清熱促愈方聯(lián)合康復(fù)新液灌腸治療放射性腸炎急性期的療效觀察*

劉克舜 趙傳琳 任秦有 鄭 瑾

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院，陜西 西安 710038）

放射性腸炎為腹腔、盆腔腫瘤經(jīng)放射治療引起的腸道并發(fā)癥，多發(fā)生于直腸癌與宮頸癌，其中放射性腸炎急性期多發(fā)生于放療期間或放療結(jié)束后2周?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)放射性腸炎的發(fā)生主要與放療的照射劑量及腸道功能相關(guān)。其中當(dāng)腹腔腸道腫瘤照射劑量為45 Gy左右，放射性腸炎不易發(fā)生，當(dāng)放療照射劑量為65 Gy時(shí)，放射性腸炎發(fā)生率為60%，由于腹腔、腸道腫瘤放療耐受劑量多數(shù)大于正常腸道組織劑量的特殊性導(dǎo)致放射性腸炎的不可避免，因此尋找有效簡(jiǎn)便的治療放射性腸炎成為熱點(diǎn)［1-2］。目前認(rèn)為放射性的病理機(jī)制主要為腸道免疫機(jī)制、化學(xué)機(jī)制、機(jī)械損傷機(jī)制、生物屏障機(jī)制等，其中生物屏障機(jī)制包括抗氧化機(jī)制，其發(fā)生機(jī)理為放射線引起腸道黏膜細(xì)胞代謝活躍，分泌大量羥自由基與超氧離子使腸道氧化應(yīng)激作用增強(qiáng)，從而破壞腸道細(xì)胞膜產(chǎn)生過氧化物產(chǎn)物，加速腸道黏膜細(xì)胞的損傷，使得腸道黏膜分泌液及炎性產(chǎn)物增加，導(dǎo)致腹痛、腹瀉、里急后重甚至便血等癥狀［3］。本文通過研究自擬清熱促愈方聯(lián)合康復(fù)新液灌腸治療放射性腸炎急性期療效，研究其氧化作用機(jī)制?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷符合放射性損傷（EORTC）［4-5］的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷治療參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》濕熱蘊(yùn)結(jié)［6］證之泄瀉；腸鏡提示黏膜水腫、糜爛等炎癥表現(xiàn)；知情同意且簽署知情同意書；經(jīng)過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重、未控制的器質(zhì)性病變或感染者；其他病因引起的泄瀉癥狀者；放射性腸炎慢性期者；灌腸或口服中藥禁忌者。

1.2 臨床資料 選取2017年5月至2019年5月在唐都醫(yī)院中醫(yī)科與放療科門診就診，直腸癌與宮頸癌正行放療或放療后1月內(nèi)出現(xiàn)放射性腸炎急性期患者62例，入選年齡50～65歲，放療計(jì)劃為總劑量55～70 Gy，每日2 Gy，每周5 d，總時(shí)間6～7周，隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組兩組各31例。治療組男性17例，女性14例；平均年齡（58.13±2.09）歲；宮頸癌14例，直腸癌17例；平均放療劑量（66.14±5.09）Gy；病程（10.21±3.37）d；放射性腸炎EORTC分級(jí)1級(jí)損傷21人，2級(jí)損傷10人。對(duì)照組男性16例，女性15例；平均年齡（57.11±3.14）歲；宮頸癌15例，直腸癌16例；平均放療劑量（67.43±5.44）Gy；病程（11.22±4.01）d；放射性腸炎EORTC分級(jí)1級(jí)損傷22人，2級(jí)損傷9人。兩組性別、年齡、病程等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）對(duì)照組給予康復(fù)新液100 mL（四川好醫(yī)生攀西藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z51021834）50 mL灌腸治療，每日1次，連續(xù)7 d。方法：夜間7～9點(diǎn)之間，囑患者排尿排便后，將藥物導(dǎo)入一次性置于輸液器中，囑患者取側(cè)臥位，臀部抬高10～15 cm，將輸液器插入肛門10 cm后緩慢排藥，拔出導(dǎo)管，用干凈紗布堵住肛門并囑患者靜臥30 min。2）治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予自擬清熱促愈方：黃芩10 g，黃連6 g，苦參20 g，敗醬草20 g，木香6 g，白芍20 g，白及 18 g，蒼術(shù) 20 g，甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎服。兩組療程均為7 d。

1.4 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn) 1）參照放射性腸炎EORTC分級(jí)。0級(jí)：無(wú)癥狀或輕微腹瀉。1級(jí)：腹瀉、腹痛、直腸分泌增多，大便次數(shù)＜5次。2級(jí)：腹痛、腹瀉排便次數(shù)增加＞5次，直腸間斷出血。3級(jí)：腸梗阻、瘺、穿孔，需要輸血及手術(shù)治療。2）臨床療效標(biāo)準(zhǔn)。完全緩解：無(wú)癥狀。部分緩解：腹痛、腹瀉、里急后重癥狀大部分消失，大便＜5次/d。輕微緩解：腹痛、腹瀉輕微緩解，仍需進(jìn)一步治療。無(wú)效：癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)甚至加重。3）中醫(yī)證候量表評(píng)分，觀察主癥腹痛、腹瀉、里急后重、便血，根據(jù)不同程度分為無(wú)、輕度、中度、重度4個(gè)等級(jí)，分別記0、2、4、6分。4）治療前后抽取靜脈血4 mL，取血清檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP），ELISA試劑盒（南京建成生物工程研究所，貨號(hào)A001）檢測(cè)丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）含量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。非正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療組總緩解率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后EORTC分級(jí)比較 見表2。治療后治療組EORTC分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后EORTC分級(jí)比較（n）

2.3 兩組治療前后中醫(yī)證候量表評(píng)分比較 見表3。兩組治療后中醫(yī)證候量表評(píng)分與治療前均降低，且治療組低于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表3 兩組治療前后中醫(yī)癥狀量表評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后中醫(yī)癥狀量表評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，*P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

治療后組 別n 治療前6.87±3.71*△7.54±3.26*治療組對(duì)照組31 31 12.76±3.98 12.75±3.73

2.4 兩組治療前后CRP、MDA、SOD水平比較 見表4。兩組治療7 d后，CRP、MDA與治療前比較均降低，而SOD則升高（均P＜0.01），且治療后治療組改善均優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表4 兩組治療前后CRP、MDA、SOD水平比較（±s）

表4 兩組治療前后CRP、MDA、SOD水平比較（±s）

組別治療組（n=31）對(duì)照組（n=31）時(shí)間治療前治療后治療前治療后CRP（mg/dL）62.55±18.17 47.15±10.77**△62.54±18.31 51.94±11.53**MDA（nmol/mL）16.23±4.56 6.21±1.79**△16.21±4.63 10.11±3.78**SOD（U/mL）47.21±3.77 58.52±3.14**△48.39±3.58 54.44±3.29**

2.5 兩組不良反應(yīng)情況 兩組口服中藥及灌腸均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

放射性腸炎屬于中醫(yī)理論中“腸風(fēng)”“泄瀉”“腹痛”范疇，其中急性放射性腸炎發(fā)病機(jī)制主要為腫瘤患者正氣本虛，而腸瘤與宮頸癌瘤處于下焦標(biāo)實(shí)，局部痰濁、熱毒、瘀血郁結(jié)形成腫塊，受急性放射熱邪照射，熱邪熏蒸腸道，熱邪與痰濁、瘀血、濕邪夾濁，蘊(yùn)結(jié)腸道，迫血妄行，從而出現(xiàn)腹痛、腹瀉、里急后重、血便等癥狀。病機(jī)為濕熱郁結(jié)腸道，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“熱氣留于小腸，腸中痛……暴注下迫，皆屬于熱”，可見腹痛、腹瀉多優(yōu)于濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)腸道而成。清熱促愈方為本文通信作者任秦有教授根據(jù)多年治療放療引起腫瘤相關(guān)并發(fā)癥經(jīng)驗(yàn)制定的協(xié)定方，主要由黃芩、黃連、苦參、敗醬草、木香、白芍、白及、蒼術(shù)、甘草組成，其中黃芩、黃連味苦為君，具有清瀉腸道濕熱，止血化瘀之功效；苦參、敗醬草為臣清熱燥濕解毒，燥濕祛痰；白芍、木香行氣通經(jīng)止痛，白及收斂止血生肌為佐，甘草調(diào)和諸藥，諸藥相合，共奏清熱燥濕、促愈生肌作用?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)黃連具有抗氧化、抑菌、抗炎的作用［7-11］，其中黃連抗氧化作用通過實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)黃連為天然抗氧化劑，主要通過保護(hù)細(xì)胞免受氧化損傷與清除羥自由基的作用達(dá)到抑制細(xì)胞損傷的作用；黃芩的有效成分中黃芩苷可通過清除羥自由基與氧自由基從而減輕局部細(xì)胞與組織的炎癥作用從而減輕腸道損傷，減輕癥狀。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)黃芩、黃連均具有抑制細(xì)胞生長(zhǎng)，將細(xì)胞抑制S期從而達(dá)到抗腫瘤的作用；苦參提取物苦參堿體外研究實(shí)驗(yàn)證明苦參堿可通過抑制脂多糖導(dǎo)致的組織炎癥并降低細(xì)胞內(nèi)活性氧的產(chǎn)生，其機(jī)制可能與抑制NF-κB通路相關(guān)，木香中提取物木香醋酸乙酯具有抑制胃腸道潰瘍、降低胃腸蛋白酶活性及降低炎性因子水平并且增加SOD水平及MDA量從而減輕腸道炎癥的作用；白及有效成分中白及多糖具有促進(jìn)角質(zhì)形成細(xì)胞游走，縮短凝血時(shí)間的作用促進(jìn)潰瘍愈合，因此清熱促愈方中主要通過抗氧化降低炎性因子及減低氧化應(yīng)激反應(yīng)降低腸炎的發(fā)生，并且具有促進(jìn)急性腸炎腸道損傷腸潰瘍愈合的作用。清熱促愈方為本文通信作者任秦有教授［12］治療放射性腸炎多年經(jīng)驗(yàn)方，任教授認(rèn)為放射性腸炎急性期屬中醫(yī)學(xué)濕熱泄瀉范疇，病機(jī)為腫瘤新發(fā)，受放療熱邪侵及腸道，熱邪與濕邪相互搏結(jié)，正氣不虛，損傷腸道絡(luò)脈從而導(dǎo)致腹痛、腹瀉、里急后重的癥狀，因此采用清熱解毒、促愈生肌的清熱促愈方具有良好的療效。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)放射性腸炎的發(fā)生與放射線劑量及與腸道細(xì)胞損傷機(jī)制相關(guān)，治療主要為腸道營(yíng)養(yǎng)治療、腸道黏膜保護(hù)劑改善腸道黏膜損傷、抑制腸道腺體分泌生長(zhǎng)抑素及調(diào)節(jié)腸道菌群等治法，其中康復(fù)新液為一種腸道黏膜保護(hù)劑，主要為美洲大蠊干燥蟲體提取物，具有通利血脈、養(yǎng)陰生肌的作用?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)康復(fù)新液中美洲大蠊蟲具有多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，并且實(shí)驗(yàn)研究康復(fù)新液具有通過促進(jìn)細(xì)胞增殖分化，增加局部抗炎因子的合成，增加免疫功能促進(jìn)巨噬細(xì)胞的吞噬作用，減輕局部炎癥及水腫作用；并且美洲大蠊蟲中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)具有促進(jìn)腸道局部肉芽組織生長(zhǎng)，改善腸黏膜修復(fù)促進(jìn)傷口愈合的作用［13-14］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為一種局部炎性反應(yīng)，可引起炎性因子的升高，并且放射線照射局部腸道黏膜組織，引起局部組織應(yīng)激反應(yīng)，分泌大量氧自由基與羥自由基，從而破壞細(xì)胞黏膜結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生大量MDA，并且破壞細(xì)胞DNA，導(dǎo)致細(xì)胞黏膜進(jìn)一步破壞，從而導(dǎo)致腸炎的發(fā)生，而通過提高SOD含量可抑制清除氧自由基與羥自由基，減輕局部炎癥，修復(fù)細(xì)胞黏膜［15-16］，因此通過研究MDA、SOD的含量可預(yù)測(cè)腸炎的發(fā)生及預(yù)后具有重要意義。

總體來(lái)說，根據(jù)治療結(jié)果及臨床經(jīng)驗(yàn)分析，清熱促愈方聯(lián)合康復(fù)新液灌腸治療放射性腸炎急性期確有良好的療效，并且有效率、放射性損傷分級(jí)、中醫(yī)證候量表評(píng)分、CRP、MDA、SOD方面具有確切效果，其機(jī)制可能與抗氧化作用相關(guān)。