基于多群組結(jié)構(gòu)方程模型的技術(shù)支持對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職工滿意度影響研究*

成都中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院(611137) 陳 玲 吳穎敏

【提 要】 目的 實(shí)證研究“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”背景下技術(shù)支持對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職工滿意度的影響，為進(jìn)一步提高職工服務(wù)能力，制定完善人才培養(yǎng)措施提供一定的政策建議。方法 問卷調(diào)查法獲取數(shù)據(jù)，運(yùn)用結(jié)構(gòu)方程模型分析技術(shù)支持對總滿意度的影響路徑，以專業(yè)為分組變量進(jìn)行多群組分析驗(yàn)證其調(diào)節(jié)作用。結(jié)果 結(jié)構(gòu)方程模型顯示，技術(shù)支持對總滿意度無直接效應(yīng)，但可通過崗位、工作量、職業(yè)發(fā)展空間影響總滿意度；多群組結(jié)構(gòu)方程模型顯示，技術(shù)支持對總滿意度的影響受到專業(yè)的調(diào)節(jié)作用。結(jié)論 信息技術(shù)支持要結(jié)合具體的崗位業(yè)務(wù)、應(yīng)用場景、職業(yè)發(fā)展等才能得到充分采納、效果提升；信息技術(shù)的設(shè)計(jì)應(yīng)貼近工作場景，適度引領(lǐng)流程優(yōu)化；針對不同專業(yè)的職業(yè)發(fā)展，需提供特色技術(shù)支持工具。

工作滿意度是指個(gè)體對其工作經(jīng)歷的愉悅程度[1]。職工滿意度每提高3個(gè)百分點(diǎn)，顧客滿意度相應(yīng)提高5個(gè)百分點(diǎn)[2]。國家衛(wèi)生健康委2019年4月最新制定的《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)(2018年版)》中，首次將職工滿意度納入到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力評價(jià)體系。因此研究基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職工滿意度對于提升職工服務(wù)能力，提高患者滿意度具有積極的現(xiàn)實(shí)意義。

基層衛(wèi)生信息化是我國衛(wèi)生信息化體系建設(shè)的根基，是實(shí)現(xiàn)分級診療、業(yè)務(wù)協(xié)同的基礎(chǔ)[3]?；鶎有l(wèi)生信息化建設(shè)和發(fā)展能提高基層醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)利用現(xiàn)代化醫(yī)療技術(shù)滿足居民健康需要[4]。而目前，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)存在“重建設(shè)、輕應(yīng)用”問題，信息系統(tǒng)功能可用性不強(qiáng)，職工對系統(tǒng)輔助業(yè)務(wù)的能力不滿意[3]。

本文旨在研究信息技術(shù)支持對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職工總滿意度的影響路徑，“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提升服務(wù)能力、優(yōu)化人才培養(yǎng)提供政策建議。

對象與方法

1.研究對象

2019年8月采用分層抽樣的方法選取四川成都、綿陽及湖南長沙24家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，33家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的職工進(jìn)行問卷調(diào)查。共發(fā)放問卷960份，回收有效問卷946份，有效率98.5%。

2.研究方法

本研究所用問卷在參考國內(nèi)外研究的基礎(chǔ)上，經(jīng)專家咨詢與預(yù)調(diào)查修訂而成。問卷結(jié)構(gòu)包括基本人口學(xué)信息，職工在工作量、技術(shù)支持、崗位、職業(yè)發(fā)展空間4個(gè)維度上的滿意度情況以及總滿意度的測量。量表部分采用李克特五級量表，每個(gè)潛變量下設(shè)置3～4個(gè)觀察變量，其中技術(shù)支持維度從機(jī)構(gòu)日常辦公設(shè)備、便攜智能設(shè)備與移動(dòng)信息服務(wù)、遠(yuǎn)程教育和遠(yuǎn)程醫(yī)療等臨床決策支持三個(gè)題項(xiàng)來進(jìn)行測量；總滿意度從工作總體滿意情況、工作中的創(chuàng)新意愿、繼續(xù)就職意愿、向他人推薦機(jī)構(gòu)服務(wù)意愿四個(gè)題項(xiàng)來進(jìn)行測量。借助SPSS 25.0對量表部分進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，運(yùn)用Amos 24.0構(gòu)建基準(zhǔn)模型，并進(jìn)行模型驗(yàn)證和多群組結(jié)構(gòu)方程模型分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.多群組結(jié)構(gòu)方程模型

多群組分析可用于檢驗(yàn)各組之間的因子結(jié)構(gòu)和路徑參數(shù)是否有差異[5]，即評估研究者所提的理論模型在不同樣本群體間是否相等或參數(shù)具有不變性。多群組結(jié)構(gòu)方程模型多在經(jīng)濟(jì)與教育領(lǐng)域被用于研究調(diào)節(jié)作用[6-7]。在基層，不同專業(yè)背景的職工在培養(yǎng)路徑、知識體系、社會網(wǎng)絡(luò)上存在一定差異，而個(gè)體的教育程度和社會支持會影響其對信息技術(shù)的采納行為[8]，因此本文采用多群組結(jié)構(gòu)方程模型來探究技術(shù)支持對總滿意度的影響在專業(yè)之間是否存在差異。

4.理論模型構(gòu)建

本研究沿用已有文獻(xiàn)中得到論證的因素：工作量[9]、崗位[10]、職業(yè)發(fā)展空間[11]作為總滿意度的影響因素，考慮到基層醫(yī)療衛(wèi)生“數(shù)據(jù)治理”新趨勢，增加技術(shù)支持作為新的影響因素。已有文獻(xiàn)證實(shí)了門診信息化、微信企業(yè)號建設(shè)能影響職工滿意度，提升工作效率[12-13]，結(jié)合對職工的訪談，推測技術(shù)支持對總滿意度及工作量有顯著正向影響?；鶎有l(wèi)生信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)要滿足用戶業(yè)務(wù)需求，以優(yōu)化工作流程、提升工作效率[14]，從而提高總滿意度，滿足職工業(yè)務(wù)需要的技術(shù)支持才能提高其滿意度，因此假設(shè)崗位是技術(shù)支持影響總滿意度的中介變量。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的推進(jìn)，我國衛(wèi)生服務(wù)已開始進(jìn)入智能化、數(shù)字化、信息化的時(shí)代，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職工職業(yè)發(fā)展將與信息技術(shù)密切相關(guān)，因此假設(shè)技術(shù)支持對職業(yè)發(fā)展空間有顯著正向影響。技術(shù)支持作用于總滿意度的假設(shè)檢驗(yàn)路徑圖見圖1。

圖1 理論模型假設(shè)

結(jié) 果

1.基本人口學(xué)情況

所調(diào)查的946位職工中，女性694人，占73.4%，男性252人，占26.6%；護(hù)理專業(yè)320人，占33.8%，臨床282人，占29.8%，中醫(yī)137人，占14.5%，醫(yī)技96人，占10.1%，公共衛(wèi)生53人，占5.6%；大專學(xué)歷525人，占一半以上；工作年限10年及以上的占53.6%。

2.信效度檢驗(yàn)

對樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行探索性因子分析，總量表的KMO=0.947，Bartlett球形檢驗(yàn)χ2=15958.094(P<0.001)，表明適合做因子分析。探索性因子分析提取了5個(gè)公因子，5個(gè)公因子的Cronbach α系數(shù)均大于0.85，總量表的Cronbach α=0.963，表明量表信度良好。運(yùn)用Amos 24.0做驗(yàn)證性因子分析，用極大似然法進(jìn)行模型路徑值估計(jì)，各測量題項(xiàng)對潛變量的路徑系數(shù)均大于0.75，表明量表的效度良好。

3.基準(zhǔn)模型的修正

根據(jù)研究假設(shè)，利用Amos 24.0對理論模型進(jìn)行估計(jì)與修正，得到最終關(guān)系模型(圖 2)，以CR≥1.96，P<0.05為標(biāo)準(zhǔn)，模型中所有因素負(fù)荷量均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。初步擬合和修正的結(jié)果如表 1所示，除因大樣本導(dǎo)致CMID/DF稍大外，其余各值均達(dá)到要求，說明模型整體擬合良好，接受該模型。

表1 結(jié)構(gòu)方程模型擬合度指標(biāo)

圖2 修正后的職工滿意度模型

4.技術(shù)支持對職工滿意度的影響分析

(1)技術(shù)支持對職工滿意度的影響路徑及效應(yīng)

以修正后的模型為基準(zhǔn)模型，分析技術(shù)支持對總滿意度的影響路徑及效應(yīng)。由基準(zhǔn)模型得到的路徑分析如表 2，除“H1技術(shù)支持直接路徑”不顯著外，其他五條路徑假設(shè)均通過檢驗(yàn)，總路徑效應(yīng)為0.652；單條路徑效應(yīng)以“H3技術(shù)支持經(jīng)由崗位路徑”最大，“H6技術(shù)支持經(jīng)由職業(yè)發(fā)展路徑”次之，“H2技術(shù)支持經(jīng)由工作量路徑”最??；技術(shù)支持經(jīng)由崗位影響總滿意度的路徑共三條，其路徑效應(yīng)和為0.456，占比總路徑效應(yīng)的69.94%。

表2 基準(zhǔn)模型中的路徑分析

進(jìn)一步對基準(zhǔn)模型中的變量進(jìn)行效應(yīng)分解，技術(shù)支持對總滿意度無直接效應(yīng)，但可通過工作量、崗位、職業(yè)發(fā)展空間影響總滿意度，總效應(yīng)為0.652，與路徑分析結(jié)果一致；崗位對總滿意度不僅有直接效應(yīng)還有間接效應(yīng)，總效應(yīng)達(dá)到了0.715。

綜上，基準(zhǔn)模型驗(yàn)證了崗位、職業(yè)發(fā)展空間、工作量均是技術(shù)支持影響職工總滿意度的中介變量，其中崗位的中介效應(yīng)最顯著。

(2)技術(shù)支持影響職工滿意度的專業(yè)分組調(diào)節(jié)作用

將總樣本按中醫(yī)、臨床、護(hù)理、公共衛(wèi)生、醫(yī)技五個(gè)專業(yè)分組，在基準(zhǔn)模型基礎(chǔ)上進(jìn)行多群組模型構(gòu)建，研究專業(yè)對技術(shù)支持影響總滿意度的調(diào)節(jié)作用。因本次調(diào)研的公共衛(wèi)生專業(yè)職工數(shù)量較少(僅53人)，不滿足分組建模要求被排除，故實(shí)際進(jìn)入多群組模型分析的只有中醫(yī)、臨床、護(hù)理和醫(yī)技四類專業(yè)。多群組模型的CMID/DF=2.747，RMSEA=0.046，CFI=0.948，RMR=0.032，NFI=0.921，IFI=0.935，模型擬合良好，從而驗(yàn)證了專業(yè)的調(diào)節(jié)作用。

假設(shè)路徑的檢驗(yàn)結(jié)果及效應(yīng)如表 3。除中醫(yī)、醫(yī)技專業(yè)的H2、H4路徑未通過檢驗(yàn)之外，其余假設(shè)路徑均得到支持。從路徑總效應(yīng)來看，臨床、護(hù)理、中醫(yī)、醫(yī)技4個(gè)專業(yè)技術(shù)支持對總滿意度的總路徑效應(yīng)依次遞減，分別為0.736、0.621、0.519、0.452，臨床專業(yè)職工總滿意度受到技術(shù)支持的影響超過了基準(zhǔn)模型(可視為平均效應(yīng))；從路徑結(jié)構(gòu)來看，臨床和護(hù)理專業(yè)較為相似，中醫(yī)和醫(yī)技專業(yè)較為相似；從路徑系數(shù)來看，各專業(yè)單條路徑效應(yīng)最大的均為“H3技術(shù)支持經(jīng)由崗位路徑”。

表3 多群組分析估計(jì)結(jié)果

討 論

初始6條假設(shè)路徑中，僅有“H1技術(shù)支持直接路徑”未通過檢驗(yàn)。說明技術(shù)支持不是直接影響職工總滿意度，而是通過工作量、崗位、職業(yè)發(fā)展來影響職工總滿意度的提升；在技術(shù)支持的影響路徑中，經(jīng)由“崗位”的路徑效應(yīng)最大，提示技術(shù)支持與崗位業(yè)務(wù)結(jié)合起來對于提升職工總滿意度更加有效。調(diào)研地區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)的發(fā)展趨勢已由技術(shù)導(dǎo)向轉(zhuǎn)變?yōu)橐詬徫粯I(yè)務(wù)為導(dǎo)向，說明切合崗位業(yè)務(wù)、注重以人為本的技術(shù)支持能使職工從繁雜、無增值效益的工作中釋放出來，服務(wù)能力與崗位勝任力顯著提高；同時(shí)得以分配更多精力從事專業(yè)性更強(qiáng)的醫(yī)務(wù)活動(dòng)，去建立良好的醫(yī)患關(guān)系，從而獲得更高的成就感、創(chuàng)新意愿以及職業(yè)忠誠度。

多群組結(jié)構(gòu)方程模型驗(yàn)證了技術(shù)支持對總滿意度的影響受到專業(yè)的調(diào)節(jié)作用。臨床專業(yè)職工總滿意度受到技術(shù)支持的影響最大且超過了基準(zhǔn)模型，而中醫(yī)與醫(yī)技專業(yè)獲得的技術(shù)支持影響較小?？紤]到不同地區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)功能、配套建設(shè)不同，系統(tǒng)的使用率、有用性也存在差異[15]。如調(diào)研機(jī)構(gòu)在基本醫(yī)療、遠(yuǎn)程會診、雙向轉(zhuǎn)診等功能的建設(shè)率與使用率普遍較好，使得上級醫(yī)院的臨床決策幫扶明顯；而中醫(yī)類的技術(shù)產(chǎn)品確實(shí)鮮見，仍主要采用傳統(tǒng)的“望聞問切”診斷和“針灸推拿拔罐”診治；醫(yī)技方面雖然建設(shè)了遠(yuǎn)程影像，但檢驗(yàn)檢查和藥品服務(wù)需要配置專業(yè)技術(shù)人員、實(shí)驗(yàn)設(shè)備和物流體系，并非信息化能夠單獨(dú)起效。這可能是目前調(diào)研機(jī)構(gòu)臨床專業(yè)總滿意度受到技術(shù)支持的總效應(yīng)更明顯，而其他專業(yè)次之的原因。

建 議

本文通過結(jié)構(gòu)方程模型及多群組分析，研究技術(shù)支持對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職工總滿意度的影響路徑及在不同專業(yè)之間的差異，為基層衛(wèi)生信息化深入推進(jìn)、發(fā)揮效能提供了動(dòng)態(tài)整合、以人為本的發(fā)展建議。

加強(qiáng)技術(shù)支持與崗位、職業(yè)發(fā)展空間、工作量的結(jié)合，貼近工作場景，適度引領(lǐng)流程優(yōu)化。建議建立以政府牽頭，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與第三方信息服務(wù)商共建共商的技術(shù)支持提供機(jī)制。信息技術(shù)支持的設(shè)計(jì)者和培訓(xùn)者應(yīng)深植基層，全面了解基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在我國醫(yī)療服務(wù)體系中的功能定位，熟練衛(wèi)生技術(shù)人員工作場景，以頂層設(shè)計(jì)、系統(tǒng)集成、流程優(yōu)化、適度引領(lǐng)的設(shè)計(jì)思路推進(jìn)基層衛(wèi)生信息化。

針對不同專業(yè)需要和職業(yè)發(fā)展，設(shè)計(jì)特色技術(shù)支持工具。醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工是“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的技術(shù)使用者和服務(wù)提供者，不同專業(yè)、崗位的職工對技術(shù)支持有著不同的需要。管理者應(yīng)將技術(shù)應(yīng)用納入到人才培養(yǎng)機(jī)制當(dāng)中，鼓勵(lì)職工運(yùn)用信息技術(shù)提高工作效率與崗位勝任力，建立起以人為本、以用為本的信息技術(shù)服務(wù)體系、評價(jià)體系和激勵(lì)制度。例如，針對醫(yī)技人員，鼓勵(lì)支持其進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，引進(jìn)快速、簡易、智能化的檢驗(yàn)檢測技術(shù)與項(xiàng)目；針對中醫(yī)專業(yè)人員，豐富基層中醫(yī)診療手段，加強(qiáng)中醫(yī)適宜信息技術(shù)的宣傳推廣；對于積極采納技術(shù)、提升工作效率、創(chuàng)新工作模式和內(nèi)容的職工，加大宣傳和獎(jiǎng)勵(lì)。

本研究的不足：本研究以多群組分析驗(yàn)證專業(yè)對技術(shù)支持影響總滿意度的調(diào)節(jié)作用，由于所獲取的公共衛(wèi)生專業(yè)的樣本量僅53人，不滿足結(jié)構(gòu)方程模型建模要求，無奈將其排除。樣本的獲取限于四川成都、綿陽與湖南長沙，模型的適用性有待進(jìn)一步檢驗(yàn)。未來研究將通過擴(kuò)大樣本量、結(jié)合深入訪談等改進(jìn)措施，進(jìn)一步驗(yàn)證多群組結(jié)構(gòu)方程模型分析方法的有效性和結(jié)論的普適性。