地佐辛聯(lián)合帕洛諾司瓊對婦科手術(shù)病人羅哌卡因-芬太尼腰麻后皮膚瘙癢的影響

侯倩 王煥亮

[摘要] 目的 評價地佐辛聯(lián)合帕洛諾司瓊靜脈注射對婦科手術(shù)病人羅哌卡因-芬太尼腰麻后皮膚瘙癢的影響。方法 收集擇期行婦科手術(shù)病人140例，隨機分為空白對照組（S組）、地佐辛組（D組）、帕洛諾司瓊組（P組）和地佐辛+帕洛諾司瓊組（DP組），每組35例。腰麻前10 min D組靜脈注射地佐辛0.15 mg/kg，P組靜脈注射帕洛諾司瓊3 μg/kg，DP組靜脈注射地佐辛0.15 mg/kg和帕洛諾司瓊3 μg/kg混合液，S組靜脈注射等體積生理鹽水。右側(cè)臥位于L3～4或L2～3間隙行腰麻穿刺，將羅哌卡因20 mg和芬太尼25 μg混合液稀釋至3 mL，取2.5 mL注入蛛網(wǎng)膜下隙，調(diào)整腰麻平面可滿足手術(shù)要求后開始手術(shù)。給藥后10～180 min記錄生命體征、瘙癢評分、鎮(zhèn)靜評分及惡心嘔吐評分。結(jié)果 與S組比較，其余各組瘙癢評分明顯降低（F=5.694、3.245，P<0.05），D組和DP組鎮(zhèn)靜評分明顯升高（F=20.910，P<0.05），D組惡心嘔吐評分明顯升高（F=31.907，P<0.05）;與D組比較，P組和DP組惡心嘔吐評分明顯降低（F=31.907，P<0.05）。結(jié)論 地佐辛聯(lián)合帕洛諾司瓊靜脈注射可有效抑制婦科手術(shù)病人羅哌卡因-芬太尼腰麻后皮膚瘙癢不良反應，具有滿意的鎮(zhèn)靜效果，無明顯惡心嘔吐反應。

[關(guān)鍵詞] 瘙癢癥;麻醉，脊椎;受體，阿片樣，μ;血清素5-HT3受體激動劑;婦科外科手術(shù)

[中圖分類號] R614.41;R758.31[文獻標志碼] A[文章編號] 2096-5532（2021）01-0125-04

[ABSTRACT]ObjectiveTo investigate the effect of intravenously injected dezocine combined with palonosetron on pruritus after ropivacaine-fentanyl spinal anesthesia in patients undergoing gynecological surgery.MethodsA total of 140 patients who underwent elective gynecological surgery were divided into blank control group （group S）， dezocine group （group D）， palonosetron group （group P）， and dezocine+palonosetron group （group DP） using a random number table， with 35 patients in each group. Vital signs were monitored after they entered the operating room. At 10 min before spinal anesthesia， the patients in group D were given intravenously injected dezocine 0.15 mg/kg， those in group P were given intravenously injected palonosetron 3 μg/kg， those in group DP were given intravenous injection of dezocine 0.15 mg/kg and palonosetron 3 μg/kg， and those in group S were given intravenous injection of an equal volume of normal saline. Spinal anesthesia was performed in the L3-4 or L2-3 intervertebral space in the right lateral position. The mixture of ropivacaine 20 mg and fentanyl 25 μg was diluted to 3 mL， and 2.5 mL of the mixture was injected into the subarachnoid space. The surgery started after the spinal level was adjusted to meet the surgical requirements. Vital signs， pruritus score， sedation score， and nausea/vomiting score were recorded at 10-180 min after administration.ResultsCompared with group S， the other groups had a significant reduction in pruritus score （F=5.694，3.245;P<0.05）; group D and group DP had a significant increase in sedation score （F=20.910，P<0.05）; group D had a significant increase in nausea/vomiting score （F=31.907，P<0.05）. Compared with group D， group P and group DP had a significant reduction in nausea/vomiting score （F=31.907，P<0.05）.ConclusionIn patients undergoing gynecological surgery， intravenously injected dezocine combined with palonosetron can effectively inhibit the adverse reaction of pruritus after ropivacaine-fentanyl spinal anesthesia and has a satisfactory sedative effect， with little nausea/vomiting reaction.

[KEY WORDS]pruritus; anesthesia， spinal; receptors， opioid， mu; serotonin 5-HT3 receptor agonists; gynecologic surgical procedures

椎管內(nèi)使用芬太尼是常用的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，其優(yōu)點是鎮(zhèn)痛效果好，可減少局麻藥使用劑量，延長局麻藥作用時間。臨床研究發(fā)現(xiàn)，椎管內(nèi)使用芬太尼后皮膚瘙癢發(fā)生率可高達57%～100%[1-2]，表現(xiàn)為面頸部、胸腹部甚至全身的瘙癢反應，輕者影響病人舒適度，重者可引起病人煩躁甚至手術(shù)失敗等嚴重后果[3]。但其發(fā)生的確切機制仍不清楚。有研究表明，地佐辛可降低術(shù)后皮膚瘙癢的發(fā)生率，其作用機制與部分拮抗μ受體有關(guān)[4]。在脊髓背角及三叉神經(jīng)脊髓束中存在豐富的5-羥色胺（5-HT）受體，而5-HT3受體的激活可引起皮膚瘙癢[5]。帕洛諾司瓊作為5-HT3受體拮抗劑，臨床上常用來預防惡心嘔吐，但其用于防治椎管內(nèi)使用芬太尼所致皮膚瘙癢的效果尚不清楚。本研究擬評價地佐辛聯(lián)合帕洛諾司瓊對婦科手術(shù)病人羅哌卡因-芬太尼腰麻后皮膚瘙癢的影響，為其臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年1—12月，選擇在我院擇期行婦科手術(shù)（非腹腔鏡手術(shù)）如子宮全切術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、附件手術(shù)、宮頸錐切手術(shù)病人140例。入組標準：年齡為25～55歲，ASA分級為Ⅰ或Ⅱ級，無椎管內(nèi)麻醉禁忌證;排除瘙癢癥病人、過敏體質(zhì)者、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）大于30 kg/m2者。采用隨機數(shù)字表法將病人分為空白對照組（S組）、地佐辛組（D組）、帕洛諾司瓊組（P組）和地佐辛+帕洛諾司瓊組（DP組），每組35例。本研究獲我院倫理委員會批準，所有入組病人均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

各組病人入室后均常規(guī)行心電圖（ECG）、血壓（BP）、脈搏氧飽和度（SpO2）監(jiān)測，麻醉前以2 L/min流量經(jīng)鼻導管吸氧，開放上肢外周靜脈通路。參照相關(guān)文獻推薦的臨床常用劑量[6-7]，腰麻給藥前10 min，D組病人靜脈注射地佐辛（揚子江藥業(yè)）0.15 mg/kg，P組靜脈注射帕洛諾司瓊（揚子江藥業(yè)）3 μg/kg，DP組靜脈注射地佐辛0.15 mg/kg和帕洛諾司瓊3 μg/kg，以上各組靜脈用藥均使用生理鹽水（NS）稀釋至10 mL，S組病人靜脈注射NS 10 mL。病人取右側(cè)臥位行腰麻穿刺，操作者選擇L3～4間隙作為首選穿刺點，蛛網(wǎng)膜下隙注射羅哌卡因（宜昌人福藥業(yè)）20 mg（2 mL）和芬太尼（宜昌人福藥業(yè)）25 μg（100 μg以NS稀釋至4 mL，取1 mL）混合液，平均以0.2 mL/s的流量推注2.5 mL（根據(jù)病人身高及手術(shù)要求麻醉平面的不同，總劑量不變，流量微調(diào)）。對于首選穿刺點穿刺失敗者再選擇L2～3間隙穿刺，感覺阻滯平面固定且滿足要求后開始手術(shù)。病人及研究者對分組及靜脈用藥方案均不知情，采用信封法進行隨機分配隱藏，腰麻操作均由同一技術(shù)熟練醫(yī)師完成。腰麻后心率（HR）<50 min-1時靜脈注射阿托品0.5 mg，BP<基礎(chǔ)值80%時靜脈注射麻黃堿6 mg，阿托品和麻黃堿可重復給予。

1.3 觀察指標

記錄各組病人年齡、身高和體質(zhì)量等一般情況。分別于T0（腰麻給藥前即刻）、T1（腰麻給藥后10 min）、T2（腰麻給藥后1 h）、T3（腰麻給藥后2 h）、T4（腰麻給藥后3 h）時記錄各組病人的HR、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）和SpO2。從腰麻給藥后10 min至給藥后3 h由專人記錄病人的瘙癢評分、鎮(zhèn)靜評分和惡心嘔吐評分（記錄者不了解靜脈用藥情況）。若研究過程中病人出現(xiàn)重度瘙癢，給予抗組胺類藥物苯海拉明25～50 mg肌肉注射，或異丙嗪12.5 mg聯(lián)合地塞米松5 mg靜脈注射;病人出現(xiàn)嚴重惡心嘔吐時給予5-HT3受體拮抗劑帕洛諾司瓊3 μg/kg;當病人出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜時給予吸氧，嚴密觀察，必要時給予鹽酸多沙普侖及納洛酮等。感覺阻滯平面不能滿足手術(shù)要求者、術(shù)中加用其他藥物輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛者視為脫落。

1.4 評分標準

1.4.1 瘙癢評分標準 參照相關(guān)文獻，采用經(jīng)典的瘙癢三項評分標準進行瘙癢評分[8]。①皮膚瘙癢程度：皮膚瘙癢、不需搔抓為1分，需搔抓、但無破皮為2分，搔抓不能緩解為3分，有破皮為4分，煩躁不安為5分;②分布范圍：單一部位為1分，多個部位為2分，全身瘙癢為3分;③發(fā)作頻率：每4次短時發(fā)作（每次少于10 min）或者每次長發(fā)作（多于10 min）為1分，最高5分。上述評分由觀察者完成，以觀察時間內(nèi)最高積分作為該病人瘙癢評分。并且由病人完成觀察時間內(nèi)VAS瘙癢評分，0分為無瘙癢，1～3分為輕度瘙癢，4～7分為中度瘙癢，8～10分為重度瘙癢。

1.4.2 鎮(zhèn)靜評分標準 Ramsay鎮(zhèn)靜評分：1分，不安、焦躁;2分，清醒、安靜合作;3分，嗜睡，能聽從指令;4分，淺睡眠狀態(tài)，容易喚醒;5分，入睡，呼喚反應遲鈍;6分，深睡眠狀態(tài)，呼喚無反應。其中2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。

1.4.3 惡心嘔吐評分標準 無惡心為0分，輕微惡心為1分，中度惡心為2分，重度惡心為3分;無嘔 吐為0分，嘔吐1～2次為1分，嘔吐≥3次為2分。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布的計量資料以±s表示，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 各組病人一般資料比較

本研究共納入病人140例，術(shù)中脫落13例，共有127例完成研究。各組病人年齡、身高、體質(zhì)量、BMI和ASA分級等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 見表1。

2.2 各組病人手術(shù)相關(guān)指標的比較

各組病人手術(shù)相關(guān)指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2～4。

2.3 各組皮膚瘙癢發(fā)生情況的比較

與S組比較，其余各組瘙癢評分明顯降低（F=5.694、3.245，P<0.05），D組和DP組鎮(zhèn)靜評分明顯升高（F=20.910，P<0.05），D組惡心嘔吐評分明顯升高（F=31.907，P<0.05）;與D組比較，P組和DP組惡心嘔吐評分明顯降低（F=31.907，P<0.05）。與S組比較，其余各組中重度瘙癢的發(fā)生率明顯降低（χ2=12.003，P<0.05）。見表5、6。

3 討論

皮膚瘙癢是椎管內(nèi)應用阿片類藥物的常見不良反應之一，據(jù)文獻報道女性瘙癢發(fā)生率高于男性[2]，因此本研究選取婦科病人作為研究對象。

本文研究結(jié)果顯示，與S組比較，其余各組瘙癢評分明顯降低，提示地佐辛、帕洛諾司瓊均有抑制瘙癢作用;D組、P組、DP組之間瘙癢評分差異無統(tǒng)計學意義，提示地佐辛、帕洛諾司瓊單獨或聯(lián)合應用抗瘙癢作用無顯著差別。本研究采用經(jīng)典的瘙癢三項評分法由研究者進行客觀評分，并結(jié)合病人的主觀VAS評分，從主客觀兩個方面評價干預措施對瘙癢的影響，兩種瘙癢評分結(jié)果一致，可信度較高。

本文研究結(jié)果顯示，與S組比較，D組和DP組鎮(zhèn)靜評分明顯升高，這與地佐辛具有鎮(zhèn)靜作用相關(guān);與S組比較，D組惡心嘔吐評分明顯升高，這與地佐辛常見的惡心嘔吐不良反應相關(guān);與D組比較，P組和DP組惡心嘔吐評分明顯降低，這與帕洛諾司瓊抑制惡心嘔吐藥理作用相關(guān)。

椎管內(nèi)使用阿片類藥物導致皮膚瘙癢的機制尚未完全明確，μ阿片受體以及“瘙癢中心”（三叉神經(jīng)核和脊髓背角）的激活可能為主要機制。腦脊液中阿片類藥物可向頭部擴散到達三叉神經(jīng)脊束核，作用于其中的μ受體導致瘙癢。對接受芬太尼腰麻的病人靜脈注射阿片受體拮抗劑納洛酮、阿片受體激動-拮抗劑噴他佐辛等均能抑制腰麻后瘙癢的發(fā)生[9]。與納洛酮相比，噴他佐辛和地佐辛等阿片受體激動-拮抗劑對μ受體選擇性強，拮抗μ受體的同時能激動κ受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應，有利于圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛。在神經(jīng)系統(tǒng)中，5-HT系統(tǒng)和阿片系統(tǒng)有廣泛聯(lián)系。三叉神經(jīng)脊束核與脊髓背角內(nèi)含有高密度的5-HT3受體。臨床研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦應用選擇性5-HT3受體阻斷藥昂丹司瓊后，椎管內(nèi)注射嗎啡導致的瘙癢發(fā)生率顯著降低，提示5-HT3受體活性可能與皮膚瘙癢相關(guān)[5]。

參照相關(guān)文獻[4]，本研究蛛網(wǎng)膜下隙注射芬太尼劑量為25 μg，該劑量既可發(fā)揮椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛作用，其瘙癢發(fā)生率又高（高于50%）。參照相關(guān)文獻，地佐辛應用常規(guī)劑量為0.15 mg/kg[6]，帕洛諾司瓊應用常規(guī)劑量為3 μg/kg[7]。文獻報道，鞘內(nèi)應用芬太尼所致瘙癢大部分發(fā)生在用藥后2 h內(nèi)[10]，故本研究選取給藥后3 h內(nèi)作為觀察時間。

目前國內(nèi)外相關(guān)研究較少，研究對象主要集中于剖宮產(chǎn)、分娩鎮(zhèn)痛等病人群體，圍生期應用縮宮素等藥物增加了研究的混雜因素[11]。本研究選擇瘙癢癥高發(fā)的婦科病人群體，病種和術(shù)式較為單一，有效控制了混雜因素的干擾。地佐辛、帕洛諾司瓊兩藥均為同類藥物中的新產(chǎn)品，受體選擇性高，不良反應少，臨床應用價值更高。但由于病例數(shù)有限，本研究未能設(shè)置劑量梯度分組，今后擬開展更大樣本量的研究，探討兩藥臨床應用的最佳劑量。

綜上所述，地佐辛聯(lián)合帕洛諾司瓊靜脈注射可有效抑制婦科手術(shù)病人羅哌卡因-芬太尼腰麻后皮膚瘙癢不良反應，同時具有鎮(zhèn)靜作用，無明顯的惡心嘔吐不良反應。

[參考文獻]

[1]KUMAR K， PANG Q Y， ZHANG X Q. Application of opioid analgesics combined with local anesthetics to spinal anesthesia[J]. Surg Res N Tech， 2017，6（1）：48-52.

[2]CEVIKBAS F， STEINHOFF M， IKOMA A. Role of spinal neurotransmitter receptors in itch： new insights into therapies and drug development[J]. CNS Neuroscience & Therapeutics， 2011，17（6）：742-749.

[3]李思妤，申樂，黃宇光. 椎管內(nèi)應用芬太尼所致瘙癢及其治療[J]. 臨床麻醉學雜志， 2016，32（3）：302-305.

[4]HIRABAYASHI M， IMAMACHI N， SAKAKIHARA M， et al. Treatment of intrathecal fentanyl-induced itch with pentazocine： a case report[J]. Masui. The Japanese Journal of Anesthesiology， 2014，63（6）：696-699.

[5]YEH H M， CHEN L K， LIN C J， et al. Prophylactic intravenous ondansetron reduces the incidence of intrathecal morphine-induced pruritus in patients undergoing cesarean delivery[J]. Anesthesia and Analgesia， 2000，91（1）：172-175.

[6]曾彥茹，佘守章，黃宇光. 阿片類藥物地佐辛臨床應用研究現(xiàn)狀[J]. 廣東醫(yī)學， 2018，39（1）：6-9.

[7]徐睿，姜虹. 帕洛諾司瓊用于預防術(shù)后惡心嘔吐的研究進展[J]. 國際麻醉學與復蘇雜志， 2013，34（5）：441-443，460.

[8]DE MARCHI S， CECCHIN E， VILLALTA D， et al. Relief of pruritus and decreases in plasma histamine concentrations du-ring erythropoietin therapy in patients with uremia[J]. The New England Journal of Medicine， 1992，326（15）：969-974.

[9]HIRABAYASHI M， DOI K， IMAMACHI N， et al. Prophylactic pentazocine reduces the incidence of pruritus after cesa-rean delivery under spinal anesthesia with opioids： a prospective randomized clinical trial[J]. Anesthesia and Analgesia， 2017，124（6）：1930-1934.

[10]SARVELA P J， HALONEN P M， SOIKKELI A I， et al. Ondansetron and tropisetron do not prevent intraspinal morphine- and fentanyl-induced pruritus in elective cesarean delivery[J]. Acta Anaesthesiologica Scandinavica， 2006，50（2）：239-244.

[11]杜宇，柳慧，林雪梅. 昂丹司瓊預防椎管內(nèi)使用阿片類藥物所致瘙癢的系統(tǒng)評價[J]. 中國循證醫(yī)學雜志， 2012，12（5）：583-588.

（本文編輯 馬偉平）