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    腹腔鏡開窗引流術(shù)治療兒童非寄生蟲性脾囊腫的單中心經(jīng)驗

    2021-05-12 02:17:54陳立才劉江斌徐偉玨盛慶豐呂志寶
    腹腔鏡外科雜志 2021年5期
    關(guān)鍵詞:真性假性開窗

    陳立才,劉江斌,徐偉玨,盛慶豐,呂志寶

    (上海市兒童醫(yī)院,上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院普通外科,上海,200062)

    脾囊腫是小兒外科的少見疾病,根據(jù)病因分為寄生蟲性囊腫與非寄生蟲性囊腫[1],也可根據(jù)囊腫內(nèi)壁有無內(nèi)襯細胞分為真性脾囊腫與假性脾囊腫。非寄生蟲性脾囊腫既有真性囊腫,也有假性囊腫,假性脾囊腫多與外傷、脾梗死有關(guān)[2-3]。囊腫較小時,可無癥狀。囊腫較大時,可壓迫周圍臟器,繼而出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹不適、疼痛等。對于體積較大的囊腫,以往的手術(shù)方式是行開腹脾臟切除術(shù)。近年,腹腔鏡下囊腫開窗術(shù)因具有操作簡單、創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)點,在臨床得到較多應(yīng)用,但對其療效尚存有爭議。本研究總結(jié)我院腹腔鏡下非寄生蟲性脾臟囊腫開窗引流術(shù)的治療經(jīng)驗,以探討其療效。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 回顧分析2017年5月至2020年5月上海市兒童醫(yī)院為6例患兒行腹腔鏡下脾囊腫開窗引流術(shù)的臨床資料,其中男3例,女3例,術(shù)前詳細詢問病史,無牧區(qū)生活史及食生肉史,行腹部增強CT、MRI,寄生蟲血清學(xué)檢查,排除寄生蟲性囊腫。囊腫直徑>5 cm,突出于脾表面,排除位于脾實質(zhì)內(nèi)的囊腫。心肺功能正常,無手術(shù)禁忌證、脾功能亢進,未合并腹部及盆腔其他臟器病變。

    1.2 手術(shù)方法 患兒取頭高腳低位,右傾30度,3孔法施術(shù),臍孔穿刺10 mm Trocar,中上腹中線處穿刺5 mm Trocar,左下腹部穿刺5 mm Trocar。絲線懸吊肝左葉,用超聲刀切斷脾胃韌帶、胃短血管,暴露脾囊腫,電鉤于囊腫表面圓形切開,吸盡囊液,用超聲刀切開囊壁,完全暴露囊腔,超聲刀在囊壁與正常脾臟組織交界0.5 cm處切除囊壁,囊腫創(chuàng)緣用Hem-o-lok間斷夾閉止血(圖1~圖5),囊腫壁直接取出腹腔。生理鹽水沖洗腹腔,脾窩處放置腹腔引流管1根。拔除Trocar,關(guān)閉切口。術(shù)后定期行B超或CT檢查,隨訪復(fù)發(fā)情況。

    圖1 腹腔鏡下暴露囊腫 圖2 電鉤囊腫表面開窗

    圖3 排盡囊液 圖4 超聲刀切除囊腫壁

    圖5 Hem-o-lok間斷夾閉囊腫創(chuàng)緣止血

    2 結(jié) 果

    患兒均成功完成腹腔鏡脾囊腫開窗引流術(shù),無中轉(zhuǎn)開腹;患兒4~15歲,手術(shù)時間75~150 min,術(shù)中出血量10~30 mL,術(shù)后2~4 d進食,術(shù)后留置腹腔引流管4~19 d,術(shù)后住院4~19 d。術(shù)后病理證實均為非寄生蟲性脾囊腫,真性囊腫4例,假性囊腫2例,恢復(fù)正常飲食后無不適,無切口感染、淋巴瘺、靜脈血栓、爆發(fā)性感染發(fā)生,血小板無異常升高。術(shù)后隨訪0.5~3年,2例復(fù)發(fā),均為真性囊腫,1例術(shù)前囊腫大小122 mm×142 mm×108 mm,術(shù)后6個月時復(fù)查,復(fù)發(fā)囊腫大小126 mm×91 mm×109 mm,行開腹手術(shù)切除脾臟;另1例術(shù)前囊腫大小105 mm×74 mm×73 mm,術(shù)后1年復(fù)查B超發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā),囊腫大小74 mm×64 mm×50 mm,術(shù)后隨訪至今已18個月,無不適。

    3 討 論

    脾囊腫為脾臟瘤樣囊性病變,臨床不多見[4]。近年,隨著B超、CT、MRI等影像診斷技術(shù)的廣泛應(yīng)用,其檢出率有所提高[5]。脾囊腫多見于女性,而且80%為單發(fā)病灶[6]。根據(jù)病因可分為寄生蟲性囊腫與非寄生蟲性囊腫[1],也可根據(jù)囊腫內(nèi)壁有無內(nèi)襯細胞分為真性脾囊腫與假性脾囊腫。寄生蟲性脾囊腫主要由包蟲引起,而非寄生蟲性脾囊腫的具體病因尚未完全明確。非寄生蟲性脾囊腫既有真性囊腫,也有假性囊腫,假性脾囊腫多與外傷、脾梗死有關(guān)[2-3]。囊腫較小時可無癥狀,囊腫較大時壓迫周圍臟器繼而出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹不適、疼痛等。

    盡管相關(guān)文獻對脾囊腫是否需要手術(shù)治療及手術(shù)治療適應(yīng)證達成了某些共識,但尚未確立具體標準[7]。脾囊腫本身容易合并出血、感染等,遭受外力時容易破裂[8],目前認為脾囊腫直徑<5 cm時較少出現(xiàn)癥狀,也有自行吸收的可能,無需外科干預(yù),隨訪觀察是安全的治療方法[9]。Morgenstern[10]建議,5 cm以上的脾囊腫因破裂風(fēng)險較大應(yīng)手術(shù)切除。傳統(tǒng)治療脾囊腫的方式為開腹脾切除術(shù),但脾切除術(shù)后容易出現(xiàn)兇險性感染、血小板升高、靜脈血栓等并發(fā)癥。此后有學(xué)者提出術(shù)中應(yīng)保留盡可能多的正常脾組織,因此目前多不采用直接切除脾臟的手術(shù)[11]。目前治療脾囊腫的手術(shù)方式依據(jù)囊腫位置、大小而定,主要包括脾臟切除術(shù)、脾部分切除術(shù)、脾囊腫切除、脾囊腫開窗引流術(shù)等[2,12-14]。

    腹腔鏡手術(shù)治療脾囊腫首先在成人病例中報道[15],隨后在兒童病例中也被廣泛應(yīng)用[16-17]。腹腔鏡下治療脾囊腫的方法主要有脾臟切除術(shù)、脾部分切除術(shù)、囊腫開窗引流術(shù)等。研究表明,兒童時期行全脾切除后可能發(fā)生脾切除術(shù)后兇險性感染,6歲以下兒童的脾切除術(shù)后兇險性感染率是其他年齡的兩倍,因此多數(shù)學(xué)者認為應(yīng)盡可能避免為6歲以內(nèi)的患兒行全脾切除術(shù)。脾屬于存血器官,質(zhì)地脆弱,且脾周韌帶血運豐富,行脾部分切除術(shù)技術(shù)難度大,容易造成出血多,一般認為至少應(yīng)保留脾實質(zhì)的25%以上[18],但對于保留脾臟的體積目前尚無定論[14]。脾囊腫開窗引流術(shù)既保留了部分脾臟功能,又簡單、快速、安全,因此得到越來越多地應(yīng)用。

    腹腔鏡開窗引流術(shù)治療脾囊腫仍存在爭議,有報道顯示療效顯著[5,16,19-20],但也有報道顯示復(fù)發(fā)率高。Sinha等[21]發(fā)現(xiàn)接受腹腔鏡下脾囊腫摘除、部分囊壁切除或開窗術(shù)的249例脾囊腫患者的復(fù)發(fā)率達41%。有學(xué)者報道,腹腔鏡下脾囊腫開窗引流術(shù)后復(fù)發(fā)率高達64%[7]與78%[21],因此他們不推薦脾囊腫開窗術(shù)。本研究6例患兒中2例復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率33%。有學(xué)者提出雖然復(fù)發(fā)率達20%[22]與33%[20],但囊腫開窗引流作為保留脾臟的手術(shù)仍是治療脾囊腫的有效術(shù)式。腹腔鏡下脾囊腫開窗引流術(shù)遠期并發(fā)癥主要為復(fù)發(fā),多數(shù)學(xué)者認為在囊壁與正常脾臟交界線0.5 cm處切除囊壁,盡可能少地殘留囊腫組織,可有效減少復(fù)發(fā);也有報道稱可在囊腫殘腔中填塞大網(wǎng)膜,以使脾臟的漿膜面完整,可減少復(fù)發(fā)[23]。本研究中4例囊腫開窗直徑>5 cm,均無復(fù)發(fā);2例復(fù)發(fā)病例均為真性脾囊腫,其中1例開窗直徑3 cm,另1例開窗直徑約2.5 cm,我們認為開窗直徑過小可能是術(shù)后復(fù)發(fā)的一個原因,建議開窗直徑需>5 cm。術(shù)中盡量多地切除囊腫壁,盡可能減少囊腫壁殘留也是減少術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

    此外,術(shù)前應(yīng)通過病史、血液檢驗及影像學(xué)檢查判定囊腫的性質(zhì),注意與寄生蟲性囊腫、囊性腫瘤等鑒別。詢問患者術(shù)前有無疫區(qū)生活史、寄生蟲感染史,術(shù)前常規(guī)行CT檢查,判定囊腫位置、大小、數(shù)量、有無分隔等,有助于開腹與腹腔鏡手術(shù)的選擇及必要準備。非寄生蟲性脾囊腫的CT典型表現(xiàn)為低密度的類圓形病變,有時囊壁可見部分環(huán)形鈣化[14]。

    由于脾臟質(zhì)地較脆,血運豐富,應(yīng)選擇囊腫位于上、下極,距脾臟表面近,遠離脾門的病例,位于脾實質(zhì)內(nèi)的囊腫應(yīng)慎重。由于脾臟屬于存血器官質(zhì)地脆弱,容易出血,我們的經(jīng)驗是先用電鉤于脾囊腫最薄弱處開窗,引流囊液,此后用超聲刀距囊腫壁與正常脾組織0.5 cm處切除脾囊腫壁,最后用Hem-o-lok間斷夾閉脾臟創(chuàng)緣,這樣能起到良好的止血作用。尤其需要注意處理脾臟上極腫物時應(yīng)注意胃短血管,離斷胃短血管,否則會增加出血等風(fēng)險。術(shù)中應(yīng)注意避免損傷脾門血管,術(shù)中注意觀察剩余脾臟的色澤。如呈明顯缺血表現(xiàn),則不建議保留脾臟,以避免后期脾壞死、脾膿腫的可能。

    總之,腹腔鏡脾囊腫開窗引流術(shù)可保留脾功能,手術(shù)安全、簡單,是治療兒童非寄生蟲性脾囊腫可行的手術(shù)方法。脾囊腫開窗引流術(shù)療效尚需多中心病例研究總結(jié),我們選擇的病例囊腫易于顯露、操作簡單,對于復(fù)雜病例是否適用尚需進一步積累經(jīng)驗。

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