肺保護性通氣序貫肺復張在胸部外傷并發(fā)ARDS患者中的應用效果分析

樊宏哲 杜鵬程 郭 浩

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome， ARDS） 是臨床常見的急性低氧性呼吸衰竭， 重癥患者可出現(xiàn)意識障礙甚至死亡［1］。 嚴重胸部外傷患者常合并肺部挫傷， 極易引發(fā)ARDS，繼而發(fā)生多器官功能障礙而危及患者生命［2］。 機械通氣是ARDS 的有效治療手段， 但臨床研究證實，機械通氣易引發(fā)相關性肺損傷， 故如何有效加強肺保護性通氣對胸部外傷并發(fā)ARDS 患者具有重要意義。 近年來部分研究顯示， 肺保護性通氣可通過小潮氣量結(jié)合最佳呼氣末正壓（positive end?expiratory pressure， PEEP） 降低機械通氣時氣道壓力， 減少其相關性肺損傷的發(fā)生， 但對塌陷肺泡的復張不利［3］。 而肺復張能夠在可接受的氣道壓范圍內(nèi)間歇給予肺部較高的壓力， 促使塌陷肺泡復張， 保證肺泡處于開放狀態(tài)， 改善肺泡氣體交換［4］。 但有關肺保護性通氣與肺復張在ARDS 中的應用方法和臨床療效爭議較大， 為此筆者于本研究中對其進行了分析探討， 以期為臨床治療提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017 年6 月至2019 年12 月新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院收治的75 例胸部外傷并發(fā)ARDS 患者作為研究對象， 并按照隨機數(shù)表法將其隨機分為研究組（38 例） 與對照組（37 例）， 其中研究組男性24 例、 女性14 例， 年齡 （44.52 ± 11.97）歲， 合并肺挫傷者36 例、 血氣胸者21 例、 肝脾挫傷者9 例、 胸骨骨折者4 例、 顱腦外傷者8 例； 對照組男性26 例、 女性11 例， 年齡 （46.19 ±12.62） 歲， 合并肺挫傷者37 例、 血氣胸者24 例、肝脾挫傷者12 例、 胸骨骨折者2 例、 顱腦外傷者5例。 兩組患者性別及合并癥分布情況對比采用卡方檢驗，χ2＝0.427、 1.976，P＝0.514、 0.740，P均＞0.05， 差異無統(tǒng)計學意義， 具有可比性； 年齡對比采用獨立樣本t檢驗，t＝0.588，P＝0.558，P＞0.05， 差異無統(tǒng)計學意義， 具有可比性。 本研究經(jīng)新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院倫理委員會批準， 且所有患者家屬均知情同意。

1.2 納入與排除標準

納入標準： 符合胸部外傷并發(fā)ARDS 的診斷標準； 自愿簽署知情同意書。 排除標準： 入選后48 h內(nèi)死亡； 合并有嚴重顱腦外傷或腹部臟器損傷需手術探查； 合并有呼吸系統(tǒng)疾病、 惡性腫瘤等基礎疾??； 妊娠期及哺乳期女性。

2 方法

2.1 治療方法

對照組： 常規(guī)監(jiān)測腹壓， 采用脈搏指示連續(xù)心排血量（pulse index continuous cardiac output， PiCCO）監(jiān)測儀動態(tài)監(jiān)測動脈血壓、 心排血量（cardiac output，CO）、 中心靜脈壓（central venous pressure， CVP）等生命體征； 行氣管插管輔助呼吸， 實施肺保護性通氣， 采用小潮氣量容量控制通氣， 設潮氣量為6 mL／kg、 吸呼比為1∶2、 呼吸頻率為15 ～20 次／分、 吸入氧濃度為0.4 ～1.0； 根據(jù)靜態(tài)壓力容積曲線（pressure?volume curve， P?V） 低位轉(zhuǎn)折點壓力＋2 cmH2O （1 cmH2O ＝0.098 kPa） 確定最佳PEEP。

研究組： 在對照組治療的基礎上， 當腹壓基本恢復正常后， 鎮(zhèn)靜狀態(tài)下將吸入氧濃度調(diào)至1.0，持續(xù)10 min； 非肌肉松弛狀態(tài)下調(diào)整呼吸機模式為壓力控制通氣（pressure control ventilation， PCV），并設定氣道壓上限， 保持通氣壓力不變， 然后每30 s 將PEEP 增加5 cmH2O 直至PEEP 為35 cmH2O后， 維持30 s； 隨后每30 s 將PEEP 減少5 cmH2O直至恢復至調(diào)整前水平， 繼續(xù)原機械通氣模式。 每8 h 重復上述肺復張操作1 次， 連續(xù)3 d。 操作過程中， 若出現(xiàn)收縮壓下降到90 mmHg （1 mmHg ＝0.133 kPa） 或較基礎狀態(tài)降低30 mmHg、 心率升高至140 次／分或較操作前升高20 次／分、 脈搏血氧飽和度下降到0.90 或較操作前降低5%以上等情況則立即停止操作。

2.2 觀察指標

對比觀察兩組患者氧分壓（partial pressure of oxygen， PO2）、 血氧飽和度（blood oxygen saturation，SO2）、 pH 值、 血漿二氧化碳總量 （total plasma carbon dioxide content， TCO2）、 二 氧 化 碳 分 壓（partial pressure of carbon dioxide， PCO2）、 氧合指數(shù)（oxygenation index， PaO2／FiO2） 以及機械通氣時間、 呼 吸 機 相 關 性 肺 炎 （ventilator?associated pneumonia， VAP） 發(fā)生率和28 d 病死率。

2.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析， 其中計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示， 采用卡方檢驗； 符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s） 表示， 組間兩兩比較采用獨立樣本t檢驗； 均以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

治療前， 兩組患者PO2、 SO2、 pH 值、 TCO2、PCO2、 PaO2／FiO2對比， 差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）， 具有可比性； 治療24、 48、 72 h 時， 研究組患者的PO2、 SO2、 pH 值、 TCO2、 PCO2、 PaO2／FiO2均明顯高于對照組（P均＜0.05）， 詳見表1。

研究組患者的機械通氣時間為（12.47±3.13） d，明顯短于對照組患者的機械通氣時間（18.84 ±4.72） d （t＝6.905，P＜0.001）； VAP 發(fā)生例數(shù)為3 例、 發(fā)生率為7.89%， 明顯低于對照組患者的VAP 發(fā)生例數(shù)10 例、 發(fā)生率27.03% （χ2＝4.789，P＝0.029）； 28 d 病死例數(shù)為7 例、 病死率為18.42%， 與對照組的28 d 病死例數(shù)11 例、 病死率29.73%無明顯差異（χ2＝1.314，P＝0.252）。

4 討論

ARDS 是胸部外傷的常見并發(fā)癥， 患者預后較差， 病死率較高［5］。 機械通氣可通過改善肺氧合、糾正低氧血癥、 復張塌陷肺泡等有效改善ARDS 的相關癥狀， 治療效果理想［6］。 但臨床實踐證實， 機械通氣治療ARDS 易引發(fā)機械通氣相關性肺損傷［7］。 近年來， 肺保護性通氣策略通過小潮氣量通氣有效避免了肺過度膨脹， 降低了氣道平臺壓力，減少了呼吸機相關性肺損傷的發(fā)生［8］。 但有研究指出， 嚴重ARDS 患者肺保護性通氣也無法有效改善肺氧合， 已復張的肺泡還可再次塌陷［9］。 而肺復張可促使塌陷肺泡復張， 保證肺泡處于開放狀態(tài)， 故筆者于本研究中將其與肺保護性通氣序貫應用于胸部外傷并發(fā)ARDS 的治療， 并對比分析了其與單純肺保護性通氣治療對患者機械通氣時間、 VAP 發(fā)生率、 病死率和動脈血氣指標的影響。

動脈血氣分析是判斷機體是否存在酸堿平衡失調(diào)和缺氧程度的可靠指標。 本研究結(jié)果顯示， 治療24、 48、 72 h 時， 肺保護性通氣序貫肺復張組患者PO2、 SO2、 pH 值、 TCO2、 PCO2、 PaO2／FiO2均明顯高于單純肺保護性通氣組。 可見， 根據(jù)患者血氧飽和度及循環(huán)狀態(tài)調(diào)整呼吸機參數(shù)， 保持最佳PEEP， 能夠更好地維持肺泡擴張狀態(tài)［10］。 同時，在最佳PEEP 下采用肺復張治療， 以PEEP 遞增法進行肺保護性通氣序貫肺復張治療， 逐漸提高PEEP 可維持較高氣道壓力， 重新開放塌陷的肺泡，之后以最佳PEEP 保持肺泡擴張狀態(tài)， 可在復張肺泡、 改善氧合的同時避免壓力性肺損傷的發(fā)生［11］。另外， 本研究還顯示， 肺保護性通氣序貫肺復張組患者機械通氣時間明顯短于單純肺保護性通氣組，VAP 發(fā)生率明顯低于單純肺保護性通氣組， 28 d病死率與單純肺保護性通氣組無明顯差異。 可見，肺泡復張后再次采用最佳PEEP 能夠維持肺泡擴張狀態(tài)， 保證肺內(nèi)通氣均勻， 改善通氣／血流比， 防止呼吸肌疲勞， 進而縮短機械通氣時間［12］。

綜上所述， 肺保護性通氣序貫肺復張可顯著改善胸部外傷并發(fā)ARDS 患者的氧合狀態(tài)， 縮短機械通氣時間， 降低VAP 發(fā)生率， 臨床應用價值較高。

表1 兩組胸部外傷并發(fā)ARDS 患者動脈血氣指標對比（x±s）Table 1 Comparison of arterial blood gas indexes between the two groups of patients with thoracic trauma and ARDS （x±s）