微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根置釘治療無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折的效果研究

杜文建

（大同市第五人民醫(yī)院，山西 大同037006）

臨床實踐表明，采用脊柱微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根技術對無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折進行治療，對患者脊柱所造成的醫(yī)源性傷害較輕，出血量較少，預后及恢復效果較理想[1]。對胸腰椎骨折實施手術治療可迅速緩解疼痛，及時有效的矯正非生理性彎曲，通過手術治療能有效維持患者脊椎生理形態(tài)以及生理機能[2]。本研究探究無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折患者應用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根置釘技術進行治療的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2018年3月2020年3月本院收治的無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折患者68例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組與治療組，每組34例。對照組男19例，女15例；年齡22～67歲，平均（41.6±7.4）歲；骨折至入院時間1～17 h，平均（5.3±0.6）h；交通事故傷15例，工傷11例，意外砸傷8例；胸椎骨折19例，腰椎骨折15例。治療組男20例，女14例；年齡21～64歲，平均（41.3±7.5）歲；骨折至入院時間1～19 h，平均（5.6±0.8）h；交通事故傷17例，工傷11例，意外砸傷6例；胸椎骨折22例，腰椎骨折12例。兩組患者年齡、性別、骨折至入院時間、致傷原因等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準。

納入標準：①符合診斷標準；②表現(xiàn)穩(wěn)定；③依從性高；④自愿參與研究。排除標準：①有既往手術治療史或骨折病史；②存在其他合并癥；③精神狀態(tài)和溝通理解能力異常；④存在手術禁忌證；⑤拒絕參與研究。

1.2 方法手術前，采用X線、薄層CT和MRI等影像學技術，確定不存在神經(jīng)壓迫受損情況，并對患者行血、尿、大便常規(guī)、生化、凝血功能、傳染病系列、心電圖等各項術前檢查，確定無手術禁忌后安排手術。

對照組實施常規(guī)開放經(jīng)椎弓根螺釘固定術進行治療：患者全麻成功后，俯臥位，以傷椎為中心行后正中切口，切開皮膚、皮下組織、深筋膜，于棘突兩側行椎旁肌剝離，顯露傷椎及其傷椎上下相鄰小關節(jié)突，腰椎以上關節(jié)突外緣與橫突中線連線交點作為進針點，或以“人字嵴”頂點作為進針點；胸椎上關節(jié)突外側緣與橫突交界區(qū)的尾端約3 mm處，矢狀面螺釘軌跡方向與椎體所在平面的生理曲線垂直，沿此通道將螺釘置入。精準定位入釘點進行開路、球形探子探查椎弓根壁的完整性確認通道安全、插入導針，C臂透視觀察證實釘?shù)罎M意后攻絲，擰入合適長度、直徑的椎弓釘，若病椎椎弓根完整，經(jīng)傷椎置釘能提高內(nèi)固定系統(tǒng)穩(wěn)定性，同時有利于椎體復位，連接釘棒利用撐開復位技術，通過前、后縱韌帶以及椎間纖維環(huán)及髓核終板及骨膜的牽開力，對壓縮椎體復位，恢復椎體前緣高度，糾正改善局部后突角，完成固定，再次C臂透視觀察椎弓釘位置及壓縮椎體復位滿意，0.9%氯化鈉溶液徹底沖洗切口、止血，安放引流，逐層縫合切口。

治療組采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根置釘技術進行治療：全麻、取俯臥位，C臂透視定位，透視校準正位目標節(jié)段椎體的上終板的前后緣重疊成一條線，上下終板保持平行，棘突位于椎弓根連線的中點。利用克氏針標記置釘椎體椎弓根，并用劃線筆描記，切口：距標記點旁開至少1 cm（據(jù)患者肥胖程度及體型調(diào)整旁開距離）做1.5 cm左右的縱切口，切開皮膚、皮下組織、深筋膜，C臂正位X線引導下，將穿刺針置于椎弓根投影的外緣左側9點，右側3點，少許進入皮質(zhì)，輕柔穩(wěn)住入點，C臂調(diào)換側位，確認導針矢狀位方向同時保持相應的內(nèi)傾角導針進入1 cm(相當椎弓根1/2），C臂調(diào)換正位，透視應在椎弓根投影中心，再次C臂調(diào)換側位，沿導針繼續(xù)前進1 cm至椎體后緣，C臂調(diào)換正位，此時導針針尖位置靠近但不能穿過椎弓根內(nèi)壁，再次C臂調(diào)換側位，將導針繼續(xù)前進椎體深度80%即可，正位透視導針不過中線。之后按導針指引進行攻絲，置入直徑大小合適的椎弓根螺釘（此直徑依據(jù)術前CT的測量結果），目前有空心和實心椎弓釘，推薦使用實心單平面椎弓釘，插入連接棒，利用撐開器復位，也可通過脊柱過伸體位復位，C臂透視觀察骨折椎體前緣高度恢復滿意，局部后突角明顯改善，0.9%氯化鈉溶液沖洗各小切口并縫合。

1.3 觀察指標比較兩組操作期間出血量、手術切口長度、手術時間；比較兩組手術前后疼痛程度、傷椎前緣高度、Cobb角水平；比較兩組手術治療總有效率；比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率。疼痛程度：采用VAS法分別對手術前后進行評價，10分為最劇烈，0分為完全無痛[3]。治療效果評價標準[4]：臨床治愈，疼痛、腫脹、活動受限等骨折癥狀完全消失，檢查顯示傷椎狀態(tài)恢復正常，活動能力未受影響；有效，疼痛、腫脹、活動受限等骨折癥狀減輕，檢查顯示傷椎狀態(tài)基本恢復正常，活動能力略受影響；無效，疼痛、腫脹、活動受限等骨折癥狀未減輕，檢查顯示傷椎狀態(tài)存在明顯異常，活動能力嚴重受限[5]?？傆行?臨床治愈率+有效率。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術期間出血量、手術切口長度、手術操作時間比較治療組患者手術期間出血量、手術切口長度、手術時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 手術期間出血量、手術切口長度、手術時間比較（±s）Table 1 Comparison of blood loss,incision length and operation time during operation(±s)

表1 手術期間出血量、手術切口長度、手術時間比較（±s）Table 1 Comparison of blood loss,incision length and operation time during operation(±s)

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2.2 兩組手術前后疼痛程度、傷椎前緣高度、Cobb角水平比較兩組患者手術后疼痛程度評分和Cobb角水平均明顯低于術前（P＜0.05），兩組患者術后傷椎前緣高度均明顯高于術前（P＜0.05）。兩組患者術后Cobb角、傷椎前緣高度比較差異無統(tǒng)計學意義，但VAS評分優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組手術治療總有效率比較兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

2.4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較治療組僅有1例椎弓釘位置欠佳，但無神經(jīng)損傷；對照組切口感染1例，腰背部機械性僵硬3例，復位椎體高度后期丟失1例，骨不連1例，兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

胸腰椎骨折是指一種或是多種外力因素對患者的椎骨位置產(chǎn)生影響，進而出現(xiàn)病理性傷害[6]。對胸腰椎骨折實施手術治療的目的主要是迅速緩解患者疼痛，及時有效的矯正非生理性彎曲，經(jīng)手術治療可維持患者的脊椎生理形態(tài)與機能。傳統(tǒng)開放椎弓根螺釘固定手術對該病進行治療的過程中，需在患者胸腰椎的后路切開皮膚、皮下、棘上韌帶，同時，剝離骨膜，暴露范圍相對較廣，對椎旁肌肉造成損傷的可能性較大[7-8]。無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折患者采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根置釘技術進行治療，主要具有以下優(yōu)勢：①手術操作切口較小，僅在皮膚上有與椎弓釘數(shù)同數(shù)目的約1.5 cm的微小切口，微創(chuàng)、美觀，對患者機體所造成的醫(yī)源性創(chuàng)傷程度較輕。②手術操作過程中可有效避免椎旁肌剝離，手術操作期間出血較少。③術后恢復快，操作是小切口下的肌肉間隙入路，不對椎旁肌廣泛剝離和牽拉，對后方肌肉韌帶復合體不造成任何破壞，手術治療結束后的恢復期階段可盡早的下床活動。④術后出現(xiàn)的并發(fā)癥較少，不需操作電刀進行熱凝處理，對脊神經(jīng)背支所造成的損傷程度明顯減輕，肌肉發(fā)生廣泛纖維化的可能性較低，不會發(fā)生肌肉無力、感覺異常等情況，腰背部疼痛程度明顯減輕[9-11]。本研究結果表明，治療組患者操作期間出血量低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療組操作切口長度、手術時間短于對照組（P＜0.05）；治療組手術后疼痛程度、生活質(zhì)量評分改善程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后，治療組傷椎前緣高度、Cobb角水平與對照組比較差異無統(tǒng)計學差異；兩組治療總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組手術前后疼痛程度、傷椎前緣高度、Cobb角水平比較（±s）Table 2 Comparison of pain degree,anterior height of injured vertebra and Cobb angle between two groups before and after operation(±s)

表2 兩組手術前后疼痛程度、傷椎前緣高度、Cobb角水平比較（±s）Table 2 Comparison of pain degree,anterior height of injured vertebra and Cobb angle between two groups before and after operation(±s)

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表3 兩組總有效率比較[n（%）]Table 3 Comparison of total effective rate between the two groups[n(%)]

綜上所述，無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折患者采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根置釘技術進行治療，可降低操作期間出血量，減小操作切口，縮短手術操作時間、術后恢復時間，并降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，改善疼痛程度以及傷椎狀態(tài)，提高治療總有效率和患者生活質(zhì)量。