宮外孕保守失敗行腹腔鏡手術(shù)和急診手術(shù)效果探討

朱紅霞

菏澤市牡丹區(qū)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東菏澤 274000

宮外孕又被稱(chēng)為異位妊娠，它是婦科常見(jiàn)但非常危險(xiǎn)的急腹癥。 大多數(shù)異位妊娠發(fā)生在輸卵管內(nèi)，這是由于受精卵未能在子宮內(nèi)沉降引起的[1]。 發(fā)病率約為90%~95%。隨著胎兒在輸卵管內(nèi)的體積越來(lái)越大，輸卵管可能破裂，引起內(nèi)出血，嚴(yán)重威脅育齡婦女的健康和生命安全，近年來(lái)宮外孕的發(fā)病率和病死率呈上升趨勢(shì),隨著經(jīng)陰道超聲、D-HCG 等診斷技術(shù)的普及，大多數(shù)患者可以得到早期診斷和保守治療。 雖然保守治療具有一定的安全性和成功率，同時(shí)保留了患者的輸卵管和生殖功能，但仍有可能出現(xiàn)治療失敗和并發(fā)癥[2]。 由于保守治療失敗，患者需要?jiǎng)邮中g(shù)。 患者心理壓力很大，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也加重。 此類(lèi)患者的護(hù)理問(wèn)題往往比普通患者的護(hù)理問(wèn)題更為棘手，對(duì)護(hù)理工作的要求也更高。 該研究選擇2018 年7 月—2019 年3月于該院腹腔鏡手術(shù)治療的異位妊娠患者60 例和同期輸卵管妊娠急診手術(shù)50 例為研究對(duì)象， 探討宮外孕保守失敗行腹腔鏡手術(shù)效果觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采納該院治療的異位妊娠60 例作為觀察組。 選擇同期輸卵管妊娠急診手術(shù)50 例為對(duì)照組， 其中對(duì)照組患者年齡19~34 歲，平均（24.12±1.32）歲。觀察組患者年齡21~36 歲，平均（24.12±2.32）歲。該研究均得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 患者或家屬均簽署同意書(shū)，兩組患者臨床資料等基本條件， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 具有可比性

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①同意并簽署知情同意書(shū)；②符合宮外孕保守失敗確診標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有明確盆腔炎、生產(chǎn)、子宮內(nèi)膜異位癥、異位妊娠、盆腔手術(shù)和宮內(nèi)節(jié)育器病史者[3-5]。

1.3 方法

兩組均于月經(jīng)后3～7 d 行全麻手術(shù)。對(duì)照組采取符合輸卵管妊娠急診手術(shù)： 輸卵管峽部妊娠未破裂型，提起受影響輸卵管的組織鉗，在漿膜下注射生理鹽水，然后水平或縱向切開(kāi)[6-8]。 Halsted 蚊鉗鉗松開(kāi)，切斷病灶輸卵管，壓平殘留峽部斷端管壁，翻黏膜，插入麻醉導(dǎo)管，閉合近端和遠(yuǎn)端輸卵管，無(wú)損傷線先在黏膜近端，指遠(yuǎn)端，點(diǎn)對(duì)點(diǎn)縫合將結(jié)閉合并留線，然后將遠(yuǎn)端縫合到黏膜外點(diǎn)的近端。 如有必要，可以再縫幾針。 當(dāng)輸卵管直徑相差過(guò)大時(shí)，應(yīng)增大近端或減小遠(yuǎn)端直徑，使近端和遠(yuǎn)端直徑相近。 用無(wú)損線縫合漿膜[9]。 收緊縫合線的最佳方法是不留空隙、不塌陷、不隆起、不卷曲。輸卵管峽部妊娠破裂型，吸凈腹腔中的積血，先刮掉病變絨毛，然后分離病變輸卵管，余法同上[10]。 輸卵管吻合術(shù)后長(zhǎng)度＞5 cm，吻合后，將生理鹽水、慶大霉素、地塞米松注入傘體內(nèi)，使溶液通暢。 取出麻醉導(dǎo)管，清潔腹腔，放置右下方和地塞米松[11]。 通過(guò)液體和（或）放射檢查觀察輸卵管的通暢性。術(shù)后監(jiān)測(cè)血HCG。 依據(jù)患者的輸卵管妊娠情況，通過(guò)切口或擠壓將妊娠物質(zhì)去除。術(shù)后的治療方案和觀察組患者一致。 觀察組采用腹腔鏡手術(shù)方案：電視成像采用美國(guó)Simth+nephew 公司的腹腔鏡系列產(chǎn)品[12]。 患者仰臥位全身靜脈麻醉后， 經(jīng)臍穿刺向腹腔內(nèi)注入CO2，腹腔壓力維持在1.73~2.00 kPa 之間， 臍孔處皮膚水平切開(kāi)1.2 cm， 用10 mm 套筒將針芯穿入腹腔后取出，放置相應(yīng)的機(jī)械手進(jìn)行手術(shù)。如有盆腔積血，先將盆腔積血吸出，露出輸卵管妊娠部位。如果張力不大，胚胎擠壓是可行的[13]。 術(shù)中不需注射甲氨蝶呤，以免損傷輸卵管。如果張力高，臍帶胚胎困難，在其薄弱部位切2 cm， 用非破壞性鑷子和吸引器取出輸卵管中的妊娠組織和絨毛組織，然后用生理鹽水沖洗。 電凝止血，不縫合傷口或雙極電凝關(guān)閉輸卵管系膜，生理鹽水沖洗盆腔，注入抗粘連劑，取出器械，關(guān)閉腹部[14]。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間，術(shù)中失血量，術(shù)后住院時(shí)間，下床時(shí)間和輸卵管再通率。 輸卵管再通率的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，通暢：將美蘭溶液注入輸卵管后，輸卵管處于充盈狀態(tài)，美蘭液通過(guò)傘體通暢通過(guò)[15]；好轉(zhuǎn)：美蘭液注入輸卵管，阻力大，輸卵管充滿。美蘭液可以順利地通過(guò)傘體溢出，但流速相對(duì)較慢；堵塞：美蘭液注入輸卵管時(shí)阻力大，輸卵管未充氣或充氣過(guò)度，美蘭液不通過(guò)傘溢出。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況

觀察組手術(shù)時(shí)間，術(shù)中失血量，術(shù)后住院以及下床活動(dòng)時(shí)間均低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比（）

表1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比（）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中失血量（mL）術(shù)后住院時(shí)間（d）下床活動(dòng)時(shí)間（h）觀察組（n=60）對(duì)照組（n=50）t 值P 值34.2±4.3 45.2±4.9 11.437＜0.001 522.2±5.2 611.2±5.8 11.319＜0.001 3.2±0.3 7.0±0.8 11.332＜0.001 5.2±0.4 17.2±0.9 11.848＜0.001

2.2 治療后輸卵管再通率

觀察組術(shù)后7 d 的輸卵管再通率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療后輸卵管再通率比較[n（%）]

3 討論

近些年來(lái)，異位妊娠的發(fā)病率逐年上升且呈年輕化趨勢(shì)。 過(guò)去常用的手術(shù)治療方法是全輸卵管切除，從根本上消除病根，但顯然不適合未婚或未生育的育齡婦女。 隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，臨床診斷技術(shù)也在不斷發(fā)展，尤其是β-HCG 放射免疫測(cè)定技術(shù)的不斷提高， 高分辨率B 超和腹腔鏡技術(shù)使醫(yī)生能夠準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)異位妊娠的發(fā)生，并在輸卵管破裂前進(jìn)行積極有效的治療。 在眾多方案中，保守治療和腹腔鏡手術(shù)效果突出，受到廣大患者的青睞。 腹腔鏡手術(shù)不同于傳統(tǒng)手術(shù)，具有可以保留患者的生育功能，術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小，治愈率高等優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡手術(shù)雖然十分有效，但由于部分患者對(duì)手術(shù)的恐懼感，選擇了藥物保守治療， 治療后患者的預(yù)后較好， 但并發(fā)癥較多，如MTX 的藥物反應(yīng)、肝腎功能損害等。 此外保守治療時(shí)間長(zhǎng)， 各種不良反應(yīng)會(huì)對(duì)患者心理造成不良影響， 若不成功則有轉(zhuǎn)開(kāi)腹的可能性， 增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。宮外孕的發(fā)病機(jī)理錯(cuò)綜復(fù)雜，與炎癥、輸卵管手術(shù)等因素都有關(guān)。輸卵管切除術(shù)雖然能取得良好的臨床效果，但不能保留患者的輸卵管，不能滿足未婚及未生育者的需要。隨著圍產(chǎn)期保健工作的普及和高靈敏度實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查的應(yīng)用，大多數(shù)輸卵管妊娠患者能早期診斷，為保守治療提供了良好的依據(jù)。 與急診手術(shù)相比腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)性，不僅可以完全切除妊娠組織， 而且可以控制術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。此外腹腔鏡保守治療還具有微創(chuàng)、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中失血少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)。該研究結(jié)果顯示， 觀察組術(shù)后7 d 的輸卵管再通率為91.66%明顯高于對(duì)照組72.00%（P<0.05）。 國(guó)內(nèi)學(xué)者[8]以宮外孕患者54 例作為對(duì)象， 所有患者均給予腹腔鏡手術(shù)治療， 結(jié)果表明患者術(shù)后輸卵管再通率為94.03%，與該研究結(jié)果相符。 由于在相對(duì)封閉的環(huán)境中使用微創(chuàng)器械，可有效避免腹腔（盆腔）臟器和組織粘連， 有利于提高輸卵管再通率且不影響生殖功能，尤其是年輕患者；該研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d 觀察組輸卵管再通明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。說(shuō)明腹腔鏡保守治療異位妊娠是安全的， 可以提高輸卵管再通率，提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，在臨床工作中，可以放寬異位妊娠的指征，特別是對(duì)有生育要求的患者。 保守治療是治療早期異位妊娠的有效方法。但是必須嚴(yán)格篩選這些跡象，一旦出現(xiàn)保守治療失敗的跡象，應(yīng)立即選擇其他治療方法，腹腔鏡手術(shù)雖然稍有創(chuàng)傷，但其治愈率較高，能確?；颊呱踩?。