膝關(guān)節(jié)鏡下雙錨釘四向縫合治療脛骨髁間嵴撕脫骨折24例

林忠勤 駱國鋼 卓超然 謝海風 陳偉凱 張鴻振 姚劍川△

隨著體育運動的日趨普及和運動方式的多樣化，ACL脛骨髁間嵴撕脫骨折的發(fā)病率也呈不斷升高趨勢，常見于交通事故傷、跌落傷和球類運動等。脛骨髁間嵴撕脫骨折可導致膝關(guān)節(jié)活動受限，常伴發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍組織損傷，若不能對髁間嵴骨折進行早期積極的治療，修復關(guān)節(jié)內(nèi)受損結(jié)構(gòu)，會嚴重影響膝關(guān)節(jié)功能[1-2]，給患者日后的正常生活造成諸多不便。筆者采用關(guān)節(jié)鏡下雙錨釘四向縫合技術(shù)治療脛骨髁間嵴撕脫骨折，取得了十分滿意的效果。

1 臨床資料

2017年1月至2020年1月期間本科收治的脛骨髁間嵴撕脫骨折患者共24例，其中運動傷12例，交通事故傷7例，摔傷5例；男16例，女8例；年齡19～51歲，平均 32.2歲；右側(cè) 14例，左側(cè)10例。脛骨髁間嵴撕脫骨折的Meyers-McKeever 分型：Ⅰ型1例，Ⅱ型11例，Ⅲ型8例，Ⅳ型4例。前抽屜試驗及Lachma試驗均呈陽性，Lysholm 評分為(51.6±4.6)分，國際膝關(guān)節(jié)文獻委員會(IKDC)2000主觀膝關(guān)節(jié)評分為(57.1±3.3)分。受傷至手術(shù)時間為 3～18 d，平均8.5 d。

2 方法

2.1 手術(shù)方法

腰麻或聯(lián)合硬膜外麻醉，患者仰臥位，大腿近端氣壓止血帶，選擇關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)和髕骨下緣正中入路，穿刺進入關(guān)節(jié)腔。先清理關(guān)節(jié)內(nèi)血凝塊，游離碎骨塊，增生滑膜，并探查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，特別注意探查半月板、交叉韌帶，如存在半月板撕裂等其他組織損傷，先處理該組織。再次清理髁間嵴骨折端周圍及之間血凝塊、嵌入的軟組織，注意保護膝橫韌帶。在骨塊相鄰的內(nèi)、外側(cè)平臺各用施樂輝(美國 Smith-Nephew 公司)3.5 mm外排開孔器開孔，至標準線位置，骨質(zhì)較硬者可以利用絲攻進行擴道，分別擰入直徑5.5 mm大小的錨釘，確定錨釘固定穩(wěn)定，退出錨釘手柄，管理錨釘線待打結(jié)。內(nèi)、外側(cè)錨釘共有4條線(分別標記1、2、3、4)，1、2號線為內(nèi)側(cè)平臺錨釘尾線，3、4號線為外側(cè)平臺錨釘尾線，將1號線的一端繞過前交叉韌帶后方，另一端應(yīng)用縫合鉤將錨釘線穿過附有骨折塊的 ACL 基底部引向?qū)?cè)(該縫線要經(jīng)過脛骨髁間嵴前1/3)，2號線一端繞過前交叉韌帶前方，另一端應(yīng)用縫合鉤將錨釘線穿過附有骨折塊的 ACL 基底部引向?qū)?cè)(該縫線要經(jīng)過脛骨髁間嵴后1/3)，外側(cè)的3、4號線類同1、2號線縫法。具體縫法見手繪簡圖(見圖1)。打結(jié)時先予一把直血管鉗經(jīng)膝關(guān)節(jié)正中入路維持復位的骨折塊，同時要注意1、4號或2、3號線同時對稱打結(jié)，類似輪胎擰螺絲要對角固定避免力量偏心，這樣更利于骨折復位，固定可靠，同時4條線形成一網(wǎng)狀對骨折塊有向下擠壓，避免移位的作用，對于Meyers-McKeever 分型Ⅳ型的也能良好固定。

圖1 縫法手繪簡圖

將內(nèi)、外側(cè)錨釘?shù)闹萌朦c分兩幅圖解釋，該兩簡圖均為右膝關(guān)節(jié)，圖中灰色代表脛骨平臺，中間藍色橢圓形為前叉交韌帶脛骨髁間嵴止點，前、內(nèi)、外、后分別指代脛骨平臺的前方、內(nèi)側(cè)、外側(cè)、后側(cè)，A點為內(nèi)側(cè)平臺錨釘植入位置，B點為外側(cè)平臺錨植入位置。A點和B點錨釘各引出的錨釘尾線分別標注1、2、3、4，均在對側(cè)打結(jié)。將1號線(白色)的一端繞過前交叉韌帶后方，另一端應(yīng)用縫合鉤將錨釘線穿過附有骨折塊的ACL基底部引向?qū)?cè)(該縫線要經(jīng)過脛骨髁間嵴前1/3)，2號線(藍白相間)一端繞過前交叉韌帶前方，另一端應(yīng)用縫合鉤將錨釘線穿過附有骨折塊的ACL基底部引向?qū)?cè)(該縫線要經(jīng)過脛骨髁間嵴后1/3)。B點的外側(cè)錨釘3、4號線類同1、2號線縫法。

2.2 術(shù)后處理

術(shù)后局部冰敷，藥物予以消炎、止痛等對癥處理，使用可調(diào)節(jié)度數(shù)的支具將患肢固定于伸直位，固定期間同時指導患者進行下肢靜力性縮收、踝泵等，預防靜脈血栓及肌肉萎縮。術(shù)后2周內(nèi)支具調(diào)節(jié)0°～30°范圍活動，每天3次進行膝關(guān)節(jié)小幅度屈伸活動。2～4周內(nèi)逐漸調(diào)節(jié)支具固定范圍大于90°，增加角度時盡量使患者沒感覺到明顯不適，第4周開始扶雙拐，少量部分負重行走。6～8周內(nèi)改單拐部分負重行走。8～12周逐漸增加患肢負重直至完全負重。

3 結(jié)果

術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無血管神經(jīng)損傷。患者均獲隨訪，隨訪時間6～28個月，平均 16 個月。術(shù)后即刻 X 線片檢查示脛骨髁間嵴撕脫骨折復位良好，6個月后CT及MRI檢查示髁間嵴骨折均愈合，前抽屜試驗及 Lachman 試驗陰性，患肢膝關(guān)節(jié)活動范圍達 0°～130°；Lysholm 評分為(92.6±3.2)分，IKDC2000主觀膝關(guān)節(jié)評分為(92.3±4.8)分，Lachman和Lysholm評分與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學意義(t1=21.200，t2=20.500，P<0.001)。典型病例影像資料見圖2-圖3。

圖2 術(shù)中影像資料

圖3 手術(shù)前后影像資料

典型病例：患者，女，39歲，2 h前因車禍撞傷致右膝關(guān)節(jié)疼痛，疼痛較劇烈，為持續(xù)性，難以站立、行走入院。入院查體：右膝關(guān)節(jié)局部中度腫脹，浮冰試驗(+)、關(guān)節(jié)間隙壓痛(±)、麥氏征(±)、前抽屜試驗(+)、Lachma試驗(+)、側(cè)翻應(yīng)力試驗(-)。DX、MRI提示：右脛骨髁間嵴撕脫骨折、右膝前交叉韌帶損傷、膝關(guān)節(jié)積液。完善各項術(shù)前相關(guān)檢查后，未見手術(shù)禁忌證，應(yīng)用前面所描述技術(shù)治療。

4 討論

4.1 解剖特點、骨折分型

脛骨髁間嵴位于脛骨平臺關(guān)節(jié)面中間，脛骨髁間嵴的前端與ACL相連接，ACL在屈膝時產(chǎn)生張力，伸膝時張力消失，在張力作用下能夠共同參與對抗載荷。ACL的膠原纖維束與脛骨髁間嵴連接處的軟骨相互融合，止點處的應(yīng)力集中向脛骨骨質(zhì)深層傳導，減少了膝關(guān)節(jié)伸曲活動中韌帶的移行過程。當暴力作用于膝關(guān)節(jié)時，超出關(guān)節(jié)內(nèi)組織所能承受的載荷是，就容易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷，損傷的具體機制尚不清楚。但在大多數(shù)情況下，骨折的發(fā)生是由于高處墜落、跳躍、運動或車禍時膝關(guān)節(jié)過伸或脛骨旋轉(zhuǎn)，超過ACL負荷時，可發(fā)生脛骨撕脫骨折。當前國際經(jīng)典的分型是Meyers等以及Zariczny根據(jù)骨折移位程度及粉碎程度將ACL脛骨撕脫骨折分為三種類型：Ⅰ型，骨折無移位或移位很小，膝關(guān)節(jié)伸直功能不受限；Ⅱ型，撕脫骨折前1/3或1/2移位，后方仍與脛骨干相連；Ⅲ型，骨折塊完全移位。后來Ⅲ型骨折又被細分兩類，ⅢA為單純骨折完全移位，ⅢB為骨折完全移位和存在旋轉(zhuǎn)。1977年，Zariczny在原有分型的基礎(chǔ)上對骨折塊碎裂更嚴重的情況提出了脛骨髁間嵴骨折Ⅳ型分型(骨折塊呈粉碎性骨折)。

4.2 診斷及治療方法

脛骨髁間嵴骨折，早期治療，使骨塊解剖復位，能夠更好的恢復膝關(guān)節(jié)功能。脛骨髁間嵴骨折的診斷，主要診斷依據(jù)為：1)患者有明確的外傷史，而且暴力較大。2)膝關(guān)節(jié)局部往往出現(xiàn)腫脹，膝關(guān)節(jié)的屈伸活動明顯受限，浮冰試驗(+)，Lachman 試驗(+)和前抽屜試驗(+)。3)影像學檢查常用X線、CT、MRI：X 線檢查可以觀察到撕脫骨塊的位置、大小。膝關(guān)節(jié) CT 檢查可以清楚顯示撕脫的骨塊形狀，與周圍組織的位置關(guān)系，甚至可以發(fā)現(xiàn)骨塊是否粉碎。膝關(guān)節(jié)的MRI 檢查能更好地對關(guān)節(jié)內(nèi)的軟組織是否損傷進行探測。特別是ACL、半月板、軟骨損傷。傳統(tǒng)治療：1)保守治療：不同類型骨折的治療也存在爭議，但對于Ⅰ型骨折大多數(shù)研究者以保守治療為主，通常采取抽出關(guān)節(jié)積液，減輕膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹，石膏或支具固定。對于Ⅱ型骨折的治療有不同的建議，膝關(guān)節(jié)可完全伸直的Ⅱ型骨折可采用保守治療，其理由是可利用伸直位時股骨髁頂住撕脫骨塊，使其固定于骨床。反對保守治療的研究者認為骨折面間可能有軟組織嵌入，報道在Ⅱ型骨折中骨折塊下嵌入半月板的發(fā)生率較高，保守治療導致延誤或加重病情。2)手術(shù)治療：切開復位，利用縫線鋼絲[3-6]、克氏針[7]、螺釘[8-9]內(nèi)固均取得良好效果。優(yōu)點是手術(shù)操作簡單，固定牢靠。缺點是創(chuàng)傷較大，需二期手術(shù)取內(nèi)置物，難以處理Ⅳ型骨折，同時不能觀察及處理半月板的后角的合并傷。隨著微創(chuàng)、快速康復理念在國際臨床上不斷的受到重視，同時關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展。近些年來很多專家應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合鋼絲克氏針[10]、螺釘[11-13]、錨釘固定觀察術(shù)后的療效[14]，獲得良好療效，沒有發(fā)生骨折不愈合及關(guān)節(jié)內(nèi)纖維化等并發(fā)癥，但目前對手術(shù)方法及固定材料的選擇尚未達成一致。

4.3 本手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、優(yōu)缺點及技術(shù)要點

適應(yīng)證：1)新鮮脛骨髁間嵴撕脫骨折(Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型)的患者。2)新鮮脛骨髁間嵴撕脫骨折伴有半月板撕裂或膝關(guān)節(jié)內(nèi)其他組織損傷需要關(guān)節(jié)鏡進行治療的患者。3)對于疤痕體質(zhì)及術(shù)后皮膚美觀要求較高的患者。

禁忌證：1)新鮮脛骨髁間嵴撕脫骨折合并脛骨平臺骨折需切開復位內(nèi)固定脛骨平臺骨折的患者。2)陳舊性脛骨髁間嵴撕脫骨折無法復位的患者。3)陳舊性脛骨髁間嵴撕脫骨前交叉韌帶攣縮的患者。4)對于兒童脛骨髁間嵴撕脫骨折不建議使用。5)經(jīng)濟條件難以接受的患者。

優(yōu)點：1)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)方式具有：手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后瘢痕不明顯、術(shù)后全身反應(yīng)較輕、肢體功能恢復快。2)微創(chuàng)手術(shù)較開放手術(shù)患者更容易接受，利于早發(fā)現(xiàn)早治療，避免形成骨不愈合畸形愈合等，增加后期治療難度，影響關(guān)節(jié)功能。3)鏡下可以有效的清除軟組織的卡壓、準確地復位骨折塊，更利于骨折愈合。4)在關(guān)節(jié)鏡技術(shù)下同時可以對膝關(guān)節(jié)內(nèi)其他組織的損傷(如半月板、軟骨等)進行治療，避免二次手術(shù)。5)錨釘聯(lián)合4向縫合技術(shù)，使4條線形成一網(wǎng)狀對骨折塊有向下擠壓，更利于骨折塊的固定，對于Meyers-McKeever分型Ⅳ型的骨折也能良好固定，使患者能夠獲得早期功能鍛煉，提高臨床療效。

缺點：1)費用方面較常規(guī)治療費用略高。2)該手術(shù)方案手術(shù)醫(yī)生需具備關(guān)節(jié)鏡操作技術(shù)，對于基層無關(guān)節(jié)鏡設(shè)備醫(yī)院難以進行操作。3)隨訪時間較短，病例數(shù)仍較少。4)錨釘線的牽拉對骨塊和韌帶的切割作用對其術(shù)后療效帶來風險。5)對于陳舊性的脛骨髁間嵴撕脫骨折合并前交叉韌帶攣縮患者不宜使用該技術(shù)。

4.4 手術(shù)技術(shù)要點

1)入路選擇在常規(guī)的髕旁內(nèi)、外側(cè)入路再加一個髕下正中入路(見圖1)，利于術(shù)后觀察及內(nèi)固定的置入。2)探查膝關(guān)節(jié)內(nèi)組織結(jié)構(gòu)后如發(fā)現(xiàn)如半月板等組織結(jié)構(gòu)損傷時先處理該組織，避免先固定骨折塊后擺放膝關(guān)節(jié)位置影響骨折固定。3)認真清理骨折端可能的軟組織卡壓，對于非新鮮的骨折，要對骨折面進行打磨，術(shù)中要注意判斷ACL在骨折塊復位后其張力情況。4)打結(jié)時先予一把直血管鉗經(jīng)膝關(guān)節(jié)正中入路維持復位的骨折塊，同時要注意對稱打結(jié)，類似輪胎擰螺絲要對角固定避免力量偏心，這樣更利于骨折復位，固定可靠。

膝關(guān)節(jié)鏡下雙錨釘四向縫合治療脛骨髁間嵴撕脫骨折，復位精準、創(chuàng)傷小、操作簡便、固定牢固、無需二次取內(nèi)固定裝置，是值得推薦的一種手術(shù)技術(shù)。