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    閉合復(fù)位雙枚克氏針?biāo)枨粌?nèi)固定治療兒童橈骨下1/3 骨折

    2021-05-10 02:40:16龔冰南呂輝照王江波林順新趙楓
    生物骨科材料與臨床研究 2021年1期
    關(guān)鍵詞:針組前臂腕關(guān)節(jié)

    龔冰南 呂輝照 王江波 林順新 趙楓

    兒童橈骨下1/3 部位位于干骺端與骨干的交界處,由于周圍肌肉、肌腱的牽拉導(dǎo)致骨折端不穩(wěn)定,保守治療極易出現(xiàn)骨折再移位,往往需要輔助內(nèi)固定[1]。該部位骨折遠(yuǎn)、近端髓腔差異較大,彈性髓內(nèi)針復(fù)位效果欠佳,臨床上常采用切開復(fù)位微型鋼板內(nèi)固定,但鋼板固定也存在創(chuàng)傷大、骨膜剝離多等缺點(diǎn)。本院骨科采用閉合復(fù)位雙枚克氏針?biāo)枨粌?nèi)固定治療兒童橈骨下1/3 骨折,獲得滿意的效果,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    自2016年3 月至2018年9 月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第910 醫(yī)院骨科共收治兒童橈骨下1/3 骨折患者69 例。其中,男52 例,女17 例;年齡6 ~13 歲,平均(9.2±2.1)歲。骨折均位于橈骨下1/3 位置。骨折AO 分型:A2 型12例,A3 型46 例,B2 型10 例,B3 型1 例。受傷方式:跌倒等間接暴力60 例,重物壓傷等直接暴力傷9 例。受傷至手術(shù)時間2 ~50 h,平均(25.3±11.9)h。合并損傷:尺骨骨折47 例,橈骨頭脫位1 例,下尺橈關(guān)節(jié)分離3 例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為克氏針組和鋼板組:克氏針組30 例,采用閉合復(fù)位雙枚克氏針?biāo)枨粌?nèi)固定;鋼板組39 例,采用切開復(fù)位微型鋼板內(nèi)固定。兩組患者的年齡、性別、骨折AO分型、受傷方式、受傷至手術(shù)時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≤14 歲;X線片顯示橈骨下1/3 骨折,有/無合并尺骨骨折;骨折經(jīng)門診手法閉合復(fù)位失敗。排除標(biāo)準(zhǔn):AO 分型C2 或C3 型骨折;局部軟組織條件差或皮膚感染;合并成骨不全等骨代謝疾??;合并精神、神經(jīng)疾病,無法配合治療;合并尺橈骨畸形或骨骺發(fā)育畸形;合并橈骨遠(yuǎn)端骨骺損傷。本研究已通過中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第910 醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核(PLA910-2016-0107),患兒家屬均簽署知情同意書,并予以備案。

    1.2 手術(shù)方法

    1.2.1 閉合復(fù)位雙枚克氏針?biāo)枨粌?nèi)固定

    采用牽引、折頂復(fù)位法進(jìn)行橈骨下1/3 骨折的復(fù)位,C臂X 線機(jī)透視下確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后,分別經(jīng)橈骨遠(yuǎn)端尺背側(cè)和橈背側(cè)鉆入直徑1.5 mm 或2.0 mm 克氏針,克氏針針尖沿橈骨干髓腔走行,不穿破骨皮質(zhì),需確保其中1 枚或2 枚克氏針針尖超過橈骨干中段。再次透視下確認(rèn)內(nèi)固定可靠后,處理針尾,留于皮外,無菌敷料覆蓋。

    1.2.2 切開復(fù)位微型鋼板內(nèi)固定

    以骨折端為中心作橈骨背側(cè)縱行切口,逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜,由肌腱間隙入路,顯露出橈骨下1/3 骨折端,清理骨折端軟組織后,復(fù)位骨折端,橈骨背側(cè)放置橈骨微型鎖定鋼板(山東威高有限公司),骨折遠(yuǎn)、近端各擰入3 枚螺釘固定(直徑2.7 mm)。檢查內(nèi)固定可靠后,逐層縫合切口,無菌敷料覆蓋。

    1.3 術(shù)后處理

    術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后前臂石膏托固定4周,4 周后拆除石膏,在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行前臂、腕關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。術(shù)后2、4、6、8、12、24 周定期拍X線片復(fù)查。克氏針組術(shù)后4 周時拆除克氏針。鋼板組24 周時二次手術(shù)取出鋼板。

    1.4 評價指標(biāo)

    骨折愈合時間:尺橈骨標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位片超過50%的骨痂通過骨折線,即可診斷為骨折臨床愈合,記錄該骨折愈合時間[2]。術(shù)后6 個月采用Grace-Enversman 前臂骨折功能評定標(biāo)準(zhǔn)評價療效[3],并記錄腕關(guān)節(jié)活動度。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

    應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗;計數(shù)資料比較采用Fisher 檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 一般情況比較

    克氏針組的手術(shù)時間、出血量和住院時間少于鋼板組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),見表1。

    表1 克氏針組與鋼板組間的一般情況比較

    2.2 骨折愈合時間比較

    克氏針組骨折臨床愈合時間為4 ~6 周,平均(4.2±0.2)周;鋼板組骨折臨床愈合時間為8 ~12 周,平均(11.0±0.8)周;兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=12.021,P=0.001)。

    2.3 前臂功能比較

    克氏針組與鋼板組間的前臂Grace-Enversman功能比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

    表2 克氏針組與鋼板組間的前臂Grace-Enversman 功能比較

    2.4 腕關(guān)節(jié)活動度比較

    克氏針組與鋼板組間的腕關(guān)節(jié)活動度比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

    2.5 并發(fā)癥

    所有患者均未出現(xiàn)切口或針道感染,未出現(xiàn)內(nèi)固定物斷裂等并發(fā)癥。克氏針組1 例出現(xiàn)針眼紅腫疼痛,考慮克氏針尾激惹,拔除克氏針后痊愈。鋼板組4 例出現(xiàn)切口脂肪液化,經(jīng)換藥后痊愈。

    表3 克氏針組與鋼板組間的腕關(guān)節(jié)活動度比較

    典型病例:患者,男,10 歲,跌倒致左前臂腫痛、畸形、活動受限1 h。急診在全麻下行閉合復(fù)位經(jīng)皮橈骨雙枚克氏針?biāo)枨粌?nèi)固定、尺骨單枚克氏針?biāo)枨粌?nèi)固定術(shù)(見圖1)。

    圖1 A、B.正側(cè)位X 線片顯示左橈骨下1/3 骨折,左尺骨遠(yuǎn)端骨折AO 分型A3 型;C、D.橈骨行閉合復(fù)位雙枚克氏針?biāo)枨粌?nèi)固定,尺骨行閉合復(fù)位克氏針固定,術(shù)后2 d 正側(cè)位X 線片顯示骨折對位對線滿意,橈骨克氏針針尖位于髓腔內(nèi),內(nèi)固定位置滿意;E.術(shù)后即刻外觀;F、G.術(shù)后4 周正側(cè)位X 線片顯示骨痂愈合;H-M.術(shù)后3 個月功能外觀

    3 討論

    橈骨下1/3 骨折是兒童常見的損傷類型之一,雖然微型鋼板和彈性髓內(nèi)針是常用的固定方法,但存在創(chuàng)傷大或復(fù)位效果有限的缺點(diǎn)[4-5]。橈骨下1/3 為干骺端和骨干的移行區(qū),傳統(tǒng)的交叉克氏針穿針困難,對于AO-B 型或斜形、螺旋形骨折,固定失敗的發(fā)生率較高[6]。

    本研究中筆者借鑒了克氏針固定微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)和彈性髓內(nèi)針彈性復(fù)位固定的優(yōu)點(diǎn),采用橈骨遠(yuǎn)端尺、橈側(cè)入路雙枚克氏針?biāo)枨粌?nèi)固定方式,克服了單枚彈性髓內(nèi)針復(fù)位效果有限的缺點(diǎn),使用2 枚克氏針可以起到2 枚彈性髓內(nèi)針抵消掉移位應(yīng)力的作用,達(dá)到有效復(fù)位;同時,克氏針針尖進(jìn)入橈骨髓腔也有類似髓內(nèi)釘?shù)墓δ埽黾恿斯钦鄱斯潭ǖ姆€(wěn)定性。

    該術(shù)式通過經(jīng)皮的方式穿入克氏針,操作簡單,無需切開,可以明顯減少出血和切開復(fù)位的并發(fā)癥,而且術(shù)后第二天即可出院,明顯縮短住院時間,克氏針組的手術(shù)時間、出血量和住院時間明顯少于鋼板組(P<0.01)。而且克氏針組在術(shù)后4 周時即可取出克氏針,無需二次切開取出內(nèi)固定物,不留瘢痕,經(jīng)濟(jì)效益和社會效益也明顯優(yōu)于鋼板組。與交叉克氏針類似的是,本研究中雙枚克氏針同樣可以保證骨折遠(yuǎn)端矢狀面和冠狀面的穩(wěn)定性,所有患者均未出現(xiàn)骨折再移位,可以恢復(fù)滿意的長度和對位對線,骨折愈合和塑形后不會殘留畸形和功能障礙,前臂Grace-Enversman 功能優(yōu)良率達(dá)到100%,與鋼板組的術(shù)后功能無差異,骨折固定的可靠性滿意。雖然克氏針固定可能干擾腕關(guān)節(jié),而且需要短時間內(nèi)對腕關(guān)節(jié)進(jìn)行制動,但本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后并未出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)僵硬或活動障礙等并發(fā)癥,各關(guān)節(jié)活動度與鋼板組比較無差異,這可能由于克氏針直徑較細(xì),對關(guān)節(jié)軟骨和滑膜的刺激較少,不會產(chǎn)生在腕關(guān)節(jié)內(nèi)產(chǎn)生大量瘢痕粘連,所以對腕關(guān)節(jié)術(shù)后功能影響極小。而且克氏針固定無需剝離骨膜,骨折端骨痂愈合更為迅速,平均骨折愈合時間僅為(4.2±0.2)周,明顯優(yōu)于鋼板組的(11.0±0.8)周,符合生物固定的理念。

    雖然由于骺板的存在,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為橈骨下1/3 骨折可以采用傳統(tǒng)的非經(jīng)骺板的交叉克氏針固定,但經(jīng)典的克氏針置入方法(Kapandji 技術(shù))較為困難,經(jīng)常難以達(dá)到預(yù)計的要求,而且存在克氏針固定的骨量不足導(dǎo)致固定不穩(wěn)的風(fēng)險[7]。本研究中雙枚克氏針?biāo)枨粌?nèi)固定顯然在骨折復(fù)位和固定的穩(wěn)定性方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的克氏針固定方法,但克氏針穿過骺板時存在一定的損傷,可能導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端發(fā)育異常。然而Kazufumi 等[8]的研究發(fā)現(xiàn),雙枚光滑克氏針(Py-Desmanet技術(shù))穿過骺板對兒童橈骨遠(yuǎn)端的遠(yuǎn)期發(fā)育和功能并不會存在影響,是安全的固定方式。Lieber 等[9]也認(rèn)為,橈骨遠(yuǎn)端骺板可允許2 ~4 枚光滑克氏針穿過,對骨骺的遠(yuǎn)期發(fā)育不會存在干擾。

    雖然雙枚克氏針?biāo)枨粌?nèi)固定有較多的優(yōu)點(diǎn),但操作過程中也需注意以下幾點(diǎn):雙枚克氏針的進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)位于橈骨遠(yuǎn)端的尺、橈側(cè),呈交叉方向進(jìn)針,這樣可以增加骨折遠(yuǎn)端的穩(wěn)定性;針尖抵達(dá)髓腔骨皮質(zhì)時應(yīng)保持低鉆速、緩慢進(jìn)針,使針尖沿髓腔內(nèi)側(cè)皮質(zhì)向下滑動,避免高鉆速、快速進(jìn)針突破骨皮質(zhì);應(yīng)保證至少1 枚克氏針滑入髓腔,由于橈骨髓腔較小,有時2 枚克氏針同時進(jìn)入困難時,可讓直徑2.0 mm 的橈側(cè)克氏針進(jìn)入髓腔,尺側(cè)克氏針部分進(jìn)入即可,無需2 枚克氏針進(jìn)入同樣的深度;進(jìn)入第2 枚克氏針時,如遇明顯阻力,切忌繼續(xù)強(qiáng)行進(jìn)入,以免2 枚克氏針纏繞出現(xiàn)斷針。

    綜上所述,雙枚克氏針?biāo)枨粌?nèi)固定是對傳統(tǒng)交叉克氏針固定方式的改良,操作簡單,是治療兒童橈骨下1/3 骨折可靠的微創(chuàng)固定方式,值得推廣。

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