單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)及術(shù)后質(zhì)量評(píng)估

贠 亨，王玉林，章榮龍，閆新雍，吳敬章

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院普通外科，甘肅 白銀，730900)

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是普通外科最常見(jiàn)的手術(shù)之一，全球每年進(jìn)行的疝修補(bǔ)術(shù)超過(guò)2 000萬(wàn)例[1]。雖然開(kāi)放疝修補(bǔ)術(shù)能提供有效的手術(shù)效果，但手術(shù)切口大且并發(fā)癥相對(duì)較多。為了獲得更好的療效、更少的并發(fā)癥，微創(chuàng)手術(shù)被引入并得到廣泛接受。1993年Ger等[2]施行第一例腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)并取得了良好療效，該術(shù)式在世界范圍內(nèi)逐漸成為疝修補(bǔ)的主要治療手段[3]。最近的Meta分析結(jié)果顯示，開(kāi)放與標(biāo)準(zhǔn)的多孔腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)具有相似的手術(shù)效果。然而，實(shí)踐證實(shí)腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)具有疼痛小、康復(fù)快、美容效果好[4-5]等優(yōu)點(diǎn)，這是傳統(tǒng)手術(shù)所不能比擬的。隨著醫(yī)療器械、手術(shù)技術(shù)的顯著進(jìn)步，近年出現(xiàn)了單孔腹腔鏡手術(shù)(single-port laparoscopy，SPL)，已成功應(yīng)用于各種手術(shù)操作[6-10]，并在各類手術(shù)中也驗(yàn)證了其良好的療效。2009年Filipovic-Cugura等[11]開(kāi)展了首例SPL下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。此后，大量相關(guān)研究均證實(shí)了SPL治療腹股溝疝是安全、可行的[12-13]。然而，SPL相較傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)(multiple-port laparoscopy，MPL)治療腹股溝疝的臨床優(yōu)勢(shì)尚無(wú)明確的定義[14]。本項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究的目的是對(duì)比SPL與MPL治療腹股溝疝的術(shù)后恢復(fù)情況、疼痛緩解情況、并發(fā)癥及生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2017年5月至2019年5月甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院普通外科收治的127例腹股溝斜疝患者，隨機(jī)分為SPL組(n=65)與MPL組(n=62)。單側(cè)腹股溝斜疝91例，雙側(cè)斜疝36例。兩組患者年齡、性別、BMI、合并癥、疝類別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究通過(guò)甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者≥18歲或≤85歲，腹股溝斜疝需擇期行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他疾病需術(shù)前治療、聯(lián)合手術(shù),體重指數(shù)>30 kg/m2,有精神障礙。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術(shù)方法 SPL組：取臍下切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織，鈍性游離皮下脂肪建立局部空間。置入SPL操作器并固定，建立CO2氣腹，穿刺11 mm Trocar至腹膜前間隙，置入0度腹腔鏡，鈍性切開(kāi)腹膜前間隙的網(wǎng)狀組織，切開(kāi)疝對(duì)側(cè)的腹直肌筋膜，于腹直肌后的中線外、后腹直肌鞘前創(chuàng)建一個(gè)空間。直視下穿刺另外兩枚6 mm Trocar。單側(cè)疝時(shí)，第一枚6 mm Trocar穿刺在臍部與恥骨之間的中線，第二枚6 mm Trocar通過(guò)水平臍線穿刺、內(nèi)部3 mm至同側(cè)髂前上棘。雙側(cè)疝時(shí)，兩枚6 mm Trocar穿過(guò)臍中線，于髂前棘內(nèi)2～3 mm處置入2枚無(wú)創(chuàng)傷鉗，分離、縮小疝囊、回縮腹膜，男性患者準(zhǔn)確鑒別精索解剖結(jié)構(gòu)。放置15 cm×10 cm聚丙烯補(bǔ)片(圖1)。MPL組：經(jīng)臍下切口穿刺11 mm Trocar，建立CO2氣腹，置入0度腹腔鏡，直視下在臍與恥骨連線中上、中下各1/3處切開(kāi)皮膚，穿刺5 mm Trocar。余操作同上。

圖1 單孔腹腔鏡腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(A、B：?jiǎn)慰籽b置；C、D：游離腹膜前間隙；E：放置補(bǔ)片；F：術(shù)后切口)

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 主要觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)日?；顒?dòng)時(shí)間、術(shù)后疼痛緩解時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后1個(gè)月滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 兩組術(shù)后恢復(fù)日?；顒?dòng)時(shí)間、住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛緩解時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，SPL組長(zhǎng)于MPL組。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況的比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較 兩組術(shù)后切口感染、臍血腫、腹股溝血腫、睪丸萎縮等并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較(n)

2.3 兩組術(shù)后滿意度調(diào)查的比較 兩組術(shù)后1個(gè)月滿意度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)，SPL組滿意度高于MPL組，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后滿意度的比較(n)

3 討 論

SPL的目的是進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后并發(fā)癥從而縮短術(shù)后恢復(fù)期。然而，SPL的裝置增加了技術(shù)難度，操作器械的相互干擾是SPL操作過(guò)程中的常見(jiàn)問(wèn)題，可降低效率、延長(zhǎng)學(xué)習(xí)曲線。因此相較MPL，SPL的療效是否更好也使臨床醫(yī)生產(chǎn)生質(zhì)疑。針對(duì)上述問(wèn)題，我們?cè)O(shè)計(jì)了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究，以評(píng)估SPL與MPL治療腹股溝疝臨床療效的差異。本研究中，兩組患者術(shù)前基線特征具有可比性，手術(shù)均由一名具有SPL、MPL腹股溝疝修復(fù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生完成。

本研究中，SPL、MPL下單側(cè)、雙側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與此前其他作者的報(bào)道結(jié)果相似[14-15]。同樣，最近一項(xiàng)比較了595例SPL與514例MPL的綜述發(fā)現(xiàn)，SPL單側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)[12],作者將這一結(jié)果歸因于外科醫(yī)生SPL經(jīng)驗(yàn)不足。本研究結(jié)果顯示，SPL組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于MPL組。我院MPL的開(kāi)展時(shí)間明顯早于SPL，術(shù)者對(duì)MPL的熟練度明顯強(qiáng)于SPL。相信隨著術(shù)者SPL熟練程度的增強(qiáng)，兩種術(shù)式的差距會(huì)逐步縮小。對(duì)于患者而言，SPL的潛在優(yōu)勢(shì)是減少皮膚切口的數(shù)量，這反過(guò)來(lái)可能轉(zhuǎn)化為更少的術(shù)后疼痛、更短的康復(fù)期。本研究中，這一假設(shè)并未得到證實(shí)。結(jié)果顯示，SPL組術(shù)后切口疼痛緩解時(shí)間長(zhǎng)于MPL組，經(jīng)過(guò)查閱文獻(xiàn)我們考慮可能因SPL通道操作器直徑較大，且由于鏡體與操作器械操作支點(diǎn)較近，導(dǎo)致通道操作器術(shù)中活動(dòng)范圍較大，因此可能帶來(lái)的皮下肌肉層損傷較MPL組嚴(yán)重，導(dǎo)致術(shù)后切口修復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，因此疼痛時(shí)間也相應(yīng)延長(zhǎng)；但兩組術(shù)后康復(fù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

手術(shù)創(chuàng)傷引起的全身應(yīng)激反應(yīng)是一種急性期的炎癥反應(yīng)，如感染或損傷引起的炎癥反應(yīng)。手術(shù)創(chuàng)傷程度與全身應(yīng)激反應(yīng)具有相關(guān)性,有文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡手術(shù)在系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)方面優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)。本研究結(jié)果顯示兩組圍手術(shù)期、早期與晚期并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這與文獻(xiàn)結(jié)果一致[16]，最近的一項(xiàng)薈萃分析[12]也得出相同的結(jié)果。因此，我們認(rèn)為SPL與MPL可能對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的影響較小，從而可能導(dǎo)致相同的全身炎癥反應(yīng)。對(duì)于兩組美容效果的對(duì)比目前存在不同的結(jié)果，在幾項(xiàng)隨機(jī)研究中SPL的術(shù)后美容效果更好[17-19]，但最近的一項(xiàng)綜述與薈萃分析[12]并未顯示出SPL優(yōu)于MPL。本研究術(shù)后隨訪12個(gè)月，SPL組術(shù)后1個(gè)月滿意度調(diào)查優(yōu)于MPL組(P=0.003)。顯而易見(jiàn)的是SPL術(shù)后由于肚臍的皺褶切口不明顯，相較MPL顯現(xiàn)出了明顯優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，與傳統(tǒng)MPL相比，SPL疝修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛時(shí)間長(zhǎng)于MPL，但術(shù)后滿意度優(yōu)于MPL。兩種術(shù)式的療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均值得推廣應(yīng)用，應(yīng)順應(yīng)現(xiàn)代個(gè)體化醫(yī)療的需求,針對(duì)特定的患者選擇更匹配的手術(shù)方式。