維持性血液透析患者抑郁狀態(tài)的危險(xiǎn)因素分析

羅俊，徐麗君，張祥貴，余萬(wàn)江，龐淼楠，譚建梅

[遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬(珠海)醫(yī)院，廣東 珠海 519000]

隨著人口老齡化的不斷加快，慢性腎臟病的患病率正在顯著上升，全球受影響的人數(shù)估計(jì)在11%～13%之間[1]，每年接受血液透析治療的患者也越來(lái)越多，隨著血液凈化技術(shù)的不斷提高，越來(lái)越多的慢性腎臟病患者可通過(guò)血液透析盡可能延長(zhǎng)生存時(shí)間，而較長(zhǎng)的透析時(shí)間以及較高的透析費(fèi)用，使得行維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)的患者極易出現(xiàn)焦慮抑郁等負(fù)性情緒，這些負(fù)性情緒不但會(huì)對(duì)透析效果產(chǎn)生影響，還干擾患者家屬的生活質(zhì)量。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，普通人群中老年人抑郁癥的患病率為2%～32.7%[2]，慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)患者的抑郁癥患病率為23%～39%[3]，接受血液透析患者的抑郁癥患病率為13%～54%[4]，患病率可能會(huì)因?yàn)橐钟舭Y狀篩查的工具不同而有所差異。我們采用PHQ-9抑郁癥篩查量表進(jìn)行抑郁心情的評(píng)估，自制問(wèn)卷的方式調(diào)查血液透析患者的一般狀況，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表評(píng)估睡眠質(zhì)量，查爾森合并癥評(píng)分評(píng)估合并癥情況，探討血液透析患者存在抑郁心情的危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員的治療及護(hù)理方向。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 病例來(lái)自2020年3月—2020年9月于遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬(珠海)醫(yī)院規(guī)律行血液透析患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均獲得知情同意后納入；②具備合作交流能力，不能獨(dú)立完成問(wèn)卷的患者則在醫(yī)生的幫助下完成；③納入時(shí)未參與其他的干預(yù)性研究；④年齡滿足18～75歲；⑤明確診斷為終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)，并已經(jīng)規(guī)律血液透析3個(gè)月以上的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：符合以下任意一項(xiàng)者予以剔除：①無(wú)法或不愿完成研究所需要的流程；②正在參與干預(yù)性臨床試驗(yàn)；③急性腎損傷行血液透析治療者；④合并感染、急性心力衰竭等急性疾病者；⑤肝硬化；⑥人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染或者艾滋病；⑦既往2年內(nèi)因惡性腫瘤接受化療或烷化劑治療；⑧既往6個(gè)月內(nèi)因原發(fā)性腎臟病或系統(tǒng)性疾病接受免疫抑制劑治療者。

1.2 一般資料 調(diào)查表在閱讀文獻(xiàn)及咨詢相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜业幕A(chǔ)上，研究者根據(jù)課題需要自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，包括基本的社會(huì)人口學(xué)資料和疾病相關(guān)資料：年齡、性別、婚姻狀況、工作狀態(tài)、透析時(shí)間長(zhǎng)短、文化程度、醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源、體重指數(shù)(BMI)、是否使用β受體阻滯劑。疾病相關(guān)資料：原發(fā)病、血管通路類型、查爾森合并癥評(píng)分、是否睡眠障礙。

1.3 抑郁狀態(tài)的評(píng)估 PHQ-9是基于美國(guó)精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(DSM-Ⅳ)制定的一個(gè)簡(jiǎn)單、高效的抑郁自評(píng)工具，不需要專業(yè)人員進(jìn)行，具有簡(jiǎn)便、高效的特點(diǎn)，是目前抑郁癥篩查最常用的自評(píng)量表[5-6]。受試者根據(jù)2周內(nèi)自己的綜合情況填寫量表，該量表由9個(gè)條目組成，每個(gè)條目答案由4個(gè)選項(xiàng)構(gòu)成，分別為完全不會(huì)、好幾天、超過(guò)1周、幾乎每天，分別對(duì)應(yīng)的分值為0分、1分、2分、3分，總分是27分，分?jǐn)?shù)越高代表抑郁的可能性越大。本研究采取0～4分為無(wú)抑郁癥狀，≥5分為抑郁癥狀。

1.4 查爾森合并癥評(píng)分 Charlson score是1987年Charlson ME等[7]提出的，指除基礎(chǔ)疾病以外的其他器官或組織的損傷及異常，在老年患者中發(fā)生率較高。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：①冠狀動(dòng)脈疾病、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、消化性潰瘍疾病、周圍性血管疾病、輕微的肝臟疾病、腦血管疾病、結(jié)締組織疾病、糖尿病(1分)；②癡呆、偏癱、中度到重度的慢腎臟疾病、糖尿病伴器官損害、在5年內(nèi)任何腫瘤、白血病、淋巴瘤(2分)；③中度到嚴(yán)重的肝臟疾病(3分)；④轉(zhuǎn)移性實(shí)體腫瘤、艾滋病(6分)。

1.5 睡眠質(zhì)量評(píng)分 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)[8](Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)是美國(guó)匹茲堡大學(xué)精神科醫(yī)生Buysse博士等人于1989年編制的。該量表適用于睡眠障礙患者、精神障礙患者評(píng)價(jià)睡眠質(zhì)量，同時(shí)也適用于一般人睡眠質(zhì)量的評(píng)估。PSQI用于評(píng)定被試者最近1個(gè)月的睡眠質(zhì)量。由19個(gè)自評(píng)和5個(gè)他評(píng)條目構(gòu)成，其中第19個(gè)自評(píng)條目和5個(gè)他評(píng)條目不參與計(jì)分，在此僅介紹參與計(jì)分的18個(gè)自評(píng)條目。18個(gè)條目組成7個(gè)成分，每個(gè)成分按0～3等級(jí)計(jì)分，累積各成分得分為PSQI總分，總分范圍為0～21分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。被試者完成試問(wèn)需要5～10 min。PSQI≥8分計(jì)為睡眠障礙。

1.6 資料收集方法 統(tǒng)一培訓(xùn)課題組調(diào)查員，指導(dǎo)其采用統(tǒng)一導(dǎo)語(yǔ)簡(jiǎn)述填寫規(guī)則，填寫中出現(xiàn)疑問(wèn)可由調(diào)查人員采用一致性語(yǔ)言進(jìn)行解釋，面對(duì)面收集問(wèn)卷(密封個(gè)人信息處)，且當(dāng)場(chǎng)檢查、整理，避免出現(xiàn)無(wú)效問(wèn)卷。本研究共發(fā)放問(wèn)卷162份，回收162份，有效問(wèn)卷162份，有效回收率為100%。

1.8 倫理問(wèn)題 本研究通過(guò)遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬(珠海)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，本研究全部項(xiàng)目均得到患者及其家屬知情同意，全部研究均由患者及其家屬自愿參加，本研究嚴(yán)格遵守保密原則，不對(duì)外泄露患者個(gè)人隱私。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 2020年3月—2020年9月于遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬(珠海)醫(yī)院規(guī)律行血液透析患者共189例，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出目標(biāo)人數(shù)162例，原發(fā)性慢性腎小球腎炎89例(54.94%)，糖尿病腎病32例(19.75%)，高血壓腎病15例(9.26%)，間質(zhì)性腎病8例(4.94%)，梗阻性腎病2例(1.23%)，多囊腎9例(5.56%)，血管性腎病7例(4.32%)。根據(jù)抑郁癥篩查量表得分分為抑郁組54例，非抑郁組108例。兩組患者在年齡、性別、工作情況、婚姻狀態(tài)、文化程度、是否使用β受體阻滯劑、透析通路、睡眠障礙、體重指數(shù)、合并癥評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在原發(fā)病、透析時(shí)間、醫(yī)保方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 Logistic多因素分析結(jié)果 原發(fā)病慢性腎炎(OR=3.578，P=0.048)、工作情況(OR=3.459，P=0.037)、使用β受體阻滯劑(OR=4.456，P=0.004)、合并癥評(píng)分(OR=2.038，P=0.029)、睡眠障礙(OR=5.920，P=0.001)是MHD患者抑郁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。男性是MHD患者抑郁的保護(hù)因素，見(jiàn)表2。

表2 Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

大部分慢性腎臟病患者會(huì)進(jìn)展為終末期腎病(ESRD)，作為慢性腎臟病最終階段，需要采用腎臟替代療法，包括血液透析、腹膜透析、腎移植；目前臨床采用較多的是血液透析(hemodialysis，HD)，據(jù)統(tǒng)計(jì)目前全世界有100萬(wàn)病人正在接受血液透析。估計(jì)到2030年，這一數(shù)字翻一倍，表明全世界的健康面臨巨大挑戰(zhàn)[9]。血液透析患者大部分存在著心理健康問(wèn)題，其中占主要的是抑郁，本文維持性血液透析患者抑郁的患病率在33.33%，高于普通人群。

據(jù)統(tǒng)計(jì)[10]，女性與男性患抑郁癥的比例約為2∶1，本文女性與男性抑郁的患病率恰好為2∶1，女性比男性發(fā)生抑郁的概率更高，這可能與女性性激素分泌相關(guān)，女性患者經(jīng)歷月經(jīng)期及孕產(chǎn)期，體內(nèi)激素在不斷變化，往往易出現(xiàn)情緒的改變。女性在長(zhǎng)期的慢性壓力下，容易出現(xiàn)慢性緊張及反復(fù)思考，反復(fù)思考又增加了慢性緊張對(duì)抑郁癥狀的影響[11]。

工作狀態(tài)：維持性血液透析患者大部分每周要去血液透析室2～3次，進(jìn)行時(shí)長(zhǎng)約4 h的治療，加上路程以及上下機(jī)的時(shí)間，需要耗費(fèi)患者大量的時(shí)間進(jìn)行治療。由于身體情況差不能勝任工作，或者說(shuō)用人單位不允許患者長(zhǎng)期曠工，導(dǎo)致很多患者處于失業(yè)狀態(tài)，失去了工作和勞動(dòng)的機(jī)會(huì)，患者自我感覺(jué)社會(huì)價(jià)值感、成就感低的同時(shí)，還在耗費(fèi)巨大的人力、物力、財(cái)力等資源，讓患者感覺(jué)無(wú)助、失望進(jìn)而誘發(fā)抑郁等不良心理情緒。無(wú)工作的人比有工作的人抑郁的患病率高，這一研究結(jié)果與彭紅云等[12]的研究結(jié)果相一致。在患者自身病情的允許下，鼓勵(lì)患者做一些力所能及的家務(wù)或者工作，是可以減輕患者的抑郁情緒。

使用β受體阻滯劑：很多維持性血液透析患者伴有心臟方面的疾病，會(huì)使用β受體阻滯劑，很多β受體阻滯劑脂溶性強(qiáng)，如普萘洛爾、美托洛爾，這些藥物易透過(guò)血腦屏障，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生一些可能的副作用如嗜睡夢(mèng)魘和混亂，進(jìn)而引起患者的抑郁。本研究中，抑郁組比非抑郁組使用β受體阻滯劑的人數(shù)、比例更高，在臨床工作中，患者病情的允許下，我們可以使用水溶性β受體阻滯劑，如阿替洛爾[13]。

合并癥評(píng)分：維持性血液透析患者長(zhǎng)期透析導(dǎo)致透析相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，并發(fā)癥是造成維持性血液透析患者痛苦或死亡的最主要原因，MHD患者住院的主要原因就是心衰、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，反復(fù)住院增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、家庭負(fù)擔(dān)，增加患者心理負(fù)性情緒。本研究中，抑郁組比非抑郁組合并癥評(píng)分更高，合并癥越多的患者，更容易患抑郁，與陳小帆等[14]研究結(jié)果相一致。在治療時(shí)我們需要做好對(duì)患者的并發(fā)癥管理，透析間期嚴(yán)格控制液體的入量，教會(huì)患者有計(jì)劃地?cái)z入液體，禁食含鉀及磷高的食物，控制血糖，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。

睡眠障礙：MHD患者由于尿毒素物質(zhì)殘留，容易出現(xiàn)皮膚瘙癢、不寧腿綜合征等，引起患者夜間睡眠障礙，造成患者白天嗜睡、疲勞，不愿意與外界溝通交流，長(zhǎng)期如此，造成惡性循環(huán)。本研究中，抑郁組比非抑郁組睡眠障礙的比例高，有睡眠障礙的患者，更容易患抑郁，與Maung S等[15]研究結(jié)果相一致。在臨床工作中，我們可以將不同透析模式的相結(jié)合，使透析更充分，或者使用幫助睡眠的藥物，改善患者睡眠質(zhì)量。

原發(fā)病：本研究中MHD患者的原發(fā)病為慢性腎炎，是其他原因的危險(xiǎn)因素，可能是因?yàn)槁阅I炎患者疾病病程長(zhǎng)，長(zhǎng)期受到疾病的痛苦，增加患者的思想壓力，造成患者的情緒變化。而李麗星等[16]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)性腎病患者的抑郁得分高于慢性腎炎，考慮痛風(fēng)性腎病患者往往合并痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，因反復(fù)關(guān)節(jié)疼痛發(fā)作因素刺激，故更容易產(chǎn)生抑郁癥狀。除此以外，痛風(fēng)患者需要進(jìn)行嚴(yán)格的飲食控制并經(jīng)歷漫長(zhǎng)的藥物治療過(guò)程，這可能也是痛風(fēng)性腎病患者抑郁問(wèn)題突出的原因。本文樣本量小，痛風(fēng)性腎病病例數(shù)少，暫未發(fā)現(xiàn)這一結(jié)論。

綜上所述，MHD患者抑郁發(fā)生率較正常人高。慢性腎炎、工作情況、使用β受體阻滯劑、合并癥評(píng)分、睡眠障礙是MHD患者抑郁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。