化肝煎合左金丸聯(lián)合雷貝拉唑鈉腸溶膠囊治療肝胃郁熱型反流性食管炎臨床觀察

朱 燕 劉大銘 賈 玉

(北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100039)

反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)是由于胃和十二指腸內(nèi)容物(主要是酸性胃液或酸性胃液加膽汁)反流至食管引起食管黏膜的炎癥、糜爛、潰瘍及纖維化等病變[1]。相關(guān)研究調(diào)查顯示，我國(guó)RE的發(fā)病率為3%～9%，且近年來(lái)呈不斷上升趨勢(shì)[2]。目前，西醫(yī)針對(duì)RE多以質(zhì)子泵抑制劑、促胃動(dòng)力藥物治療，或抗反流手術(shù)治療，但口服藥物一般療程長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率高，而手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)高，損傷大，患者接受度低[3]。2014-01—2018-01，我們采用化肝煎合左金丸聯(lián)合雷貝拉唑鈉腸溶膠囊治療肝胃郁熱型RE 43例，并與單純采用雷貝拉唑鈉腸溶膠囊治療43例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部86例均為北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院消化內(nèi)科(36例)及北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院消化內(nèi)科(50例)門診肝胃郁熱型RE患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組43例，男25例，女18例；年齡18～75歲，平均(47.45±12.68)歲；病程2～8年，平均(5.01±1.38)年。對(duì)照組43例，男22例，女21例；年齡18～75歲，平均(46.25±15.68)歲；病程2～8年，平均(5.25±1.79)年。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《反流性食管炎診斷及治療指南(2003年)》[4]中RE的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南：西醫(yī)疾病部分》中肝胃郁熱型RE的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～75歲，入組前4周內(nèi)未服用治療RF的藥物；患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并消化性潰瘍、賁門失弛緩癥、食管裂孔疝、膽囊系統(tǒng)疾病、上消化道腫瘤以及梗阻等器質(zhì)性病變者；合并心、腎、肝系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；合并嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾病者；對(duì)自我癥狀敘述不清或調(diào)查不配合者；妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予雷貝拉唑鈉腸溶膠囊(濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20061220)20 mg，每日1次早晨空腹服。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合化肝煎合左金丸治療。藥物組成：青皮10 g，陳皮10 g，梔子10 g，土貝母12 g，澤瀉15 g，白芍12 g，牡丹皮10 g，黃連10 g，吳茱萸3 g。均采用北京康仁堂藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)中藥顆粒劑，每日1劑，早、晚飯后30 min溫開水200 mL沖服。

1.3.3 療程及其他 2組均治療8周后統(tǒng)計(jì)療效。囑患者治療期間，少食多餐，多高蛋白、低脂肪、高纖維素飲食，戒煙，禁酒，避免咖啡、酸辣食品、巧克力等食物，避免過(guò)度疲勞。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 比較2組治療前后主要臨床癥狀評(píng)分變化情況，包括反酸、燒心及胸骨后灼痛，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]中相關(guān)內(nèi)容擬定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，按照癥狀表現(xiàn)分為無(wú)、輕、中、重4個(gè)等級(jí)，分別評(píng)為0、2、4、6分。應(yīng)用電子胃鏡檢查食管黏膜破損情況。2組患者均達(dá)到治愈后隨訪1年，比較疾病復(fù)發(fā)情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 臨床療效 依據(jù)臨床癥狀療效指數(shù)的變化評(píng)價(jià)療效[6]。療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。治愈：臨床癥狀消失，療效指數(shù)≥90%；顯效：臨床癥狀明顯緩解，療效指數(shù)≥60%，<90%；有效：臨床癥狀有改善，療效指數(shù)≥30%，<60%；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)明顯改善，療效指數(shù)<30%。

1.5.2 胃鏡療效 依據(jù)《反流性食管炎診斷及治療指南(2003年)》中RE胃鏡表現(xiàn)的相關(guān)內(nèi)容擬定[4]。治愈：電子胃鏡檢查食管黏膜正常；顯效：電子胃鏡檢查顯示食管黏膜基本愈合，黏膜組織仍有輕度炎癥；有效：電子胃鏡檢查食管黏膜破損，長(zhǎng)徑<5 mm；無(wú)效：電子胃鏡檢查食管黏膜破損并有融合，長(zhǎng)徑>5 mm。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

由表1可見，2組臨床療效總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組胃鏡療效比較 見表2。

表2 2組胃鏡療效比較 例(%)

由表2可見，2組胃鏡療效總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組胃鏡療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.3 2組治療前后反酸、燒心及胸骨后灼痛評(píng)分變化比較 見表3。

表3 2組治療前后反酸、燒心及胸骨后灼痛評(píng)分變化比較 分，

由表3可見，2組治療后反酸、燒心及胸骨后灼痛評(píng)分與本組治療前比較均降低(P<0.05)。治療組治療后反酸、燒心及胸骨后灼痛評(píng)分均低于對(duì)照組治療后(P<0.05)。

2.4 2組隨訪1年復(fù)發(fā)率比較 見表4。

表4 2組隨訪1年復(fù)發(fā)率比較 例

由表4可見，2組隨訪1年復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組。

3 討論

RE是胃食管反流病的常見類型之一，由于過(guò)多的胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管而引起，臨床主要表現(xiàn)為燒心、反酸、胸骨后灼痛、胸骨后存在燒灼感、口苦咽干等，具有病程長(zhǎng)、易反復(fù)的特點(diǎn)，可對(duì)患者的日常生活工作造成嚴(yán)重影響[7-8]。RE電子胃鏡下觀察可見食管黏膜出現(xiàn)糜爛及潰瘍，這也是其最直觀、最可靠的診斷依據(jù)[9-10]。研究表明，RE的發(fā)生主要與食管下括約肌的收縮力下降導(dǎo)致抗反流屏障削弱，食管黏膜的屏障作用下降有關(guān)[11]。目前，西醫(yī)對(duì)于RE以對(duì)癥治療為主，通過(guò)相應(yīng)藥物治療能起到抑制胃酸、中和胃液、提高胃食管平滑肌動(dòng)力、保護(hù)胃黏膜等作用[12]。雷貝拉唑?yàn)橘|(zhì)子泵抑制劑，可通過(guò)特異性地抑制胃壁細(xì)胞H+-K+-ATP酶系統(tǒng)而阻斷胃酸分泌，有效改善RE的臨床癥狀[13]，但很難阻止胃內(nèi)容物反流的發(fā)生，且療程長(zhǎng)，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，病情易反復(fù)，臨床療效不穩(wěn)定。

RE屬中醫(yī)學(xué)吞酸、嘈雜、反胃、噎膈等范疇，其病位在食管，與肝、脾、胃關(guān)系密切，臨床以肝胃郁熱者多見?；颊叨嘁蝻嬍巢还?jié)，或情志不遂，或勞倦過(guò)度，導(dǎo)致肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，橫逆犯胃，肝胃不和，日久郁而化火，肝胃郁熱，脾失健運(yùn)，胃失和降，胃氣上逆而發(fā)病。胃氣上逆，夾酸液上犯，灼傷食管，而出現(xiàn)反酸、燒心。肝胃不和，肝氣郁滯，胃失和降，氣機(jī)不暢，郁滯胸中，不通則痛，而出現(xiàn)胃痛或胸骨后疼痛?！端貑?wèn)·至真要大論》言：“諸嘔吐酸,暴注下迫,皆屬于熱?！惫手委煈?yīng)以疏肝解郁、清熱導(dǎo)滯、和胃降逆為原則。我們采用化肝煎合左金丸治療肝胃郁熱型RE，化肝煎出自《景岳全書》，功效疏肝解郁，瀉熱和胃，左金丸出自《丹溪心法》，功效清肝瀉火，降逆止嘔，兩者合用，可疏肝氣之郁，散郁結(jié)之火，降胃氣之逆。方中青皮、陳皮疏肝破氣；牡丹皮清瀉肝火；白芍養(yǎng)血柔肝；澤瀉清熱化濕；枳殼理氣寬中；浙貝母清熱散結(jié)兼解郁；黃連苦寒，清心火以瀉肝火，肝火清自不橫逆犯胃；吳茱萸辛熱，降逆止嘔，制酸止痛，又能防黃連過(guò)于寒涼。諸藥合用，肝胃同治，共奏疏肝理氣、瀉熱和胃、降逆止嘔之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，青皮含有的揮發(fā)油、黃酮甙可抑制胃腸平滑肌收縮，對(duì)抗水楊酸毒扁豆堿、組織胺引起的腸管緊張性收縮，對(duì)胃腸機(jī)械活動(dòng)、電活動(dòng)都有影響，可有效調(diào)節(jié)胃腸功能[14]；陳皮具有雙向調(diào)節(jié)胃腸平滑肌的作用，既能阻滯膽堿能M受體，直接抑制腸肌收縮，抑制胃腸運(yùn)動(dòng)，其所含的揮發(fā)油又能興奮胃腸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)消化液的分泌，排除腸管積氣，此外陳皮還具有抗炎、抗菌、抗氧化等藥理作用[15]；梔子能抑制胃酸分泌，降低胃液中胃蛋白酶活性，升高胃內(nèi)pH值，還能減輕炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，改善病理組織學(xué)變化，促進(jìn)胃黏膜修復(fù)，而且梔子甙還有一定的抗乙酰膽堿和抗組胺作用，增強(qiáng)胃張力，拮抗腸管收縮，治療急性胃腸炎、腹痛[16]；白芍不僅能抑制交感神經(jīng)興奮，緩解胃腸道痙攣，還有抗炎、抗氧化、保肝等作用[17]；左金丸可抑制胃酸、胃蛋白酶活性，促進(jìn)胃黏液分泌，減少攻擊因子對(duì)胃黏膜的損傷，增加胃—黏膜—碳酸氫鹽屏障作用[18-19]。

本研究結(jié)果顯示，治療組臨床療效及胃鏡療效均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，治療后反酸、燒心及胃痛或胸骨后灼痛評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，隨訪1年復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(P<0.05)。提示化肝煎合左金丸聯(lián)合雷貝拉唑鈉腸溶膠囊治療肝胃郁熱型RE臨床療效確切，可明顯改善患者臨床癥狀，促進(jìn)食管黏膜修復(fù)，且遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定，復(fù)發(fā)率低，值得臨床借鑒參考。