城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度改革研究

班煒煒

摘 ?要：城鎮(zhèn)醫(yī)療保險極大程度地改善了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療衛(wèi)生保障水平，但受社會經(jīng)濟環(huán)境變化的影響，以往執(zhí)行的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度已不再適用，對此，需積極落實制度改革工作。本文對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度內(nèi)涵進行說明，分別從醫(yī)療體制改革客觀要求、民眾醫(yī)療保障基本需要、解決醫(yī)療保險費增長問題三個角度分析制度改革必要性。通過制定多種類型保障制度、革新管理監(jiān)察制度、優(yōu)化資金統(tǒng)籌形式等措施實現(xiàn)制度的深化改革。

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn);醫(yī)療保險;制度改革

前言：城鎮(zhèn)醫(yī)療保險是居民醫(yī)療保障體系中的重要內(nèi)容，投保人主要有城鎮(zhèn)無業(yè)居民以及無法享受職業(yè)醫(yī)療的居民，因其公益性的特點，具體實施時，需依靠政府補貼來運作?，F(xiàn)如今，我國已重視起城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度的不斷優(yōu)化與調(diào)整工作，既為醫(yī)療體制改革的持續(xù)推進提供有利條件，又在制度的規(guī)范與約束下，為城鎮(zhèn)居民提供更為高質(zhì)量的醫(yī)療保障。

一、我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度與改革

（一）城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度內(nèi)涵

城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度又叫城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度，具體指將城鎮(zhèn)居民作為主要參保對象，采取個人繳納、政府組織等形式將極具公益性的醫(yī)療保障保險提供給參保人的政策。城鎮(zhèn)醫(yī)療保險是我國居民醫(yī)療保障體系中的重要組成。1998年，為大力施行社會統(tǒng)籌職工醫(yī)療保險，便推行新型合作醫(yī)療，以此提供給農(nóng)村居民更為有效的醫(yī)療保障，在此基礎(chǔ)上，又針對未就業(yè)或退休的城鎮(zhèn)居民出臺城鎮(zhèn)醫(yī)療保險政策。這一保險和職工醫(yī)保在參保形式有著較大的區(qū)別，即可自愿繳納，并由政府提供給城鎮(zhèn)居民醫(yī)保相應(yīng)的補貼，從而達到政府扶持、群眾互助的保險運作目的。

（二）城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度改革

現(xiàn)如今，我國大力完善、改革與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度相關(guān)的各項政策，為居民醫(yī)療健康提供可靠制度保障。隨著城鎮(zhèn)化轉(zhuǎn)型的不斷推進，促使城鄉(xiāng)人口大規(guī)模流動，在這一背景下，以往所運行的城鄉(xiāng)分割管理模式已不能滿足當(dāng)前居民在醫(yī)療健康保障方面的需求。2018年1月，開始施行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，融合了新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險，制度的實施可使外來務(wù)工人員直接在城市參保，這與社會發(fā)展形勢相適應(yīng)。此外，制度的改革從根本上解決重復(fù)保險、不足償付等問題，并大幅增多定點醫(yī)療機構(gòu)，由最初的不足1000家發(fā)展到現(xiàn)在的3000余家，還在互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的幫助下，實現(xiàn)線上支付，極大程度地提高醫(yī)療保險支付效率，全面提升醫(yī)保申報效率與保障力度。

二、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度改革必要性

城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度已頒布、施行幾十年，在此期間，盡管針對制度內(nèi)容做出多次修訂與完善，但整體框架體系并未改變。現(xiàn)如今，經(jīng)濟社會持續(xù)發(fā)展，也使得制度中存在的各類問題凸顯出來，增大民眾對制度的不滿，對此，需依托于民眾實際需求，著手于城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度的完善、改革工作，制度改革必要性與意義主要表現(xiàn)在三方面：

（一）醫(yī)療體制改革客觀要求

隨著現(xiàn)行醫(yī)療體制改革的不斷深入，對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度提出更高的要求，為適應(yīng)體制改革進程，就需加大城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度改革力度。通常來說，在完善醫(yī)療體制內(nèi)容時，要求始終堅定公益化基本方向不動搖，在此基礎(chǔ)上，科學(xué)、合理配置醫(yī)療現(xiàn)有資源，以此滿足民眾在醫(yī)療服務(wù)方面的需求。而醫(yī)療體制改革又與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度存在密切聯(lián)系，后者是醫(yī)療體制改革工作秩序落實的重要保障。因此，只有確保城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度內(nèi)容的全面優(yōu)化，方可推動醫(yī)療體制改革工作的順利實施[1]。

（二）民眾醫(yī)療保障基本需要

制度改革時，需始終將滿足民眾醫(yī)療保險需求作為出發(fā)點，將更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)提供給民眾，以此增強大眾幸福感。對現(xiàn)階段民眾在醫(yī)療方面的不滿進行分析，發(fā)現(xiàn)主要集中于看病貴、看病難。由于我國不同城市發(fā)展形勢以及整體實力不同，因此在醫(yī)療資源分布時，存在不均衡的弊端，與此同時，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)供不應(yīng)求，無法為民眾看病提供基本保障。此外，雖然我國很多民眾繳納醫(yī)療保險，但仍不能負(fù)擔(dān)起高額的看病花銷，只是輕微的感冒、發(fā)燒也會在就醫(yī)時花費上百元，若病情嚴(yán)重如重點疾病，支付給醫(yī)院的費用更高。盡管醫(yī)療保險可報銷部分費用，但其報銷比例存在較大限制，增多居民醫(yī)療成本。對此，需重視起醫(yī)療保險制度的改革，以此來迎合社會群眾就醫(yī)需求，并在制度的規(guī)范下，實現(xiàn)上述問題的有效處理，促使我國醫(yī)療保障水平得以提升，還有助于居民對醫(yī)療保險滿意度的提高。

（三）應(yīng)對醫(yī)療保險費增長問題

我國老齡化問題日益嚴(yán)重，又因環(huán)境污染問題致使民眾重大疾病發(fā)生率大幅提高，同時，醫(yī)療費用增長過快，近些年來，醫(yī)療保險始終保持兩位數(shù)的增速，并逐漸超過經(jīng)濟增速。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2018年，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的人均資料費用已達上萬元，大部分地區(qū)醫(yī)療保險基金出現(xiàn)收支不平衡現(xiàn)象。若不針對該問題進行處理，秉持放任態(tài)度，將會增大消費、累積彼此間失衡性，而經(jīng)濟社會發(fā)展效益也會逐漸被醫(yī)療透支，嚴(yán)重者會阻礙醫(yī)療保險體系連續(xù)性發(fā)展。以上問題的存在意味著城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度改革工作迫在眉睫，需落實到具體工作中，以此緩解醫(yī)療費用過快增長的不良趨勢，增強醫(yī)療保險體系運行穩(wěn)定性、持續(xù)性[2]。

三、深化城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度改革措施

（一）制定多種類型保障制度

社會群眾對醫(yī)療保險的需求逐漸趨向于個性化、多元化，這就需要改革、創(chuàng)新城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度內(nèi)容時，應(yīng)為不同人群提供針對性的保障服務(wù)。大力推行進階繳費制度?，F(xiàn)階段城鎮(zhèn)醫(yī)保制度會將增加繳納年限作為主要進階方式，具體來說就是醫(yī)保繳納時長滿兩年后，則提高月5%的繳納比例。因此，在制定、改革進階繳費制度時，盡可能以“雙創(chuàng)”背景下后期自主就業(yè)人群增多趨勢、農(nóng)村務(wù)工人員增加形式為依據(jù)，打造出極具豐富性的階梯繳費制度。改革工作執(zhí)行初期，需對參保民眾進行細(xì)致劃分：（1）因失業(yè)等原因短期繳納醫(yī)保，這類民眾主要以職工醫(yī)療為主;（2）享有商業(yè)醫(yī)療保障，將社會醫(yī)療視為補充或期望享受社會福利保障。第二類民眾在經(jīng)濟條件方面要優(yōu)于其他類別民眾;（3）僅依賴城鎮(zhèn)醫(yī)保來保障自身醫(yī)療權(quán)益的民眾。制度改革時，可針對前兩類民眾繼續(xù)使用現(xiàn)有保障制度，而對于第三類民眾，需合理設(shè)置繳費額度，打造出繳費額度、保障水平共同提升的階梯式保障模式，實現(xiàn)城鎮(zhèn)醫(yī)保推行作用的充分發(fā)揮。此外，還需針對重大疾病制定相應(yīng)的改革措施。加大重疾保障力度，既要科學(xué)設(shè)定重疾保障范圍，適當(dāng)調(diào)高重疾報銷比例，還應(yīng)擴大重疾用藥范圍，實現(xiàn)對參保重疾民眾的有效保障。與此同時，還需針對重疾、普通疾病制定藥品集中采購制度，以此減少在藥品采購環(huán)節(jié)的資金投入，從而降低患者服藥、就醫(yī)總成本，促使城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度實施價值得到充分彰顯[3]。3840287C-1153-4838-B77C-FA59BC4B8984

（二）革新管理監(jiān)察制度

醫(yī)療改革工作的持續(xù)推進，要求城鎮(zhèn)醫(yī)保制度加大對管理監(jiān)察工作的關(guān)注，并采取可行且科學(xué)的措施，實現(xiàn)對社會整體權(quán)力的有效保障。首先，需依托于醫(yī)療改革整體形式，逐步完善、健全醫(yī)?；鹗褂弥贫?，并在《2019年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作方案》中，增加與用藥、檢查有關(guān)的強制性規(guī)定。將醫(yī)療機構(gòu)實際用藥情況作為依據(jù)，做到各定點機構(gòu)運作情況向民眾的真實、全面公示。制度的革新與否均不會出現(xiàn)醫(yī)保報銷比例為100%的現(xiàn)象，但可以通過改革以及數(shù)據(jù)的公布為民眾就醫(yī)提供更多選擇，確保費用支出合理。同時，制度的革新能夠?qū)崿F(xiàn)不同地區(qū)、不同機構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)水平的均衡性，賦予民眾更為多樣的選擇權(quán)利，為城鎮(zhèn)醫(yī)保制度的全方位落實創(chuàng)設(shè)有利條件。其次，注重監(jiān)察工作的開展，并推行科學(xué)的懲處制度。嚴(yán)重處罰存在騙取、套取保險基金行為的個人或醫(yī)療機構(gòu)，以行政處罰、降低信用等級等懲治形式為主，針對個人則可適當(dāng)增加參保繳費額度，也要賦予其拒絕參保的權(quán)利。最后，強化管理服務(wù)水準(zhǔn)。全面優(yōu)化醫(yī)保報銷程序，以此提高報銷效率，還需注重異地就醫(yī)難題的解決。加強信息技術(shù)的運用，以線上宣傳、視頻講解的方式幫助民眾掌握具體操作流程，針對醫(yī)保繳納、報銷等工作成立專門團隊，確保團隊成員具備專業(yè)素養(yǎng)、掌握專業(yè)技能，為民眾提供更為優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

（三）醫(yī)療費用增長管控

城鎮(zhèn)醫(yī)保制度改革過程中，需將醫(yī)療費用非正常增長問題視為重點處理問題，同時，也要將其看做成影響城鎮(zhèn)醫(yī)保制度全方位落實、可持續(xù)發(fā)展的重要難題。在對醫(yī)療費用過快增長進行管控時，可從三方面著手：其一，加強衛(wèi)生部門與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險管理機構(gòu)的溝通與合作，在此基礎(chǔ)上，注重對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的管理，同時，還需引進、施行公平競爭機制，為醫(yī)院創(chuàng)設(shè)良性的競爭環(huán)境，有助于亂收費、服務(wù)水平差等不良現(xiàn)象的有效整治，還能起到全面管控醫(yī)療費用非正常增長的作用，以此緩解患者就醫(yī)壓力。其二，加大對藥品價格的控制力度，積極落實政府定價、藥價審查機制，確保藥品價格合理性。而醫(yī)院應(yīng)盡量選擇集中采購的方式完成所需藥品的購買，減少采購費用，并適當(dāng)下調(diào)患者藥品實繳金額，以此減少住院成本。比如，可以采取招標(biāo)采購的方式，實現(xiàn)藥品的批量引進，再成立醫(yī)藥采購中心，加大對采購工作的監(jiān)督與管理力度，以此增強藥品采購程序的透明性，并起到降低采購價的作用。此外，還需重點管理藥品流通中間環(huán)節(jié)，創(chuàng)新出藥品一站式服務(wù)模式，增強藥品價格透明性、公開性，保障患者知情權(quán)。醫(yī)藥流通體制具體改革內(nèi)容如下：由省級以上主管部門執(zhí)行藥品定價工作，并針對已有價格藥物進行跟蹤管理，以此監(jiān)管制藥企業(yè)、醫(yī)院制度實施情況。若發(fā)現(xiàn)企業(yè)最終給出的批發(fā)價格、交貨價格低于在最初制定價格，則需適當(dāng)降低政府定價。注重藥品價格定期審查工作的開展，并設(shè)計出可行的藥品流通方案。其三，大力施行醫(yī)藥單獨核算、分別管理制度，依托于制度的約束作用，實現(xiàn)藥品銷售與醫(yī)療行為的有效分隔，在不存在利益鏈的情況下，可從真正意義上解決以藥養(yǎng)醫(yī)的問題。為緩解城鎮(zhèn)醫(yī)療保險資金壓力，相關(guān)部門應(yīng)合理提高醫(yī)療保險事業(yè)在資金方面的投入比例，特別是弱勢群體如低保人員、失業(yè)人員，需加大財政扶持力度[4]。

（四）優(yōu)化資金統(tǒng)籌形式

為應(yīng)對資金壓力，改革城鎮(zhèn)醫(yī)保制度時，需根據(jù)實際情況，采取可行手段，來增多資金籌集渠道，實現(xiàn)資金的合理、最大化利用。重新定位城鎮(zhèn)醫(yī)保角色?，F(xiàn)階段，城鎮(zhèn)醫(yī)保仍實施“自由出入”制度，在患病高風(fēng)險人群大幅增多的情況下，擴大資金缺口，又因城鎮(zhèn)醫(yī)保體現(xiàn)出極強的公益性，不利于商業(yè)化保險運作模式的實施。對此，開展制度改革工作時，應(yīng)對居民醫(yī)保進行重新定位，發(fā)展成為滿足居民基本需求、和其他保險互補的多功能角色。同時，還需積極落實上文提及到的各類保障制度，始終遵循“敞開接納”原則，將更高水準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)保障提供社會群眾。也可創(chuàng)新出其他保障形式，必要時，可對高保額險種參保人員進行限制，比如規(guī)定參保最高年齡、設(shè)置連續(xù)性繳費年限等。對城鎮(zhèn)醫(yī)保本身所具有的社會服務(wù)屬性進行綜合考量，以此正確區(qū)分城鎮(zhèn)醫(yī)保與普通商業(yè)保險。制度的實施應(yīng)嚴(yán)格按照市場化改革路線，自主加入醫(yī)保市場競爭中，但需對行業(yè)壟斷現(xiàn)象加以規(guī)避。此外，可采取宣傳、推廣等方式增多參保人數(shù)量。制度改革結(jié)束后，需在社會范圍內(nèi)，廣泛宣傳各項內(nèi)容，如制度執(zhí)行原則、城鎮(zhèn)醫(yī)保角色定位、參保人群建議等，幫助市民熟悉、了解城鎮(zhèn)醫(yī)保制度細(xì)則，促使其主動參與到醫(yī)療保險投保中，實現(xiàn)資金來源的進一步擴大。也可繼續(xù)施行多渠道資金籌措機制，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險籌資工作由醫(yī)院、政府、個人負(fù)責(zé)，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險則由政府、個人共同承擔(dān)。

結(jié)束語：為適應(yīng)我國醫(yī)療體制的改革、發(fā)展要求，就需將城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度改革工作提上日程。為做到制度的深化改革，就需遵循社會環(huán)境變化，深層次了解民眾在醫(yī)療方面的真實需要，創(chuàng)新出多類別制度保障形式，優(yōu)化資金籌集方式，在此基礎(chǔ)上，加大對醫(yī)療費用快速增長問題的管控力度，促使民眾醫(yī)療健康得到有效保障。

參考文獻：

[1]周艷芹.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的優(yōu)化策略分析[J].中小企業(yè)管理與科技（上旬刊），2020（09）：156-157.

[2]王亞靜.對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度改革發(fā)展的思考[J].發(fā)展，2019（09）：85.

[3]我國基本醫(yī)療保險制度的發(fā)展歷程[J].雙足與保健，2019，28（17）：2.

[4]邵蕾.關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度改革問題若干思考[J].廣西質(zhì)量監(jiān)督導(dǎo)報，2019（04）：40-41.3840287C-1153-4838-B77C-FA59BC4B8984