中西醫(yī)結(jié)合無痛化治療模式在肛腸疾病患者圍手術(shù)期的應(yīng)用

夏常青，王新征，房文輝

1 濟(jì)南市槐蔭人民醫(yī)院，濟(jì)南，250001；2 山東省立醫(yī)院

肛門周圍神經(jīng)末梢分布非常豐富，這些神經(jīng)末梢與肛腸疾病術(shù)后的疼痛密切相關(guān)［1-2］。肛腸疾病患者術(shù)后疼痛常難以忍受，身體痛苦和心理負(fù)擔(dān)均較重，是臨床醫(yī)師迫切需要解決的問題［3-5］?？诜雇此幬锶绶晴摅w類藥物、阿片類藥物，止痛效果不佳，且都存在不同程度的胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐以及便秘等，極不利于患者的康復(fù)［6-7］，因此對肛腸疾病手術(shù)患者實施無痛化治療十分必要。近年來，我們采用中西醫(yī)結(jié)合無痛化治療模式處理肛腸疾病圍手術(shù)期患者，鎮(zhèn)痛效果良好?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年3 月—2020 年1 月濟(jì)南市槐蔭人民醫(yī)院肛腸科住院手術(shù)患者共324 例，按照隨機數(shù)字表法隨機分為兩組。觀察組162 例，男70 例、女92 例，年齡18～60（40.19±2.31）歲；其中，外痔30 例，內(nèi)痔28 例，混合痔32 例，肛裂24 例，肛周膿腫30例，肛瘺18例。對照組162例，男63例、女99 例，年齡18～64（42.24 ± 1.98）歲；其中，外痔29例，內(nèi)痔30例，混合痔30例，肛裂22例，肛周膿腫28 例，肛瘺23 例。兩組肛腸疾病的診斷參照2012版《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［8］，其性別、年齡、疾病類型及病情等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

1.2 治療方法 觀察組采用中西醫(yī)結(jié)合的方法，包括術(shù)前干預(yù)和術(shù)后干預(yù)兩個階段。①術(shù)前干預(yù)：術(shù)前1 h用華佗牌1.5寸的毫針（天津億朋醫(yī)療器械有限公司，規(guī)格0.30 mm×40 mm）垂直針刺雙側(cè)二白穴，進(jìn)針約2 cm。進(jìn)針后行提插捻轉(zhuǎn)手法直到得氣，得氣的感覺通常被描述為疼痛或脹痛或鈍痛。單側(cè)肢體的2個穴位連接到一對電極上，電針儀（韓氏穴位神經(jīng)刺激儀，LH200A，南京）脈沖頻率2～100 Hz 疎密波切換，電流強度為0.1～1 mA。調(diào)整強度以保持中指輕微顫動，治療時間約30 min。二白穴定位方法：前臂腕掌側(cè)，腕橫紋上4 寸，橈側(cè)腕屈肌腱的兩側(cè)，一肢2穴，共4穴，伸臂仰掌取之。術(shù)中采用腰-硬聯(lián)合麻醉，L3～4間隙穿刺后用布比卡因2 mL，回抽加腦脊液稀釋至3 mL，然后慢慢注入2 mL。②術(shù)后干預(yù)：常規(guī)手術(shù)操作完成后，采用2%鹽酸利多卡因注射液5 mL+1%亞甲藍(lán)注射液2 mL，用0.9%氯化鈉注射液稀釋到15 mL，在手術(shù)局部創(chuàng)面、創(chuàng)緣皮下及結(jié)扎的基底部位進(jìn)行點狀浸潤注射。之后用食指在局部進(jìn)行輕揉，直至局部呈現(xiàn)淺藍(lán)色。術(shù)后4 h、12 h、1 d、2 d、3 d、5 d分別采用電針刺激雙側(cè)二白穴，方法同上。術(shù)后禁食6 h，6 h后給予流質(zhì)飲食，并口服補氣、行氣、活血中藥，具體組成：黃芪30 g，白術(shù)30 g，白芍30 g，莪術(shù)10 g，枳殼15 g，槐花15 g，地榆15 g，桃仁6 g。每日1 劑，煎成300 mL 藥液，平分為2 份，早晚各服1 份，連服5 d。對照組采用術(shù)中麻醉，術(shù)后手術(shù)局部應(yīng)用2%鹽酸利多卡因注射液5 mL+1%亞甲藍(lán)注射液2 mL，用0.9%氯化鈉注射液稀釋到15 mL 局部注射；不采用術(shù)前電針干預(yù)和術(shù)后補氣、行氣、活血中藥干預(yù)。

1.3 觀察項目及方法 記錄肛腸手術(shù)后腸道功能恢復(fù)的重要指標(biāo)如首次排氣、首次排便時間；應(yīng)用視覺模擬評分法（VAS）進(jìn)行術(shù)后4 h、12 h、1 d、2 d、3 d、5 d 肛周疼痛評分；電針后抽取肘靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測血清5-羥色胺（5-HT）濃度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計軟件，計量資料符合正態(tài)分布以±s表示，組間比較采用重復(fù)測量的方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后首次排氣、排便時間 兩組術(shù)后首次排氣時間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），觀察組術(shù)后首次排便時間較對照組縮短（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后首次排氣、排便時間比較（h，± s）

表1 兩組術(shù)后首次排氣、排便時間比較（h，± s）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別 n 術(shù)后首次排氣時間 術(shù)后首次排便時間觀察組 162 17.67±2.22 32.07±3.32*對照組 162 18.67±3.09 52.03±4.12

2.2 兩組術(shù)后不同時間節(jié)點肛周疼痛情況 觀察組在術(shù)后4 h、12 h、1 d、2 d、3 d、5 d 時間節(jié)點肛周疼痛VAS評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時間節(jié)點肛周疼痛VAS評分比較（分，± s）

表2 兩組術(shù)后不同時間節(jié)點肛周疼痛VAS評分比較（分，± s）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別 n VAS評分觀察組 162對照組 162術(shù)后5 d 1.02±0.01*3.79±0.76術(shù)后4 h 5.09±0.30*8.61±0.03術(shù)后12 h 3.36±0.73*6.16±0.17術(shù)后1 d 2.59±0.62*5.87±0.28術(shù)后12 d 2.44±0.06*4.58±0.09術(shù)后3 d 1.78±0.12*3.99±0.79

2.3 兩組不同時間節(jié)點血清5-HT濃度 觀察組術(shù)前1 h，術(shù)后4 h、12 h、1 d、d、3 d、5、d 時間節(jié)點血清5-HT 濃度低于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同時間節(jié)點血清5-HT濃度（μmol/L，± s）

表3 兩組不同時間節(jié)點血清5-HT濃度（μmol/L，± s）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別 n 血清5-HT濃度觀察組 162對照組 162術(shù)后5 d 1.41±0.27*2.92±0.66術(shù)前1 h 1.40±0.01*2.00±0.03術(shù)后4 h 2.99±0.35*4.87±0.08術(shù)后12 h 2.39±0.08*4.58±0.13術(shù)后1 d 2.06±0.06*4.28±0.89術(shù)后2 d 1.98±0.32*3.99±0.99術(shù)后3 d 1.79±0.41*3.09±0.65

3 討論

本研究首次在術(shù)前運用電針刺激二白穴，術(shù)中、術(shù)后西藥麻醉，術(shù)后口服補氣、行氣、活血中藥結(jié)合的方法，使肛腸疾病患者圍手術(shù)期的疼痛明顯緩解，排便時間明顯提前，臨床療效明顯優(yōu)于單純應(yīng)用西藥麻醉方法。二白穴出自《扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)》，書中記載：痔漏之疾亦可針，里急后重最難禁；或癢或痛或下血，二白穴從掌后尋。二白在掌后橫紋上4 寸，兩穴對并，一穴在筋中間，一穴在大筋外，屬于經(jīng)外奇穴，為臨床治療肛腸疾病的經(jīng)驗效穴［9-11］。人體中絕大多數(shù)5-HT來源于胃腸道，并與多種胃腸道疾病相關(guān)［12-13］。5-HT作為一種與胃腸道活動密切相關(guān)的腦腸肽，主要參與疼痛等生理功能的調(diào)節(jié)，在機體組織損傷時大量5-HT 釋放入血，導(dǎo)致疼痛加重［14］。本研究顯示，觀察組在術(shù)后各時間節(jié)點肛周疼痛VAS評分明顯低于對照組，血清5-HT水平也較對照組明顯降低，這可能與觀察組術(shù)后疼痛逐漸減輕相關(guān)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，使用超前鎮(zhèn)痛對肛腸疾病術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于常規(guī)時機鎮(zhèn)痛［15-17］。本研究中我們在術(shù)前進(jìn)行電針刺激雙側(cè)二白穴屬于采用針灸的方法進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，結(jié)果也發(fā)現(xiàn)術(shù)前1 h電針二白穴即可降低血清5-HT 濃度。亞甲藍(lán)是一種臨床公認(rèn)的麻醉止痛效果較好的藥物，其鎮(zhèn)痛時間約4 h。我們在術(shù)后4 h 再次應(yīng)用電針刺激二白穴，即是因為亞甲藍(lán)的鎮(zhèn)痛作用逐漸減弱。通過電針的方式使得術(shù)后疼痛沒有再次反復(fù)，因此也可以看作是中西醫(yī)結(jié)合無痛化模式的典范。

肛腸疾病術(shù)后屬于“金傷”或“痛癥”范疇。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，金傷容易出現(xiàn)氣滯血瘀，“不通則痛，不榮則痛”，氣血不足、經(jīng)絡(luò)氣血不通是導(dǎo)致肛腸疾病術(shù)后疼痛的基本病機。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肛門內(nèi)外括約肌具有控制排便的功能，在肛腸疾病手術(shù)可能會導(dǎo)致?lián)p傷，術(shù)后可因排便刺激導(dǎo)致痙攣，導(dǎo)致術(shù)后疼痛時間延長［18］。肛門內(nèi)外括約肌痙攣還可以引發(fā)手術(shù)部位血液循環(huán)受阻，導(dǎo)致疼痛進(jìn)一步加重［19］。因此，我們在治療肛腸疾病術(shù)后需要牢牢抓住補氣、行氣、活血這個原則，氣足則血運鼓動有力，氣行則可以解除局部氣血瘀滯，緩解肛門內(nèi)外括約肌的痙攣，從而減輕疼痛。黃芪味甘，性微溫，具有補氣、托毒排膿、生肌的功效，同時配合通便藥還可以治療便秘。白術(shù)苦甘，性溫，善補中益氣?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云“少用則雍滯，多用則宣泄”，白術(shù)大量應(yīng)用具有通便的功效。有研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用30 g 以上的白術(shù)能夠顯著增加大鼠的胃腸道蠕動，并跟劑量成正相關(guān)，主要通過膽堿能受體介導(dǎo)發(fā)揮作用［20］。桃仁，苦甘，性平，功擅活血化瘀、潤腸通便，與黃芪、白術(shù)合用具有補氣活血功效。動物實驗發(fā)現(xiàn)桃仁的醇提取物有較強的抗血小板聚集、較弱的溶血及減輕血液黏稠度的作用。白芍苦酸，性微寒，《神農(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為其可“除血痹，破堅積……止痛”，《本草別錄》認(rèn)為其可“散惡血……消癰腫”?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)白芍總甙具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，芍藥甙對平滑肌有抑制或解痙作用。莪術(shù)、枳殼具有行氣功效，槐花、地榆具有涼血止血功效。本研究中以上八味中藥合用，共奏補氣、行氣、活血的功效，臨床具有良好的止痛、通便療效，觀察組術(shù)后肛周疼痛減輕、術(shù)后首次排便時間較對照組縮短。本研究兩組術(shù)后排氣時間無統(tǒng)計學(xué)差異，可能與口服中藥后觀察時間短有關(guān)。

綜上，本研究將中西醫(yī)結(jié)合方法用于肛腸疾病患者圍手術(shù)期止痛治療取得滿意效果，此為肛腸疾病患者圍手術(shù)期無痛化治療提供了新的嘗試。未來研究將進(jìn)一步擴大樣本量，從分子水平探究中西醫(yī)結(jié)合在肛腸疾病圍手術(shù)期的止痛機制。