真方白丸子加減治療腦梗死急性期風(fēng)痰入絡(luò)證的臨床療效及對(duì)血清缺血修飾白蛋白和血漿纖維蛋白原、D-二聚體的影響

李義深 李麗勤 劉宗濤

(安徽省太和縣中醫(yī)院腦病科，安徽 太和 236600)

腦梗死是由于多種原因引起的腦部血液循環(huán)障礙，從而引發(fā)腦部組織供血不足、供氧乏力的一類疾病。腦組織由于缺氧壞死而出現(xiàn)限制性或彌漫性的腦功能障礙，可并發(fā)面癱、肢體活動(dòng)障礙、語言障礙等一系列神經(jīng)功能缺損癥狀[1]。腦梗死致死率僅次于缺血性心臟病，起病較快，病情較危重，且高發(fā)于老年人群，嚴(yán)重威脅人類健康，同時(shí)也給患者家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。西醫(yī)治療急性期腦梗死主要通過積極控制血壓、血糖、血脂，改善腦血液循環(huán)、神經(jīng)保護(hù)等對(duì)癥治療手段。中醫(yī)學(xué)對(duì)臨床治療腦梗死有較豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，且經(jīng)濟(jì)安全，不良反應(yīng)小，療效穩(wěn)定，具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。2017-09—2018-09，我們?cè)谖麽t(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用真方白丸子加減治療腦梗死急性期風(fēng)痰入絡(luò)證35例，并與西醫(yī)常規(guī)治療35例對(duì)照，觀察臨床療效及對(duì)血清缺血修飾白蛋白(IMA)和血漿纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部70例均為太和縣中醫(yī)院腦病科腦梗死急性期風(fēng)痰入絡(luò)證住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組35例，男20例，女15例；年齡57～71歲，平均(64.39±6.84)歲；病程1～7 d，平均(4.25±1.19)d；腦梗死部位：基底節(jié)區(qū)29例，腦葉4例，小腦2例；入組時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)[2](12.47±2.59)分；原發(fā)性高血壓25例，高脂血癥12例，2型糖尿病9例。對(duì)照組35例，男22例，女13例；年齡56～71歲，平均(63.89±7.16)歲；病程1～7 d，平均(4.43±1.15)d；腦梗死部位：基底節(jié)區(qū)28例，腦葉4例，小腦3例；入組時(shí)NIHSS評(píng)分(12.67±2.51)分；原發(fā)性高血壓23例，高脂血癥11例，2型糖尿病10例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[2]。①急性起?。虎诰衷钚陨窠?jīng)功能缺損(一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等)，少數(shù)表現(xiàn)為全面神經(jīng)功能缺損；③癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不限(當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時(shí))，或持續(xù)24 h以上(當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí))；④排除非血管性病因；⑤腦CT或MRI排除腦出血。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[3]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]辨證為風(fēng)痰入絡(luò)證，主癥：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀，感覺退化消失；次癥：頭暈?zāi)垦＃瑦盒膰I吐，痰多而黏。舌脈：舌質(zhì)黯淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。主癥具備2個(gè)、次癥具備≥1個(gè)，或主癥具備1個(gè)、次癥具備≥2個(gè)，同時(shí)符合舌脈表現(xiàn)即可診斷為中風(fēng)病風(fēng)痰入絡(luò)證。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，確診為首次發(fā)病的腦梗死急性期患者；②患者最高年齡不超過80歲；③發(fā)病時(shí)間不超過2周；④無出血性疾病或出血傾向；⑤臨床病歷資料完整者；⑥患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有嚴(yán)重肝、腎等臟器損傷或有循環(huán)系統(tǒng)障礙者；②凝血障礙或有嚴(yán)重出血傾向者；③有心房顫動(dòng)病史者；④頭顱影像學(xué)檢查提示腦部有其他病變者；⑤治療依從性較差或伴有精神障礙的患者；⑥有嚴(yán)重藥物過敏史者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予基礎(chǔ)對(duì)癥治療，積極控制血壓、血糖、血脂，并予包括靜脈溶栓、抗血小板聚集、抗凝、降纖、擴(kuò)容等改善腦血液循環(huán)在內(nèi)的特異性治療、神經(jīng)保護(hù)治療，如有腦水腫及顱內(nèi)壓增高等并發(fā)癥積極處理，有吞咽障礙的患者給予鼻飼管喂養(yǎng)[2]。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予真方白丸子加減。藥物組成：法半夏15 g，白附子12 g，天南星9 g，天麻9 g，木香9 g，枳殼9 g，川芎9 g，丹參9 g，全蝎6 g，炙甘草6 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。

1.3.3 療程 2組均連續(xù)治療4周。

1.4 觀察指標(biāo) ①2組治療前后參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]對(duì)中醫(yī)證候進(jìn)行評(píng)分，頭暈?zāi)垦?、頭痛、肢體麻木、肢體強(qiáng)急、痰多、氣短乏力根據(jù)無、輕、中、重分別記0、2、4、6分，舌象和脈象根據(jù)是否正常記0、1分，相加即為中醫(yī)證候總分。②2組治療前后均清晨空腹抽取靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清IMA含量，采用Clauss法測(cè)定血漿FIB含量，采用速率散射比濁法測(cè)定血漿D-D含量。③2組治療前后采用SONARA/tek型經(jīng)顱及周圍血管多普勒儀(natus neurology incorporated)進(jìn)行腦動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查，使用2 MHz探頭在顳窗位置探測(cè)病灶側(cè)大腦中動(dòng)脈，檢測(cè)并記錄深度為58的平均最大峰值血流速度(Vs)、平均血液流速(Vm)及搏動(dòng)指數(shù)(PI)。④安全性觀察。觀察治療期間患者體溫、血壓、心率等生命體征，定期檢查肝腎功能及血、尿、糞常規(guī)，記錄不良反應(yīng)并給予對(duì)癥治療。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的腦梗死臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)判定療效[5]?；救褐委熀驨IHSS評(píng)分降低超過91%；顯著進(jìn)步：治療后NIHSS評(píng)分降低46%～90%；進(jìn)步：治療后NIHSS評(píng)分降低18%～45%；無變化及惡化：治療后NIHSS評(píng)分無改善或升高?？傆行?(基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 分，

由表2可見，治療后2組中醫(yī)證候各項(xiàng)評(píng)分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后血清IMA及血漿FIB、D-D水平比較 見表3。

由表3可見，治療后2組血清IMA及血漿FIB、D-D水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對(duì)照組(P<0.05)。

表3 2組治療前后血清IMA及血漿FIB、D-D水平比較

2.4 2組治療前后病灶側(cè)大腦中動(dòng)脈Vs、Vm、PI比較 見表4。

表4 2組治療前后病灶側(cè)大腦中動(dòng)脈Vs、Vm、PI比較

由表4可見，治療后2組病灶側(cè)大腦中動(dòng)脈Vs、Vm均較本組治療前升高(P<0.05)，PI均降低(P<0.05)，治療后治療組Vs、Vm均高于對(duì)照組(P<0.05)，PI低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.5 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 見表5。

由表5可見，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

腦梗死是一類由血流異常、血液成分改變及腦動(dòng)脈粥樣硬化等血管損傷類誘因引發(fā)的腦部血液供應(yīng)障礙疾病。血管損傷后在血小板的黏附和聚集作用下形成血栓堵塞腦血管，腦組織局部血液供應(yīng)不足導(dǎo)致腦組織缺血缺氧受損，隨時(shí)間推移引起腦軟化等不可逆損傷，同時(shí)神經(jīng)細(xì)胞因缺血缺氧而發(fā)生鈣超載和產(chǎn)生大量氧自由基，破壞線粒體功能，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞凋亡，患者出現(xiàn)偏身障礙、言語不利等功能障礙[6]。因此及時(shí)有效的治療干預(yù)是改善腦梗死患者預(yù)后的重要手段。

腦梗死屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇?！督饏T要略》曾提到“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂……脈微而數(shù)，中風(fēng)使然”，描述了中風(fēng)的基本癥狀。張仲景提出的“絡(luò)脈空虛”理論也指出了風(fēng)邪侵襲經(jīng)絡(luò)致病的原理。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中風(fēng)的病機(jī)主要為脈絡(luò)空虛，風(fēng)邪、痰瘀趁虛入中，瘀塞經(jīng)絡(luò)，血滯脈中，故見猝然昏仆、半身不遂之癥。對(duì)于風(fēng)痰入絡(luò)證治宜滌痰熄風(fēng)通絡(luò)[7-8]。真方白丸子出自《瑞竹堂經(jīng)驗(yàn)方》，主治“中風(fēng)痰涎壅盛，口口咼不語，半身不遂……”方中法半夏為君，燥濕化痰。白附子性熱，祛風(fēng)止痙，燥濕化痰；天麻平肝熄風(fēng)，祛風(fēng)通絡(luò)；天南星祛風(fēng)止痙，燥濕化痰，《本草逢原》中有“專走經(jīng)絡(luò)，故中風(fēng)、麻痹以之為向?qū)А钡挠涊d，三藥配伍增加君藥平肝熄風(fēng)通絡(luò)之功，共為臣藥。木香行氣止痛，健脾調(diào)中；枳殼破氣消積，化痰除痞；川芎活血行氣，祛風(fēng)止痛；丹參活血祛瘀；全蝎通絡(luò)止痛，熄風(fēng)鎮(zhèn)痙，共為佐藥。炙甘草為使，調(diào)和諸藥藥性。全方配伍，共奏祛風(fēng)化痰通絡(luò)之功[9-10]?，F(xiàn)代藥理表明，半夏中的總生物堿可有效拮抗缺血導(dǎo)致的氧化應(yīng)激損傷[11]；天南星炮制品的水浸液可有效延長(zhǎng)凝血時(shí)間[12]；白附子具有鎮(zhèn)靜、抗驚厥、抗炎作用[13]；天麻可改善血管內(nèi)皮損傷[14]；木香可緩解平滑肌收縮，改善痙攣[15]；枳殼、丹參、川芎具有減少血管阻力、增加血流量的作用[16]；全蝎提取物具有抗凝血和抗血栓活性的作用[17]。

本研究結(jié)果顯示，治療組治療后總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)；2組治療后中醫(yī)證候各項(xiàng)評(píng)分及總分均降低(P<0.05)，治療組均低于對(duì)照組(P<0.05)。說明真方白丸子加減對(duì)于腦梗死急性期較單純基礎(chǔ)對(duì)癥治療能有效改善臨床證候，取得更好的療效。由于患者腦動(dòng)脈粥樣硬化病變，治療前患者經(jīng)顱多普勒超聲檢查顯示血流速度較低，且PI較高，提示腦血液循環(huán)狀態(tài)較差，影響腦組織的正常代謝[18]。治療后治療組Vs、Vm均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，PI低于對(duì)照組(P<0.05)。提示真方白丸子加減可改善腦動(dòng)脈血供，增加血流速度和血流量，恢復(fù)血管灌注。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)，腦梗死后，血管血流量降低，機(jī)體局部發(fā)生缺血缺氧后，細(xì)胞由正常代謝向無氧代謝轉(zhuǎn)變，從而積累乳酸，局部微環(huán)境pH下降，氧負(fù)離子在超氧化物歧化酶和金屬離子的作用下生成羥自由基，破壞人血清白蛋白，生成IMA，因此IMA是一類靈敏度較好的缺血標(biāo)志物[19]。與此同時(shí)，腦動(dòng)脈血管發(fā)生損傷后在纖溶系統(tǒng)的作用下，凝血酶將FIB轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，而FIB作為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，其表達(dá)增高提示機(jī)體纖溶系統(tǒng)功能下降，血液黏稠度較高，而D-D則為纖維蛋白的降解產(chǎn)物，其高表達(dá)提示血管中有血栓形成[20]。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組血清IMA及血漿FIB、D-D含量明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。表明真方白丸子加減對(duì)降低血液黏稠度及改善腦缺血具有較好的療效。

綜上所述，真方白丸子加減在腦梗死急性期風(fēng)痰入絡(luò)證治療中取得了較好的療效，可顯著降低血清IMA及血漿FIB、D-D含量，改善腦動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)，且治療安全性較好。