羅杰蓮 郭綺華 楊杰聰 李夢(mèng)真 李 卓 郭建文△
(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣東 廣州 510405;2.廣東省中醫(yī)院,廣東 廣州 510120)
卒中相關(guān)性肺炎(SAP)的概念最早由德國Hilker于2003年提出[1],目前定義尚未統(tǒng)一。2010年我國專家共識(shí)建議將SAP定義為原無肺部感染的卒中患者罹患感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義的肺間質(zhì))炎癥[2]。SAP增加卒中患者的30 d病死率達(dá)3倍,是卒中后不良結(jié)局和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3-4]。國外Stroke-INF和PASS大型臨床研究結(jié)果表明預(yù)防性應(yīng)用抗生素不能降低肺炎的發(fā)生率及病死率[5-6],另外,Stroke-INF研究發(fā)現(xiàn)預(yù)防性應(yīng)用抗生素可能延長SAP患者住院時(shí)間及增加不良結(jié)局。目前,西醫(yī)治療SAP以經(jīng)驗(yàn)性運(yùn)用抗生素及對(duì)癥處理為主,急需尋求治療SAP的新方法[7]。近年來,中醫(yī)藥治療SAP獲得了較好的臨床效果,大量實(shí)驗(yàn)證明中藥單體、中藥復(fù)方具有下調(diào)外周炎癥因子,減輕肺組織、腦膜及周圍組織的炎癥反應(yīng),改善腦組織和肺組織缺血缺氧,促使神經(jīng)功能恢復(fù)等作用[8-9],能夠有效治療SAP。為更好地了解中醫(yī)治療SAP的臨床用藥規(guī)律,筆者采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù),對(duì)2020年6月前中藥治療卒中相關(guān)性肺炎的處方進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析,以期為臨床提供參考?,F(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 文獻(xiàn)選擇 主要運(yùn)用計(jì)算機(jī)檢索,檢索Pubmed、Web of Science、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)字庫(WF)、維普(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(CBM)中公開發(fā)表的中醫(yī)藥治療SAP的臨床文獻(xiàn),檢索時(shí)間為截至2020年6月。1)納入標(biāo)準(zhǔn):疾病診斷為SAP[2];中醫(yī)藥治療SAP臨床療效觀察的文獻(xiàn);原始文獻(xiàn)中以中藥作為治療組的主要干預(yù)措施,服用方法為內(nèi)服,包括有明確組成的湯劑、中成藥及顆粒劑,對(duì)照組以西醫(yī)基礎(chǔ)治療為主;同一主方來自不同研究團(tuán)隊(duì)均納入;不同證型的藥物分別錄入,單獨(dú)作為一個(gè)處方;主方相同,因伴隨癥狀加減的藥物不予錄入;樣本量≥30例;結(jié)果顯示中藥處方有療效,優(yōu)于對(duì)照組的文獻(xiàn)。2)排除標(biāo)準(zhǔn):個(gè)例病案報(bào)道、綜述、細(xì)胞實(shí)驗(yàn)研究及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究類文獻(xiàn)者;方案中治療措施以穴位貼敷、沐足、耳穴、拔管等輔助治療為主者;治療組中藥服用方法以霧化吸入、中藥注射、直腸滴注、保留灌腸等者;未標(biāo)明具體用藥的研究者。重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)僅取1次。
1.2 檢索策略 中文檢索詞包括中醫(yī)、中藥、中醫(yī)藥、中成藥、中草藥、草藥、卒中相關(guān)性肺炎、SAP、卒中、腦梗死、腦出血、肺炎、肺部感染;英文檢索詞包括traditional Chinese medicine、traditional medicine、Chinese medicine、traditional、alternative medicine、herb、SAP、stroke-associated pneumonia、cerebral ischemic、cerebral hemorrhage、pneumonia、lung infection。檢索方法:使用主題詞和上述自由詞在主題及摘要處進(jìn)行邏輯組合檢索。
1.3 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取 1)文獻(xiàn)篩選:首先將檢索得到的文獻(xiàn)導(dǎo)進(jìn)Endnote軟件進(jìn)行排序查重,僅保留一篇重復(fù)文獻(xiàn);再閱讀文獻(xiàn)題目和摘要進(jìn)行初步篩選,排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn);下載初篩后的全部文獻(xiàn)并全文閱讀進(jìn)行二次篩選。該過程由兩位研究者分別獨(dú)立進(jìn)行,交叉核對(duì),如有分歧討論解決。2)數(shù)據(jù)提?。喊凑仗崆爸贫ê玫腅xcel表格進(jìn)行有效信息獲取,獲取信息包括:文獻(xiàn)的標(biāo)題、作者、發(fā)表年份、樣本量、卒中類型、證型、干預(yù)措施、方劑及有效率。
1.4 數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化 參照全國高等中醫(yī)藥院校“十二五”規(guī)劃教材《中藥學(xué)》[10]《中藥大辭典》[11]對(duì)中藥別名及俗稱予以規(guī)范,如“雙花”“二花”統(tǒng)一為“金銀花”,“栝樓”統(tǒng)一為“瓜蔞”,“開金鎖”統(tǒng)一為“金蕎麥”。對(duì)炮制類的中藥,如“制半夏”“法半夏”“姜半夏”“清半夏”統(tǒng)一為“半夏”,“酒大黃”“醋大黃”統(tǒng)一為“大黃”;“炙黃芪”統(tǒng)一為“黃芪”等。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用頻次分析挖掘藥物及性味歸經(jīng)的組成情況;采用聚類分析中的系統(tǒng)聚類算法分析治療卒中相關(guān)性肺炎方劑的常用藥物;采用關(guān)聯(lián)規(guī)則分析中的Apriori算法挖掘處方高頻藥物藥對(duì)之間的配伍關(guān)系。
2.1 藥物使用頻次、頻率分析 共計(jì)檢索出1 170篇文獻(xiàn),經(jīng)除重、納排標(biāo)準(zhǔn)篩選后共有89篇文獻(xiàn)納入分析。收錄文獻(xiàn)納入7 332人,涉及處方90首,組成中藥118味,藥物出現(xiàn)頻數(shù)總計(jì)913次,使用頻率最高的是甘草,共使用57次,頻率為6.24%;其次為半夏,共使用49次,頻率為5.37%。其中,使用頻次排名前10的中藥分別為甘草、半夏、黃芩、茯苓、瓜蔞、桔梗、桑白皮、陳皮、杏仁。使用頻次≥10次的中藥共26味,見表1。
表1 藥物使用頻次頻率分布表(頻次≥10次)
2.2 藥物性味、歸經(jīng)分析 藥物的四氣分為寒、溫、平、微寒、微溫、涼、甘、大寒、熱9個(gè)類別,其中頻次排名前3名為寒(295)、溫(197)、平(182),見圖1。藥物的五味分別為苦、甘、辛、微苦、淡、酸、澀、微辛、咸、微甘及微酸11個(gè)類別,其中使用頻次排名前3的分別為苦(422)、甘(401)、辛(292),見圖2。中藥的經(jīng)絡(luò)歸經(jīng)應(yīng)用頻次前3的依次為肺(669)、脾(452)、胃(384)經(jīng),見圖3。
圖1 藥物四氣雷達(dá)圖
圖2 藥物五味雷達(dá)圖
圖3 藥物經(jīng)絡(luò)歸經(jīng)雷達(dá)圖
2.3 系統(tǒng)聚類分析 使用SPSS Statistics 26.0對(duì)用藥頻次≥15的高頻藥物進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析,可得到聚類冰柱圖及聚類樹狀圖,見圖4、圖5。根據(jù)冰柱圖結(jié)果,按10個(gè)聚類群分,可得到5個(gè)有效聚類群,分別為C1:梔子、浙貝母、桑白皮、桔梗;C2:膽南星、枳實(shí)、大黃;C3:魚腥草、杏仁;C4:黨參、白術(shù)、黃芪;C5:陳皮、茯苓。根據(jù)樹狀圖結(jié)果,當(dāng)距離等于20時(shí),可將藥物分為3大群集,S1:甘草;S2:黃芩、瓜蔞、半夏;S3:桔梗、桑白皮、梔子、浙貝母、陳皮、茯苓、黨參、白術(shù)、黃芪、魚腥草、杏仁、膽南星、枳實(shí)、大黃。
圖4 治療卒中相關(guān)性肺炎高頻中藥聚類分析冰柱圖
圖5 治療卒中相關(guān)性肺炎高頻中藥聚類分析樹狀圖
2.4 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 采用SPSS Modeler 14.1進(jìn)行建模,運(yùn)用Apriori算對(duì)使用頻次≥15的高頻藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,設(shè)置參數(shù)為最大前項(xiàng)數(shù)5,支持度≥15%,置信度≥80%,共得出23條藥對(duì)與藥組關(guān)聯(lián)規(guī)則,整理后的關(guān)聯(lián)規(guī)則見表2。支持度表示前后項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)的概率,即前后項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)的處方占所有處方的比例;置信度表示前項(xiàng)出現(xiàn)條件下后項(xiàng)出現(xiàn)的概率。由表2可知,支持度最高的是甘草→浙貝母,為23.33%;置信度最高的是黃芩→桑白皮、茯苓,桔?!鷹d子、桑白皮,桑白皮→梔子、桔梗,均為93.33%。藥物關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)見圖6。
圖6 治療卒中相關(guān)性肺炎高頻中藥關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)展示(頻數(shù)≥15)
表2 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析表
SAP屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”合并“咳嗽”“肺熱病”“喘證”等范疇。臨床上可表現(xiàn)為發(fā)熱,咳嗽,呼吸困難,張口抬肩,鼻翼煽動(dòng),聲高息粗,痰聲漉漉,甚至大便干結(jié),腑氣不通等癥狀。沈金鰲《雜病源流犀燭》指出“曰火、曰痰,總由乎虛,虛固為中風(fēng)之根也”[12]。朱震亨《朱丹溪醫(yī)學(xué)全書·中風(fēng)》則認(rèn)為“大率主血虛、有痰,以治痰為先”[13]。痰是中風(fēng)的致病因素之一,更貫穿于SAP的整個(gè)病理過程,亦是SAP的主要病理因素,故卒中相關(guān)性肺炎多從痰論治?,F(xiàn)對(duì)治療卒中相關(guān)性肺炎的藥物頻次、性味歸經(jīng)、聚類規(guī)律及關(guān)聯(lián)規(guī)則進(jìn)行分析,并總結(jié)用藥規(guī)律如下。
通過數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn),治療SAP用藥頻次≥10次的中藥中,半夏溫化寒痰,瓜蔞、瓜蔞仁、桔梗、膽南星、浙貝母、川貝母清熱化痰,杏仁、桑白皮止咳平喘,知母、梔子、黃芩、金銀花、魚腥草清熱瀉火、解毒,陳皮、茯苓健脾化痰,白術(shù)、白芍、黨參、黃芪、甘草、麥冬健脾補(bǔ)肺、益氣生津,枳實(shí)、大黃、桃仁瀉下攻積、活血祛瘀,麻黃宣肺解表,利水消腫。高頻藥物結(jié)果可從側(cè)面反映出本病病機(jī)具有痰濕、火熱、氣虛的特點(diǎn)[14]以及咯痰喘、大便秘結(jié)為本病常見癥狀。其中,甘草的使用頻率最高。李東垣《用藥心法》謂甘草“生用瀉火熱,熟用散表寒”。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)甘草提取物及甘草酸等有效成分具有止咳祛痰、平喘及肺保護(hù)和抗肺纖維化作用[15],是臨床治療肺病的要藥之一。
通過對(duì)SAP的藥物性味分析可知,藥物的四氣以寒、溫、平為主,《神農(nóng)本草經(jīng)》曰“療寒以熱藥,療熱以寒藥”[16],宋萍等研究表明SAP的中醫(yī)證型以痰熱壅肺證為主,故用藥偏寒涼,以制火熱耗液傷津,灼傷肝陰,筋脈失養(yǎng),而致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),出現(xiàn)高熱、神昏譫語、四肢抽搐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、角弓反張等癥狀[17]。溫性之藥具有散寒、溫里、助陽等功效,半夏、陳皮為性溫的化痰藥,“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”,可相使而用溫化痰飲。平性之藥不攻不伐,能補(bǔ)能和,多用于SAP后期肺脾氣虛、氣陰兩虛等各種虛證。藥味以苦、甘、辛為主,苦瀉以降氣平喘,苦燥能燥濕化痰,甘能“緩、和、補(bǔ)”以補(bǔ)益肺氣,辛能散能行以解表散邪,苦屬火而勝辛,苦能制約辛味藥過度發(fā)散,一收一散,一宣一降,既能降氣平喘、燥濕化痰,兼以補(bǔ)肺,又防發(fā)散太過而耗傷肺氣。圖3示藥物主要?dú)w肺、脾、胃經(jīng),《素問·經(jīng)脈別論》云“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾。脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱”。脾胃與肺對(duì)人體水液代謝起重要作用。脾為生痰之源,肺為貯痰之器。肺屬金,脾屬土,土為金之母,虛則補(bǔ)其母,實(shí)則瀉其子,培土生金法為卒中相關(guān)性肺炎虛證的重要治則,《難經(jīng)》指出“損其肺者益其氣”[18],如麥門冬湯治療SAP氣陰兩虛證[19],重用麥冬為君,潤肺養(yǎng)胃,并清虛火;臣以半夏下氣化痰,清潤不燥;人參、甘草、大棗、粳米益氣養(yǎng)胃,胃腐熟谷物而化氣、布散津液,諸藥合用,培土生金,健脾祛痰,中土旺則肺氣得復(fù),以司宣降。
運(yùn)用Apriori算法對(duì)高頻藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,表2顯示甘草→浙貝母支持度最高,為SAP的常用藥對(duì)?!侗静菡份d浙貝母“最降痰氣,善開郁結(jié),解熱毒及療喉痹……較之川貝母,清降之功,不啻敷倍”。浙貝母中的生物堿已被證明能拮抗氣管M受體,抑制氣管收縮,從而發(fā)揮鎮(zhèn)咳祛痰作用[20]。甘草能促進(jìn)咽部和支氣管黏膜分泌,有利于痰液咯出,其活性成分甘草黃酮、甘草次酸及其衍生物具有中樞性鎮(zhèn)咳作用[21]。此外,黃芩→桑白皮、茯苓,桔?!鷹d子、桑白皮,桑白皮→梔子、桔梗的置信度最高,顯示常用藥組主要由清熱瀉火藥、清熱解毒藥、清熱化痰藥、止咳平喘藥以及利水滲濕藥相互組成。圖6為高頻中藥關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖的可視化分析,由圖可看出,甘草與半夏、黃芩和桑白皮相互連接較強(qiáng),半夏和黃芩、瓜蔞相互連接較強(qiáng),符合古今用藥規(guī)律,對(duì)臨床救治有一定的啟發(fā)和借鑒意義。
通過對(duì)處方數(shù)據(jù)的聚類樹狀圖分析可得出,黃芩、瓜蔞、半夏是卒中相關(guān)性肺炎的基礎(chǔ)處方,亦是清氣化痰丸加減的重要組成。黃芩為“肺經(jīng)專藥”也。蘭茂《滇南本草》指出其“上行瀉肺火,下行瀉膀胱火”[22]。賈所學(xué)《藥品化義》則指出:蓋枯芩體輕主浮,專瀉肺胃上焦之火,主治胸中逆氣,膈上熱痰,咳嗽喘急,目赤齒痛,吐衄失血,發(fā)斑發(fā)黃,痘疹瘡毒,以其大能涼膈也[23]。瓜蔞,清熱滌痰、潤腸通便,與黃芩相配,相使相成。半夏,辛溫之品,與苦寒之黃芩相配,制性存用,獨(dú)取化痰散結(jié)、降逆止嘔之功,3藥合用共奏清熱化痰之功。此外,根據(jù)聚類冰柱圖結(jié)果顯示,C1聚類群由梔子、浙貝母、桑白皮、桔梗組成,以清熱瀉火藥與清熱化痰、止咳平喘藥相配伍,主要用于痰、火偏重型的SAP。C2聚類群由膽南星、枳實(shí)、大黃組成,枳實(shí)、大黃為大承氣湯的重要組成,大黃,將軍也,《本草新編》載“大黃其性甚速,走而不守,善蕩滌積滯”。枳實(shí),瀉熱破氣,推蕩積滯,膽南星清熱化痰定驚,3藥共用于痰熱腑實(shí)型SAP。C3聚類群由魚腥草、杏仁組成,為今人少有總結(jié)的藥對(duì),魚腥草清熱解毒,具有廣譜抗菌消炎及抗過敏、平喘等作用[24],杏仁降氣止咳平喘,2藥合用于以咳喘為主癥的SAP。C4聚類群由黨參、白術(shù)、黃芪組成,以補(bǔ)氣藥相須而成,具有補(bǔ)氣健脾生津功效,為培土生金法的要藥,用于脾氣虛型SAP。C5聚類群由陳皮、茯苓構(gòu)成,陳皮理氣健脾,“治痰先治氣,氣順則痰清”,茯苓運(yùn)脾利濕,水濕從小便而出,則濕無所聚,痰自不生,2藥合用于痰濕型SAP。綜上,SAP治療亦可分為虛實(shí)兩端,實(shí)則以清以熱化痰,通腑化濁為法;虛則益氣化痰,培土生金。
SAP是卒中后的主要并發(fā)癥之一,致死率、致殘率高[25],文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫記載了大量中醫(yī)藥治療SAP的醫(yī)案,本研究通過篩選已發(fā)表的中醫(yī)藥治療SAP的臨床療效觀察研究的文章,并運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘?qū){入文獻(xiàn)的中藥處方進(jìn)行頻數(shù)、性味歸經(jīng)、常用藥對(duì)及藥組分析,探討了SAP的主要發(fā)病機(jī)制及病理因素以“痰”為主,以咳痰喘、大便秘結(jié)為主要癥狀,病位在肺,涉及脾、胃,治療多以痰論治,實(shí)則以清熱化痰、通腑化濁為法;虛則益氣化痰、培土生金。此外本研究具有一定的局限性,由于醫(yī)療數(shù)據(jù)具有多態(tài)性、海量性、不完整性、時(shí)間性及冗余性導(dǎo)致文獻(xiàn)質(zhì)量參差不齊[25]。因而本研究結(jié)果有待大樣本的臨床調(diào)查研究,以更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。