日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)的可行性分析

劉力瑋，鄭亞民，劉東斌，王悅?cè)A，劉家峰，梁 闊，江 華，高崇崇，于志浩，徐大華

(1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普通外科，北京，100053；2.首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院燒傷整形科)

膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊炎最有效的方法[1]。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)因具有良好的安全性與有效性，已成為此類疾病外科治療的金標(biāo)準(zhǔn)[2-4]。隨著快速康復(fù)外科理念的發(fā)展，促進(jìn)了更多日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)(day-case laparoscopic cholecystectomy，DCLC)的開(kāi)展[5-7]。英國(guó)衛(wèi)生部發(fā)布的國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)指南指出，DCLC與傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)(routine laparoscopic cholecystectomy，RLC)相比，可減少患者住院花費(fèi)，縮短住院時(shí)間，減輕社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)[8-9]。但我國(guó)DCLC的普及程度較低，本文現(xiàn)結(jié)合臨床實(shí)踐探討DCLC的可行性，探索符合當(dāng)?shù)厍闆r的日間手術(shù)模式。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究團(tuán)隊(duì)于2018年在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院立項(xiàng)開(kāi)展日間膽囊切除術(shù)的研究，納入2018年1月1日至2019年12月31日首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普通外科兩年內(nèi)收治的LC患者。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)擇期LC患者，包括膽囊息肉直徑≥10 mm；(2)有癥狀膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急診住院患者，包括急性膽囊炎、膽囊積膿、膽囊壞疽穿孔；(2)膽道系統(tǒng)惡性腫瘤，包括膽囊癌、膽管癌、肝癌；(3)術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)繼發(fā)膽總管結(jié)石行膽總管探查取石；(4)伴發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石，同期處理或未處理；(5)伴膽總管擴(kuò)張癥；(6)行膽囊切除術(shù)，二次切除殘余膽囊；(7)有膽總管結(jié)石行內(nèi)鏡取石史。

1.3 分組標(biāo)準(zhǔn) 研究分為兩組，DCLC組納入24 h內(nèi)完成LC并出院的患者，RLC組包括超過(guò)24 h出院的LC患者。

1.4 DCLC 患者有膽囊切除適應(yīng)證，無(wú)手術(shù)禁忌證，同意行LC治療。在門(mén)診完成診斷與術(shù)前檢查，包括心電圖、胸片、腹部B超、血型、血尿便常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血功能等。確定手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證，符合DCLC適應(yīng)證時(shí)建議行DCLC。我院對(duì)以下患者建議行日間手術(shù)：中青年患者，老年患者控制在70歲以下；無(wú)嚴(yán)重伴發(fā)疾病，慢性疾病需口服藥物控制良好，如2型糖尿病、高血壓等；心功能良好，ASA評(píng)分1～2級(jí)；對(duì)疾病認(rèn)知清楚，能順暢溝通；通信聯(lián)系順暢，居住地在半小時(shí)車(chē)程交通距離內(nèi)?；颊咄馊臻g手術(shù)安排后，完善術(shù)前檢查，麻醉科會(huì)診確定符合日間手術(shù)麻醉?xiàng)l件?；颊咴谑中g(shù)日上午空腹住院，醫(yī)生與患者交代病情并簽訂手術(shù)知情同意書(shū)。采用全身麻醉，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素，不放置胃腸減壓管、導(dǎo)尿管。常規(guī)應(yīng)用3孔或4孔法行LC，CO2氣腹壓力維持在12～14 mmHg。手術(shù)結(jié)束時(shí)使用長(zhǎng)效止痛藥物(羅哌卡因)行切口浸潤(rùn)止痛。患者麻醉復(fù)蘇后返回麻醉恢復(fù)室觀察1 h后轉(zhuǎn)入普通外科病房，予以吸氧及心電血氧監(jiān)護(hù)6 h，再次使用一次抗生素預(yù)防感染，使用靜脈滴注一次COX-2抑制劑全身鎮(zhèn)痛治療。鼓勵(lì)患者術(shù)后6 h下床活動(dòng)，第2天晨起復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，早晨進(jìn)食流食，檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)正常及無(wú)主訴特殊不適后出院。術(shù)后隨訪：患者出院后24 h進(jìn)行隨訪，每例出院患者病情變化均進(jìn)行記錄，包括是否發(fā)熱、惡心嘔吐、腹脹腹痛、切口疼痛等情況。并根據(jù)隨訪結(jié)果及患者意愿，決定是否需要住院繼續(xù)治療。術(shù)后1周門(mén)診隨訪。應(yīng)急方案包括根據(jù)術(shù)中情況延遲出院措施及院外異常情況急診處理措施。

1.5 觀察指標(biāo) 患者年齡、性別、伴發(fā)疾病(伴發(fā)慢性疾病，如糖尿病、高血壓等)、腹部手術(shù)史、病因診斷(病理類型)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥(術(shù)后膽漏、出血、肝下積液或膈下膿腫、黃疸、胰腺炎、膽總管殘留結(jié)石、胃腸瘺等)、患者滿意度評(píng)分(0分代表不滿意，10分代表最滿意)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。兩組計(jì)量資料均呈正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組情況的分析 納入首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普通外科兩年間施行LC的1 870例患者,其中264例入院接受DCLC建議，5例術(shù)前未同意DCLC的治療方案。計(jì)劃DCLC患者259例，13例24 h后延遲出院，未完成DCLC計(jì)劃而轉(zhuǎn)入RLC組。原因分析：術(shù)中粘連嚴(yán)重、解剖變異導(dǎo)致手術(shù)困難，術(shù)后放置腹腔引流管1例(7.7%)；術(shù)后活動(dòng)切口疼痛及腹痛2例(15.4%)；術(shù)后24 h仍有進(jìn)食后惡心嘔吐3例(23.1%)；患者術(shù)后焦慮，不愿24 h內(nèi)離院7例(53.8%)。

2.2 兩組手術(shù)結(jié)果的比較 納入患者分為DCLC組(n=246)與RLC組(n=1 624)，兩組患者性別、病因、伴發(fā)疾病史、腹部手術(shù)史、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。DCLC組患者年齡、住院時(shí)間、住院費(fèi)用低于RLC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，DCLC組出院當(dāng)天滿意度評(píng)分高于RLC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)情況的比較

續(xù)表1

2.3 兩個(gè)手術(shù)組DCLC結(jié)果的比較 LC由我院普通外科兩個(gè)手術(shù)組施術(shù)，A組共完成923例，其中DCLC 119例(12.9%)；B組共完成947例，其中DCLC 127例(13.4%)，兩組DLC差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組DCLC患者年齡、性別、病因、伴發(fā)疾病史、腹部手術(shù)史、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、滿意度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 DCLC兩個(gè)手術(shù)組手術(shù)情況的比較

3 討 論

LC是治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，具有術(shù)后疼痛輕、手術(shù)切口小、住院時(shí)間短、術(shù)后康復(fù)快的優(yōu)勢(shì)[2,10]。常規(guī)行LC的患者住院時(shí)間大于24 h，隨著加速康復(fù)外科的發(fā)展，DCLC可于24 h內(nèi)完成手術(shù)并順利出院[11-13]。與RLC相比，DCLC可縮短住院時(shí)間，降低手術(shù)費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并加快醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率，提高醫(yī)療效率[10]。我國(guó)目前普及日間手術(shù)依然存在諸多難點(diǎn)，需要外科、麻醉、護(hù)理、醫(yī)政管理等多學(xué)科協(xié)作，優(yōu)化醫(yī)療程序，改進(jìn)患者體驗(yàn)，加強(qiáng)普及教育，制定出符合當(dāng)?shù)嘏R床實(shí)際的臨床方案。

目前已有研究認(rèn)為，>65歲的老年患者不存在更多的并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹及二次入院風(fēng)險(xiǎn)，DCLC是安全、可行的[12]。但在實(shí)際臨床實(shí)踐中，術(shù)者更傾向選擇年輕患者開(kāi)展日間手術(shù)，因其安全性更高，便于圍手術(shù)期管理。由于社會(huì)老齡化，老年患者占比越來(lái)越多。本研究中兩組患者在性別、病因、伴發(fā)疾病、腹部手術(shù)史等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但RLC組老年人更多，可能存在選擇偏移。隨著DCLC研究的深入及經(jīng)驗(yàn)積累，可納入更多老年患者。但我們認(rèn)為對(duì)老年人群應(yīng)慎重，雖然既往研究顯示，年齡因素對(duì)LC手術(shù)效果、安全性影響較小[13]。但老年人由于身體各種機(jī)能的老化，尤其伴有多種疾病、上腹部手術(shù)史的患者，DCLC并發(fā)癥勢(shì)必增加，建議謹(jǐn)慎開(kāi)展。

我們?cè)陂_(kāi)展DCLC的同時(shí)也需重視優(yōu)化術(shù)后疼痛的控制。止痛需要多模式鎮(zhèn)痛，在局部切口鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，適當(dāng)應(yīng)用全身鎮(zhèn)痛藥物，盡量減少阿片類藥物的使用[14-15]。LC多為輕中度疼痛，不必使用含有阿片類藥物的鎮(zhèn)痛泵，這利于減少麻醉及應(yīng)用止痛藥引起的惡心、嘔吐、頭暈、乏力等副作用，避免出現(xiàn)住院時(shí)間延長(zhǎng)。

術(shù)者的技術(shù)水平并非完全一致，但對(duì)開(kāi)展DCLC的影響并不大。本研究中有兩個(gè)手術(shù)組開(kāi)展了DCLC，結(jié)果顯示，年齡、性別、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及患者滿意度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢?jiàn)經(jīng)過(guò)正規(guī)腹腔鏡手術(shù)培訓(xùn)，熟練掌握LC手術(shù)技術(shù)的術(shù)者，從技術(shù)角度講均可安全實(shí)施DCLC。普及DCLC可能還需要從思想上接受日間手術(shù)理念，從醫(yī)療管理上創(chuàng)造適合日間手術(shù)的發(fā)展空間。患者滿意度可能更多地影響了DCLC的開(kāi)展?；颊呤中g(shù)前后常出現(xiàn)焦慮，術(shù)前宣教、術(shù)后心理疏導(dǎo)在DCLC模式中至關(guān)重要。不同教育程度、文化背景、家庭關(guān)系、醫(yī)保付費(fèi)等因素均會(huì)影響患者對(duì)DCLC的滿意度?；颊咴搅私馐中g(shù)流程，DCLC接受率與完成率越高。本研究結(jié)果顯示患者滿意度是影響日間手術(shù)完成度的重要因素，這是今后需要改進(jìn)的重點(diǎn)。

DCLC必須堅(jiān)持安全第一的原則，快速康復(fù)外科創(chuàng)始人Kehlet教授在回顧與展望快速康復(fù)外科時(shí)再次強(qiáng)調(diào)了此原則[16]。術(shù)中精細(xì)操作、減少出血與周?chē)M織損傷是術(shù)后早期出院的基礎(chǔ)。不放置引流管利于加速康復(fù)，但對(duì)于操作復(fù)雜的手術(shù)，放置引流管可提高手術(shù)安全性。對(duì)于術(shù)后有出血、膽漏、膽管損傷、腸瘺等并發(fā)癥的患者不要急于日間出院，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)外多個(gè)醫(yī)療單位開(kāi)展DCLC的研究經(jīng)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)，熟練的手術(shù)技巧及豐富的管理經(jīng)驗(yàn)可為DCLC安全性提供循證支持[11,17]。我們認(rèn)為，DCLC今后可能成為擇期手術(shù)治療膽囊結(jié)石的主流方式，務(wù)必將安全放在首位，術(shù)前必須建立保障日間手術(shù)安全與質(zhì)量的備案措施，嚴(yán)格執(zhí)行安全與流程管理[18]。

綜上所述，DCLC是安全、可行的，不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并能縮短住院時(shí)間,減少住院費(fèi)用,提高患者滿意度,符合患者與社會(huì)的共同利益，值得推廣應(yīng)用。