腹腔鏡下經(jīng)腹膜外入路膀胱癌根治術(shù)的初步體會*

徐剛，潘壽華，章小龍，朱智榮，閻家駿

[紹興市人民醫(yī)院（浙江大學(xué)紹興醫(yī)院）泌尿外科，浙江紹興312000]

膀胱癌是泌尿生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤[1]，分為肌層浸潤性和非肌層浸潤性膀胱癌，在男性所有惡性腫瘤中居第3 位[2]。根治性膀胱切除術(shù)是治療膀胱肌層浸潤性尿路上皮癌的標準術(shù)式，也是泌尿外科手術(shù)并發(fā)癥最多的術(shù)式之一，并發(fā)癥高達80%[3-4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下膀胱癌根治術(shù)已逐漸應(yīng)用于臨床，較開放手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和住院時間短等優(yōu)點。但傳統(tǒng)的腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)基本上都是經(jīng)腹腔入路，術(shù)中對腸管干擾較大，因淋巴清掃及膀胱頂部腹膜反折切除導(dǎo)致無法關(guān)閉腹膜，術(shù)后腸道并發(fā)癥發(fā)生率較高[5]，從而限制了腹腔鏡在膀胱癌根治術(shù)中的應(yīng)用。為了減少腸管干擾和術(shù)中能完整關(guān)閉腹膜以減少術(shù)后腸道并發(fā)癥，2017年5月－2019年5月筆者嘗試經(jīng)腹膜外入路行腹腔鏡下膀胱癌根治術(shù)，取得了良好的療效。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組16 例患者均為男性，年齡54～78 歲，平均69.4歲，14例為無痛性肉眼血尿就診，2例為體檢發(fā)現(xiàn)。術(shù)前常規(guī)檢查，排除心肺等重要臟器功能不全者，行計算機體層攝影尿路造影（computed tomography urography，CTU）明確病變范圍及肌層浸潤情況，排除合并上尿路腫瘤及鄰近臟器或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。術(shù)前經(jīng)膀胱鏡或電切活檢明確診斷為肌層浸潤性尿路上皮癌，根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control，UICC）2002 臨床分期標準，均為T2M0N0期。

1.2 術(shù)前準備

術(shù)前3 d常規(guī)無渣半流質(zhì)飲食，口服腸道抗生素，術(shù)前1 d改流質(zhì)飲食，晚上服用腸道清潔劑。

1.3 手術(shù)方法

腹腔鏡下經(jīng)腹膜外入路膀胱癌根治術(shù)過程見附圖。

1.3.1 體位及腹膜外腔的建立患者行全麻，取仰臥位，頭低腳高位約20°左右。取臍下2 cm縱向切口作為觀察孔，切開皮下及腹直肌前鞘，手指在腹直肌后方分離出一定的空間，置入用手套自制的氣囊，充氣約1 000 mL。在手指指引下平臍于左側(cè)腹直肌外緣處作為第2 穿刺點，置入12 mm Trocar，右側(cè)于腹直肌外緣較左側(cè)稍下方處作為第3穿刺點，置入12 mm Trocar，作為造口用，第4和5穿刺點分別在左髂和右髂前上棘內(nèi)上方約2橫指處，置入5 mm Trocar，連接氣腹及相應(yīng)器械，氣腹壓力維持在15 mmHg左右。

1.3.2 腹膜外切除膀胱及清掃淋巴清除腹膜外脂肪組織，離斷兩側(cè)精索血管，推開腹膜，使其向頭端回縮，于髂血管前方找到右側(cè)輸尿管，向上游離至髂總以上，向下游離至靠近膀胱入口處，予以結(jié)扎離斷，注意保護輸尿管血供。左側(cè)輸尿管游離同右側(cè)，并較右側(cè)繼續(xù)向上游離約2 cm。打開雙側(cè)盆筋膜，沿前列腺外側(cè)緣向下游離至尿道，離斷恥骨前列腺韌帶，用1-0腸線縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體，辨認并找到膀胱腹膜反折處，從膀胱頂部向下游離，避免損傷及切開膀胱和腹膜，找到并離斷雙側(cè)輸精管，以輸精管下方為平面向底部游離，用Hemolock或Ligasure離斷膀胱側(cè)韌帶，打開腹膜會陰筋膜，繼續(xù)向底部分離至前列腺尖部，并向兩側(cè)分離，同樣用Hemolock 或超聲刀離斷前列腺血管蒂。充分游離尿道后，用Hemolock結(jié)扎近端尿道，超聲刀離斷遠端尿道，腸線縫合封閉尿道斷端，標本移除后再行標準淋巴清掃?；蛳刃辛馨颓鍜咴偾谐螂住?/p>

1.3.3 尿流改道或尿路重建輸尿管皮膚造口術(shù)：將左側(cè)輸尿管從腹膜后骶前繞至右側(cè)，一并從第3穿刺點拉出行皮膚造口。Bricker回腸及Studer原位回腸新膀胱術(shù)：同開放手術(shù)經(jīng)腹膜外入路，將回腸通道及新膀胱置于腹膜外，術(shù)中完整關(guān)閉腹膜。

附圖 腹腔鏡下經(jīng)腹膜外入路膀胱癌根治術(shù)Attached fig.Laparoscopic extraperitoneal approach for radical resection of bladder cancer

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，無1例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)或經(jīng)腹腔入路手術(shù)，膀胱切除及淋巴清掃時間110～190 min，平均147.4 min；12 例Bricker 回腸膀胱術(shù)手術(shù)時間215～280 min，平均241.3 min，1 例Studer 原位回腸新膀胱術(shù)手術(shù)時間345 min；術(shù)中出血量120～360 mL，平均190 mL。3 例輸尿管皮膚造口患者術(shù)后第1 天恢復(fù)飲食，其余13 例患者術(shù)后平均4 d恢復(fù)飲食，1例進食后出現(xiàn)腹脹的患者，經(jīng)再次禁食2 d后恢復(fù)正常。住院時間7～19 d，平均13.8 d；1例術(shù)后淋巴瘺患者，經(jīng)引流管引流9 d后愈合。

2.2 術(shù)后隨訪

術(shù)后隨訪8～32 個月，無1 例腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，無腸梗阻發(fā)生，1例術(shù)后出現(xiàn)輕度腎積水，無進行性加重，無需外科處理，所有患者腎功能均正常。

3 討論

膀胱癌根治術(shù)后有著較高的并發(fā)癥發(fā)生率，復(fù)雜的尿流改道是術(shù)后并發(fā)癥的主要原因[6]。膀胱癌根治術(shù)后需尿路重建，除了輸尿管皮膚造口外均涉及腸管，導(dǎo)致術(shù)后腸道功能恢復(fù)較慢，腸道并發(fā)癥較多[7-9]，其中以腸梗阻最為常見[10-11]。經(jīng)腹腔入路的膀胱癌根治術(shù)，術(shù)中需行淋巴清掃及膀胱腹膜反折切除，無法完整關(guān)閉腹膜，使腹膜失去了潤滑和吸收功能，而盆壁創(chuàng)面暴露和炎癥因子刺激則促進了腸粘連及腸梗阻的發(fā)生；將回腸輸出道或新膀胱置于腹腔內(nèi)，處置不當亦可引起內(nèi)疝，術(shù)后潛在漏尿還會影響腸道功能恢復(fù)；而經(jīng)腹腔手術(shù)本身對腸道干擾較大，也是阻礙腸道功能恢復(fù)的因素之一。KULKARNI 等[12]對338 例膀胱癌根治術(shù)病例進行研究，發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹膜外入路較經(jīng)腹腔入路具有更低的腸道并發(fā)癥發(fā)生率。FENG 等[13]對腹腔鏡下經(jīng)腹腔和腹膜外入路的膀胱癌根治術(shù)進行單中心研究，發(fā)現(xiàn)兩組病例在腫瘤預(yù)后方面結(jié)果相似，但經(jīng)腹膜外入路方式在腸道功能恢復(fù)方面具有明顯優(yōu)勢。有Meta 分析[14]認為，即使是前列腺癌根治術(shù)，經(jīng)腹膜外入路也較經(jīng)腹腔入路恢復(fù)更快，更說明了腹膜外切除膀胱及術(shù)中腹膜重建的重要性。

筆者認為，膀胱癌根治術(shù)經(jīng)腹膜外入路，術(shù)中完整關(guān)閉腹膜將回腸通道或新膀胱置于腹膜外腔有以下優(yōu)點：①術(shù)中操作不易受腸管干擾且減少手術(shù)損傷的概率，對腹腔臟器擾動較少，有利于腹腔內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和腸道功能恢復(fù)；②擁有完整腹膜能夠吸收炎性物質(zhì)并隔絕盆壁創(chuàng)面，減少術(shù)后腸粘連的發(fā)生；③回腸通道位于腹腔內(nèi)容易引起內(nèi)疝，有文獻[15-17]報道，一些迂曲較長的髂外動脈或閉孔神經(jīng)，經(jīng)過淋巴清掃后也會形成內(nèi)疝，關(guān)閉腹膜有助于減少內(nèi)疝的發(fā)生；④回腸通道或新膀胱位于腹膜外，如術(shù)后潛在漏尿，或在隨訪中出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和（或）輸尿管-腸吻合口狹窄時，較腹腔內(nèi)容易處理；⑤在術(shù)后腫瘤局部盆底復(fù)發(fā)需行放療時，腸道副反應(yīng)相對較輕。

筆者嘗試在腹腔鏡下像開放手術(shù)一樣在腹膜外切除膀胱，術(shù)中行腸管尿流改道或新膀胱重建，仍能完整關(guān)閉腹膜、重建腹膜外腔，并將回腸通道及新膀胱置于腹膜外，以減少術(shù)中對腹腔的干擾，從而加快術(shù)后腸道功能恢復(fù)和減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。由于有傳統(tǒng)開放手術(shù)下腹膜外膀胱癌根治術(shù)的經(jīng)驗，筆者再結(jié)合腹腔鏡下腹膜外前列腺癌根治術(shù)的實踐基礎(chǔ)，順利開展了腹膜外腹腔鏡下膀胱癌根治術(shù)。

術(shù)中腹膜外腔制備已較為成熟，肥胖患者可先切除膀胱、離斷精索，再行標準淋巴清掃，空間會比較充足。本研究中，淋巴結(jié)清掃16～29 個，平均（22.0±3.6）個，與開放手術(shù)和傳統(tǒng)腹腔鏡下手術(shù)相似。由于腹膜具有吸收功能，有學(xué)者認為一些淋巴瘺能被腹腔內(nèi)淋巴液自行吸收，恢復(fù)較快，但隨著對解剖的精準理解和Hemolock 及超聲刀的應(yīng)用，淋巴瘺發(fā)生率較低[15，18]，即使發(fā)生淋巴瘺，經(jīng)過充分引流也能自行愈合，形成淋巴囊腫的病例極少[16，19]。本研究中有1 例出現(xiàn)淋巴瘺，引流9 d 后自行愈合，在腸道功能恢復(fù)方面，如排氣和進食時間，本研究均較傳統(tǒng)腹腔途徑有較大改善，有1例患者在進食過程中出現(xiàn)腹脹，經(jīng)再次禁食2 d 后恢復(fù)，3 例行輸尿管皮膚造口的患者術(shù)后第1天就恢復(fù)了飲食。

筆者認為，本術(shù)式最大難點為腹膜外切除膀胱過程中怎樣在膀胱與腹膜之間選擇平衡：如果能在膀胱與腹膜之間的疏松脂肪間隙內(nèi)分離就會比較容易，當然很多情況下腹膜會有破損，可在修補后關(guān)閉腹膜，但是需要保證術(shù)中不能切破膀胱壁，否則容易引起腫瘤種植轉(zhuǎn)移，而腫瘤位于膀胱頂壁的患者應(yīng)盡量避免該術(shù)式。術(shù)中清除腹膜外脂肪后，應(yīng)先分離并離斷兩側(cè)精索，使推開腹膜向頭端回縮較容易，且增加空間。腹膜反折對于肥胖患者來說，辨認較為困難，可經(jīng)尿道置入金屬擴張器并向上頂開，有助于辨認膀胱上界，實在辨認不清時，寧可在較高位置打開少許腹膜，也要避免切破膀胱導(dǎo)致腫瘤播散，分離膀胱與腹膜反折時需銳性結(jié)合鈍性分離。

綜上所述，經(jīng)腹膜外腹腔鏡下膀胱癌根治術(shù)與傳統(tǒng)經(jīng)腹腔手術(shù)療效相近，同時有利于胃腸功能的恢復(fù)，減少腸道并發(fā)癥的發(fā)生，并可相對較易地處理術(shù)后漏尿等并發(fā)癥，有著良好的可行性及安全性，是對傳統(tǒng)腹腔鏡術(shù)式的一種改良。但本研究樣本例數(shù)較少，對其全面評估還需較大樣本和多中心的研究來判定。隨著腹膜外腹腔鏡技術(shù)經(jīng)驗的積累，該手術(shù)方式將會得到廣泛應(yīng)用。