腹腔鏡肝膽手術(shù)后惡心嘔吐的影響因素分析

黃平平，高 麗，譚 潔

(1.德陽(yáng)市人民醫(yī)院肝膽外科，四川 德陽(yáng)，618000；2.德陽(yáng)市人民醫(yī)院傷口門(mén)診)

術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)是全麻手術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)病率達(dá)20%～37%[1]；可影響患者術(shù)后康復(fù)，降低術(shù)后舒適度，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致吸入性肺炎、窒息、電解質(zhì)紊亂及脫水等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]；持續(xù)的惡心嘔吐可導(dǎo)致腹壓上升，延緩切口愈合，增加皮膚破損及感染風(fēng)險(xiǎn)。PONV是降低患者手術(shù)滿意度的重要原因，所致的投訴率與術(shù)后疼痛相近[3]。通過(guò)治療與護(hù)理干預(yù)降低PONV發(fā)生率及嚴(yán)重程度，對(duì)保障術(shù)后康復(fù)、提升患者滿意度具有重要意義。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展完善及微創(chuàng)外科理念的推廣，腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用迅速增加，已成為多種肝膽外科手術(shù)的首選，但腹腔鏡與全麻的應(yīng)用可增加PONV發(fā)生率，尤其女性腹腔鏡手術(shù)后PONV發(fā)生率，依據(jù)Apfel評(píng)估方法，其基礎(chǔ)風(fēng)險(xiǎn)即可達(dá)到40%，有PONV病史的患者更高[4]。總體而言，PONV是腹腔鏡手術(shù)后常見(jiàn)問(wèn)題，需進(jìn)行針對(duì)性的防治。了解危險(xiǎn)因素，對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，予以個(gè)體化的預(yù)見(jiàn)性干預(yù)對(duì)降低PONV發(fā)生率與分級(jí)具有積極意義。但目前腹腔鏡肝膽手術(shù)后PONV發(fā)病因素尚不完全明確，部分仍存在一定爭(zhēng)議。本文通過(guò)回顧性分析，探討腹腔鏡肝膽外科手術(shù)后PONV的影響因素，以期為個(gè)體化的干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年3月至2019年5月我院肝膽外科行肝膽手術(shù)的患者為研究對(duì)象，共364例。納入標(biāo)準(zhǔn)：18～69歲；不存在嚴(yán)重的精神認(rèn)知功能障礙；手術(shù)類型為腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)、腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石T管引流術(shù)(laparoscopic choledocholithotomy T-tube drainage，LCTD)、腹腔鏡肝部分切除術(shù)(laparoscopic partial hepatectomy，LH)；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)；符合全身麻醉及腹腔鏡手術(shù)指征，且術(shù)后均使用患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)泵。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期或哺乳期女性；藥物因素(如化療藥物等)導(dǎo)致的惡心嘔吐；術(shù)后早期應(yīng)用止吐劑；臨床、病歷資料不完善?；颊?1～68歲，平均(45.8±9.6)歲；女157例，男207例；手術(shù)類型：LC 214例，LCTD 93例，LH 57例。

1.2 研究方法

1.2.1 PONV診斷與分級(jí) 采用PONV評(píng)分進(jìn)行分級(jí)評(píng)價(jià)，評(píng)分范圍1～4分。其中1分為不存在惡心嘔吐，2分為有惡心但未出現(xiàn)嘔吐，3分為出現(xiàn)嘔吐但≤2次，4分為有嘔吐且次數(shù)>2次。本研究將>2分視為發(fā)生PONV。

1.2.2 資料收集 通過(guò)HIS系統(tǒng)收集患者臨床資料，資料收集由肝膽外科工作年限≥5年的護(hù)士進(jìn)行，具體內(nèi)容為：(1)一般特征：年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)、吸煙、PONV或暈動(dòng)病史；(2)圍手術(shù)期心理情緒因素：焦慮(評(píng)分≥49分)、抑郁(評(píng)分≥42分)；(3)手術(shù)與麻醉情況：手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間、自麻醉復(fù)蘇時(shí)間、麻醉方案、插管前是否應(yīng)用阿片類藥物、術(shù)中氣腹壓力；(4)PCIA相關(guān)因素：芬太尼用量、酮咯酸、奈福泮。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定量資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)與四分位間距進(jìn)行描述，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。分類資料采用頻數(shù)與比例進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用條件Logistic回歸分析進(jìn)行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 PONV發(fā)生情況 364例患者中104例發(fā)生PONV，發(fā)生率28.6%。將104例發(fā)生PONV的患者作為PONV組，未發(fā)生PONV的患者作為對(duì)照組(n=260)。單因素分析結(jié)果見(jiàn)表1。(1)一般信息：PONV組女性比例、身體質(zhì)量指數(shù)、合并PONV或暈動(dòng)病史比例高于對(duì)照組，吸煙比例低于對(duì)照組(P<0.05)。(2)圍手術(shù)期心理情緒因素：PONV組圍手術(shù)期焦慮情緒發(fā)生率高于對(duì)照組(P<0.05)，抑郁情緒發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(3)手術(shù)與麻醉因素：PONV組手術(shù)與麻醉復(fù)蘇時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)中氣腹壓力高于對(duì)照組(P<0.05)，插管前阿片類藥物使用率較高(P<0.05)，麻醉方案中PONV組地氟醚使用比例較高，全憑靜脈麻醉比例較低。(4)PCIA相關(guān)因素：兩組芬太尼用量、酮咯酸與奈福泮使用比例差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 PONV發(fā)生的單因素分析

2.2 多因素分析 將單因素分析中P<0.05的指標(biāo)納入多因素分析，采用逐步回歸向前法進(jìn)行指標(biāo)納入。多因素分析結(jié)果顯示，性別、PONV或暈動(dòng)病史、手術(shù)時(shí)間、插管前使用阿片類藥物、麻醉方案是PONV發(fā)生的獨(dú)立影響因素。見(jiàn)表2。

表2 PONV發(fā)生多因素分析結(jié)果

3 討 論

PONV多發(fā)生于全麻術(shù)后12～24 h，部分高風(fēng)險(xiǎn)人群發(fā)生率可達(dá)80%[5]。PONV發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為可能與延髓嘔吐中樞接受前庭迷路系統(tǒng)、大腦皮層中樞、催吐中樞及胃腸迷走神經(jīng)系統(tǒng)四個(gè)主要功能區(qū)域的刺激有關(guān)[6-7]。分析PONV發(fā)病影響因素，可為預(yù)見(jiàn)性干預(yù)提供依據(jù)，也可為發(fā)病機(jī)制研究提供參考。本研究通過(guò)回顧性分析，初步探討腹腔鏡肝膽手術(shù)后PONV的影響因素，結(jié)果顯示女性、PONV或暈動(dòng)病史、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)前使用阿片類藥物、術(shù)中使用地氟醚是PONV的危險(xiǎn)因素，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在術(shù)前或術(shù)后早期充分關(guān)注上述因素，并依據(jù)危險(xiǎn)因素暴露情況提供個(gè)體化的干預(yù)措施。

腹腔鏡手術(shù)、全身麻醉兩個(gè)因素已被廣泛認(rèn)為是PONV發(fā)生的高危因素。全身麻醉PONV發(fā)生率顯著高于椎管內(nèi)麻醉與局部麻醉[8]，腹腔鏡手術(shù)需要全麻配合，因此腹腔鏡手術(shù)后PONV發(fā)生率較高。羅洪等[9]的研究顯示，LC術(shù)后PONV發(fā)生率達(dá)58.13%(186/320)。Yi等[10]對(duì)6 773例術(shù)后使用PCIA患者的研究顯示，PONV發(fā)生率為18.0%，腹腔鏡手術(shù)后發(fā)生率高于非腹腔鏡手術(shù)(OR=1.215，95%CI:1.043～1.414，P=0.012)。上述結(jié)果進(jìn)一步提示行腹腔鏡手術(shù)的患者應(yīng)作為PONV防治的重點(diǎn)人群。本研究將行腹腔鏡肝膽手術(shù)的患者作為研究對(duì)象，探討了高危人群PONV影響因素，既往相關(guān)研究相對(duì)較少，契合了肝膽外科手術(shù)后并發(fā)癥的防治需求。本組中364例患者的PONV發(fā)生率為28.6%，低于羅洪等[9]的研究，原因可能為：(1)診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，既往研究多采用視覺(jué)模擬10級(jí)評(píng)分法，1～10分均診斷為PONV，標(biāo)準(zhǔn)較為寬松，本研究中僅有惡心不納入PONV，更符合臨床需求，因?yàn)樵趯?shí)際工作中≤2分的患者多無(wú)需特殊干預(yù)；(2)研究對(duì)象不同，本研究手術(shù)包括LC、LCTD與LH三種常見(jiàn)的肝膽外科手術(shù)，上述研究?jī)H納入了LC。

女性PONV發(fā)生率較高，本研究結(jié)果顯示女性是腹腔鏡肝膽手術(shù)后PONV發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與其促性腺激素等激素水平有關(guān)，處于月經(jīng)期的女性患者發(fā)病率可進(jìn)一步上升[11-12]。手術(shù)時(shí)間也是PONV發(fā)生的重要影響因素。有研究顯示[13]，手術(shù)時(shí)間每增加30 min，患者PONV發(fā)生率上升59%。Koivuranta等[14]的研究顯示，手術(shù)時(shí)間超過(guò)60 min的患者PONV發(fā)生率顯著上升，與本研究結(jié)果一致。除手術(shù)時(shí)間外，麻醉復(fù)蘇時(shí)間延長(zhǎng)也可能增加PONV的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。腹腔鏡手術(shù)需要足夠的麻醉深度維持人工氣腹，術(shù)后復(fù)蘇時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)機(jī)體功能影響也越大[9]。本研究中麻醉復(fù)蘇時(shí)間在單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在多因素分析中并未被納入，可能原因?yàn)槠渑c手術(shù)時(shí)間具有重疊效應(yīng)，因此在逐步回歸模型中并未被納入。本研究中插管前阿片類藥物被納入了回歸模型，在全麻誘導(dǎo)下的氣管插管可導(dǎo)致患者血壓、心率出現(xiàn)大幅度波動(dòng)，插管前阿片類藥物可降低其血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)幅度，本院多采用2 mg/kg的芬太尼減輕患者對(duì)氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)，但用藥本身可增加PONV的發(fā)生率[15]，因此對(duì)于本身已合并高危因素的患者應(yīng)考慮替代方案。值得關(guān)注的是，本研究結(jié)果顯示地氟醚的使用可增加PONV的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但其在既往研究中仍存在一定爭(zhēng)議。Macario等[16]的一項(xiàng)Meta分析顯示，使用七氟醚、地氟醚的患者PONV發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但該研究納入的文獻(xiàn)較早；相對(duì)其他類型的吸入麻醉劑，地氟醚對(duì)呼吸道刺激性較大，可增加患者術(shù)后早期不適，導(dǎo)致PONV的發(fā)生，可通過(guò)前瞻性研究進(jìn)一步探討。

本研究中女性、PONV或暈動(dòng)病史、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)前使用阿片類藥物等因素也可反過(guò)來(lái)解釋為何腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用會(huì)增加PONV的發(fā)生率，腹腔鏡手術(shù)需全麻配合，多需進(jìn)行氣管插管，對(duì)咽喉、呼吸道造成較大的刺激；腹腔鏡手術(shù)時(shí)間多較長(zhǎng)，超過(guò)60 min甚至120 min的比例較高；行腹腔鏡手術(shù)的女性患者比例較高，常見(jiàn)疾病類型如膽囊結(jié)石、膽囊炎等在女性中的發(fā)病率較高，生殖系統(tǒng)疾病腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用更為廣泛?？傮w而言，腹腔鏡肝膽手術(shù)后PONV發(fā)生率較高，其發(fā)生受多種因素影響，上述因素應(yīng)成為術(shù)前評(píng)估的重要內(nèi)容，以進(jìn)行針對(duì)性的防治。