關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療足踝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者的臨床效果

陳軍明，李文成，蔡宇，馬文澤，王欣

天津港口醫(yī)院 (天津 300456)

創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎通常由于高處跌落、交通事故、外部打擊、路面失足等原因?qū)е玛P(guān)節(jié)骨折、軟骨損傷而引起[1-3]。足踝關(guān)節(jié)承擔(dān)了人體大部分重量，在日常生活與工作過程中極易導(dǎo)致其受到機(jī)械性損傷，繼而引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。由于足踝關(guān)節(jié)的特殊性，一旦發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎會(huì)嚴(yán)重影響患者的日常生活，且長(zhǎng)期損傷會(huì)導(dǎo)致患者的足踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)畸形、殘疾等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此，需及早采取有效的治療措施。目前，臨床治療足踝創(chuàng)傷性損傷患者以踝關(guān)節(jié)融合術(shù)為主，可有效改善患者的臨床癥狀，提高患者的生命質(zhì)量及預(yù)后效果[3]。傳統(tǒng)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)切口較大，會(huì)增加患者手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)及疼痛感，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加。近年來，有學(xué)者提出，關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)對(duì)足踝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者具有良好的療效，可在傳統(tǒng)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低手術(shù)對(duì)患者的損傷，提高手術(shù)效果及生命質(zhì)量[4]。目前，臨床對(duì)關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療足踝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者的科學(xué)性、有效性、安全性尚缺乏統(tǒng)一觀點(diǎn)?；诖?，本研究旨在探討關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療足踝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月至2019年12月天津港口醫(yī)院收治的80例踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者的臨床資料，按治療方式的不同分為試驗(yàn)組(37例)與對(duì)照組(43例)。對(duì)照組男24例，女19例；年齡41～63歲，平均(48.62±4.16)歲；病程11～23個(gè)月，平均(16.13±3.15)個(gè)月；受累關(guān)節(jié)，左踝26例，右踝17例。試驗(yàn)組男21例，女16例；年齡40～62歲，平均(48.15±4.07)歲；病程12～22個(gè)月，平均(15.95±3.08)個(gè)月；受累關(guān)節(jié)，左踝23例，右踝14例。兩組性別、年齡、病程、受累部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)天津港口醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《現(xiàn)代創(chuàng)傷骨科學(xué)》[5]中足踝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即受累踝關(guān)節(jié)均存在不同程度的脹痛、活動(dòng)受限、腫脹等癥狀，X線、肌骨超聲檢查可見受累關(guān)節(jié)間隙變窄或關(guān)節(jié)內(nèi)存在游離體；(2)單側(cè)關(guān)節(jié)受累；(3)基本生命體征穩(wěn)定，肢體活動(dòng)無礙；(4)自愿簽署本研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并急性感染或嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能損傷或血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，可能對(duì)本研究結(jié)果造成干擾；(2)存在嚴(yán)重意識(shí)障礙、情感障礙或精神病史，導(dǎo)致無法配合研究調(diào)查；(3)受累關(guān)節(jié)側(cè)肢體存在其他機(jī)械性損傷。

1.2 方法

兩組在治療期間均禁煙、禁酒，并嚴(yán)格控制飲食、作息及用藥規(guī)范，同時(shí)對(duì)心率、血壓、手術(shù)部位感染及滲血等情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，未經(jīng)醫(yī)師許可不得下床活動(dòng)，以避免影響療效。

對(duì)照組接受傳統(tǒng)開放踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療：術(shù)前經(jīng)X線、超聲、CT等影像學(xué)檢查確認(rèn)受累關(guān)節(jié)基本信息，據(jù)此制訂手術(shù)方案；患者取仰臥位，全身麻醉滿意后，于跟腱外側(cè)做一弧形縱切口，逐層切開皮膚及皮下組織，充分暴露內(nèi)距跟側(cè)關(guān)節(jié)，而后對(duì)關(guān)節(jié)軟骨面進(jìn)行操作，剔除碎裂骨、硬化骨、死骨、纖維肉芽、壞死組織等異常組織，修正新鮮松質(zhì)骨面與骨端，觀察并修正內(nèi)外踝穴軟骨面，以保證脛骨遠(yuǎn)端穹隆與距骨背側(cè)圓頂間接觸正常；在C型臂X線機(jī)透視下，于脛骨遠(yuǎn)端至距骨位置鉆入2枚鈦合金克氏針臨時(shí)固定，而后于踝關(guān)節(jié)間隙處置入異體骨，由克氏針處攻入2枚空心拉力螺釘固定，并留置引流管，縫合切口，包扎后以石膏固定。

試驗(yàn)組接受關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療：術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式與對(duì)照組相同；患者取仰臥位并空懸患肢，全身麻醉滿意后先對(duì)患者的血管、神經(jīng)做骨性標(biāo)記，以便于制訂手術(shù)方案，而后持續(xù)灌注等滲0.9%氯化鈉注射液以方便入路，采用KARL STORZ公司生產(chǎn)的HD型關(guān)節(jié)鏡探查踝關(guān)節(jié)腔，對(duì)關(guān)節(jié)軟骨面進(jìn)行操作，剔除碎裂骨、硬化骨、死骨、纖維肉芽、壞死組織等異常組織，修正新鮮松質(zhì)骨面與骨端，觀察并修正內(nèi)外踝穴軟骨面以保證脛骨遠(yuǎn)端穹隆與距骨背側(cè)圓頂間接觸正常，于踝關(guān)節(jié)植入異體骨并加壓夯實(shí)；在C型臂X線機(jī)透視下確認(rèn)對(duì)位情況，確認(rèn)滿意后由克氏針處攻入2枚空心拉力螺釘固定，并留置引流管，縫合切口，包扎后以石膏固定。

兩組術(shù)后4周內(nèi)禁止隨意下床活動(dòng)，術(shù)后6周引導(dǎo)患者進(jìn)行無負(fù)重持拐活動(dòng)；術(shù)后8周引導(dǎo)患者進(jìn)行有限負(fù)重運(yùn)動(dòng)；術(shù)后10周視患者恢復(fù)情況酌情調(diào)整負(fù)重，在恢復(fù)期間定期更換石膏，并觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；術(shù)后12周拆除石膏。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

(1)圍手術(shù)期指標(biāo)：比較兩組術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后導(dǎo)管留置時(shí)間、引流量及總住院時(shí)間。(2)血生化指標(biāo)：分別于治療前后采集患者空腹肘靜脈血5 ml，采用免疫比濁法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)白細(xì)胞介素-6(Interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)，采用雙抗夾心免疫化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)降鈣素原(procalcitonin，PCT)；其中CRP、TNF-α試劑由賽默飛世爾科技公司生產(chǎn)，IL-6、PCT試劑由寧波美康生物有限公司生產(chǎn)。(3)足踝功能評(píng)分：分別于治療前后采用美國足踝外科協(xié)會(huì)(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足評(píng)分量表[6]評(píng)價(jià)兩組的足踝功能，該量表包含9個(gè)項(xiàng)目，分別為a.疼痛(10～40分)，b.功能和自主活動(dòng)、支撐情況(0～10分)，c.最大步行距離(0～5分)，d.地面步行(0～5分)，e.異常步態(tài)(0～8分)，f.前后活動(dòng)(0～8分)，g.后足活動(dòng)(0～6分)，h.踝后足穩(wěn)定性(0～8分)，i.足部對(duì)線(0～10)；將a歸為疼痛感(10～40分)，bcdfg歸為活動(dòng)與步行(0～34分)，ehi歸為穩(wěn)定性與形狀(0～26分)，總分10～100，分值越高提示患者的足踝癥狀越輕微、功能越好。(4)術(shù)后并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括切口出血、切口感染、骨不愈、切口粘連、螺釘松動(dòng)、脫落等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

試驗(yàn)組術(shù)中失血量、引流量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后導(dǎo)管留置時(shí)間、總住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組治療前后血生化指標(biāo)比較

治療前，兩組的CRP、IL-6、TNF-α、PCT指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，試驗(yàn)組的CRP、IL-6、TNF-α、PCT水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后血生化指標(biāo)比較

2.3 兩組AOFAS足-踝功能評(píng)分比較

治療前，兩組AOFAS各維度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，試驗(yàn)組疼痛感評(píng)分、活動(dòng)與步行評(píng)分、穩(wěn)定性與形狀評(píng)分及總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組AOFAS足-踝功能評(píng)分比較(分，

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是一種臨床骨科常見的骨損傷性疾病，患者常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)受限、綿延性疼痛、步態(tài)不穩(wěn)、下肢畸形等癥狀，且在行走時(shí)或活動(dòng)后疼痛感加劇，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量及身心健康。足踝關(guān)節(jié)作為人體最主要的承重關(guān)節(jié)之一，其距離底面較近，且承擔(dān)了身體大部分重量，因此足踝關(guān)節(jié)在日常運(yùn)動(dòng)、行走時(shí)極易因關(guān)節(jié)機(jī)械性損傷而發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。目前，踝關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床的應(yīng)用較少，臨床治療足踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性損傷患者主要以踝關(guān)節(jié)融合術(shù)為主，其可通過將功能位、受損部位永久融合進(jìn)而改善患者的臨床癥狀，提高患者的生命質(zhì)量及預(yù)后效果。傳統(tǒng)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)切口較大，會(huì)增加患者手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)及疼痛感，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率增加，影響遠(yuǎn)期治療效果。近年來，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)與影像學(xué)設(shè)備的不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)逐漸被應(yīng)用于足踝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者的臨床治療中。有學(xué)者指出，關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)具有切口小、成像清晰、操作便捷、對(duì)機(jī)體損傷小、出血風(fēng)險(xiǎn)低等特點(diǎn)，對(duì)足踝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者具有良好的療效[7-8]。

多項(xiàng)研究指出，足踝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者在術(shù)后易因切口感染及機(jī)體免疫調(diào)節(jié)改變而出現(xiàn)炎癥指標(biāo)表達(dá)水平升高的狀況[8-10]。CRP具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的作用，可通過加強(qiáng)吞噬細(xì)胞吞噬作用強(qiáng)化機(jī)體的免疫能力，在免疫增強(qiáng)初期其在血液中的表達(dá)水平會(huì)急劇上升。IL-6是一種作用于免疫細(xì)胞間的細(xì)胞因子，當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)，IL-6含量會(huì)迅速上升。TNF-α由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，是一種具有促炎作用的細(xì)胞因子。PCT是一種重要的蛋白質(zhì)，當(dāng)機(jī)體遭受外源性病原體入侵或急性感染時(shí)，其在血液中的表達(dá)水平會(huì)明顯升高[9]。本研究結(jié)果顯示，兩組的CRP、PCT、IL-6、TNF-α均在術(shù)后有所升高，但在出院時(shí)試驗(yàn)組CRP、PCT、IL-6、TNF-α水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；表明關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)對(duì)足踝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者機(jī)體免疫調(diào)節(jié)具有更小的影響，這可能是由于關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)手術(shù)切口小，患者疼痛感輕，進(jìn)而降低了患者術(shù)后感染率及免疫應(yīng)激狀態(tài)，減輕了各炎癥指標(biāo)的上升趨勢(shì)[10]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)中失血量、引流量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后導(dǎo)管留置時(shí)間、總住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組疼痛感評(píng)分、活動(dòng)與步行評(píng)分、穩(wěn)定性與形狀評(píng)分及總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者可有效減輕炎癥反應(yīng)，加快患者身體的恢復(fù)速度，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。