動(dòng)脈，術(shù)前遵醫(yī)囑給予患者嚼服600 mg氯吡格雷[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130083，75 mg×7片]及口服300 mg阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078，100 mg)等抗血小板藥物；采用局部麻醉，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺，將指引導(dǎo)管放置在相應(yīng)的冠狀動(dòng)脈入口，放置經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)導(dǎo)絲至病變位置，放置球囊或支架[3]。

對(duì)照組擇期行PCI術(shù)治療：于發(fā)病后7～10 d行PCI術(shù)，術(shù)前遵醫(yī)囑服用75 mg阿司匹林及75 mg氯吡格雷等抗血小板藥物，1次/d，連續(xù)服用至術(shù)前1天，同時(shí)行常規(guī)抗凝、穩(wěn)定斑塊及調(diào)脂等治療；PCI術(shù)的操作步驟同試驗(yàn)組。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

(1)比較兩組術(shù)后1、6個(gè)月的HRV及心功能指標(biāo)：HRV包括竇性心搏的RR間期標(biāo)準(zhǔn)差(standard diviation of NN intervals，SDNN)、NN間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of NN intervals，SDANN)、相鄰RR間期差值的均方根(root-mean-square of difference-value of adjacent RR interval，RMSSD)、相鄰NN間期差值>50 ms的百分比(percent of the number whose difference between adjacent NN interval are more than 50 ms，PNN50)，心功能指標(biāo)包括左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。(2)比較兩組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)住院率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后1、6個(gè)月的HRV及心功能指標(biāo)比較

術(shù)后6個(gè)月，兩組SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50及LVEF水平均高于術(shù)后1個(gè)月，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后1、6個(gè)月的HRV及心功能指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)住院率比較

術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行回訪發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組因心力衰竭再次入院治療1例，住院率為2.38%(1/42)；對(duì)照組因心力衰竭再次入院治療2例，住院率為5.26%(2/38)；兩組住院率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.063，P=0.682)。

3 討論

AMI是冠心病的嚴(yán)重類(lèi)型，是心血管疾病中病死率最高的急危重癥。AMI起病較急，病情較重，可并發(fā)嚴(yán)重的心律失常、心力衰竭、休克等，甚至?xí)＜盎颊叩纳踩?。?dǎo)致AMI的常見(jiàn)因素有寒冷刺激，激動(dòng)、緊張、憤怒等情緒突然變化，暴飲暴食，過(guò)度勞累，便秘，大出血，感染及休克等[4]。臨床對(duì)于該疾病患者的治療原則是盡早進(jìn)行再灌注治療，以挽救瀕死的心肌組織，縮小梗死面積，保護(hù)心臟功能及減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。PCI是非常有效的重建冠狀動(dòng)脈灌注的治療方法，被廣泛應(yīng)用于臨床治療AMI患者中，根據(jù)治療方式不同可分為直接行PCI及擇期行PCI。PCI又被稱為心臟支架手術(shù)，是臨床近20年來(lái)開(kāi)展的改善冠心病引起的心肌供血不足、心臟動(dòng)脈阻塞的新技術(shù)。PCI是指通過(guò)穿刺血管，使導(dǎo)管在血管中前行，到達(dá)冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處，用特殊的傳送系統(tǒng)將支架輸送到被安放的部位，然后放置、撤出導(dǎo)管，結(jié)束手術(shù)[5]。該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、診斷迅速、療效顯著、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，可有效降低病死率，提高患者的生命質(zhì)量。

HRV是預(yù)測(cè)和分析心臟疾病的一項(xiàng)指標(biāo)。LVEF是判斷心力衰竭及心功能的重要指標(biāo)，如心臟功能不全，則LVEF降低。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月，兩組SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50及LVEF水平均高于術(shù)后1個(gè)月，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，說(shuō)明PCI術(shù)能夠改善患者的心臟自主神經(jīng)功能，且直接行PCI術(shù)的治療效果優(yōu)于擇期行PCI。何青等[6]的研究充分說(shuō)明直接行PCI術(shù)可早期開(kāi)通閉塞血管，有效改善心肌缺血，縮小梗死面積，改善心功能情況。

綜上所述，兩種治療方法均比較安全，但相較于擇期行PCI術(shù)，直接行PCI術(shù)在改善AMI患者心肌缺血及心臟自主神經(jīng)功能方面的療效更佳。