基于流感發(fā)病機(jī)制的藥物研究進(jìn)展

陳金鳳，何 軍，徐 濤

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，安徽 合肥 230032；2.安徽省疾病預(yù)防控制中心，安徽 合肥 230601)

流感是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，每年影響5%-15%的人口并造成30萬-65萬人死亡[1]。流感病毒耐寒不耐熱，通過吸入打噴嚏、咳嗽在空氣中形成的氣溶膠或者接觸攜帶病毒的物品導(dǎo)致感染。常見一些呼吸道癥狀并伴隨全身酸痛乏力、食欲減退等全身癥狀，少數(shù)人還會出現(xiàn)腹痛、腹瀉等消化道癥狀，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)肺炎、腦膜炎、急性呼吸窘迫綜合癥、休克等并發(fā)癥，進(jìn)而導(dǎo)致多臟器功能衰竭甚至死亡。

流感病毒通過攻擊宿主上皮細(xì)胞完成復(fù)制進(jìn)而感染更多細(xì)胞，觸發(fā)免疫系統(tǒng)攻擊和破壞整個呼吸系統(tǒng)受感染組織并導(dǎo)致免疫系統(tǒng)過度反應(yīng)。因此抗流感不僅要抑制病毒復(fù)制，更要注意阻斷相關(guān)炎癥因子在免疫細(xì)胞間傳遞并緩解機(jī)體過度免疫反應(yīng)，減輕修復(fù)免疫反應(yīng)帶來的機(jī)體損傷。除了常用的NA抑制劑和M2阻斷劑外，目前也在病毒復(fù)制和機(jī)體免疫的其他靶點方向上開發(fā)新藥。中藥一直以來以其多靶點治療聞名，研究發(fā)現(xiàn)中藥中很多活性成分如醌類、類黃酮、生物堿等都可有效抵抗流感。此外，很多研究還發(fā)現(xiàn)中西藥聯(lián)合使用抗流感比單用治療效果好。本文就近些年對抗流感研究有效果的藥物進(jìn)行歸納總結(jié)，為未來抗流感藥物的開發(fā)提供依據(jù)。

1 流感病毒

流感病毒根據(jù)病原特點分為4種，甲型流感病毒易發(fā)生抗原性轉(zhuǎn)換和漂移，其傳染性最強(qiáng)、死亡率最高，并可大規(guī)模爆發(fā)和流行。乙型流感病毒發(fā)生變異較少，能引起季節(jié)性流行但很少引起大流行。丙型流感病毒抗原性高度穩(wěn)定無再分亞型，通常只會引起不明顯或者輕微的上呼吸道感染，很少造成流行。近年來才發(fā)現(xiàn)的丁型流感病毒結(jié)構(gòu)最穩(wěn)定且無再分亞型，其中人易感甲型和乙型。以下就流感病毒的發(fā)病機(jī)制展開敘述。

1.1 流感病毒的復(fù)制流感病毒結(jié)構(gòu)由外到內(nèi)依次是糖蛋白、包膜、基質(zhì)蛋白、核心，最外層糖蛋白包括血凝素(hemagglutinin，HA)和神經(jīng)氨酸酶(neuraminidase，NA)，病毒核心包括ss-RNA、核蛋白(nucleoprotein，NP)以及RNA聚合酶。病毒進(jìn)入呼吸道后HA水解為輕鏈和重鏈，重鏈與宿主上皮細(xì)胞上的唾液酸受體結(jié)合，輕鏈協(xié)助病毒包膜與宿主細(xì)胞膜融合內(nèi)吞進(jìn)入細(xì)胞。隨后病毒基因組在宿主細(xì)胞內(nèi)復(fù)制、編碼并組建新的病毒子代。成熟的流感病毒子代以出芽的方式脫離宿主細(xì)胞時HA會與其表面的唾液酸受體結(jié)合而無法脫離，此時NA將唾液酸水解，切斷病毒與宿主細(xì)胞最后的聯(lián)系。流感病毒通過擴(kuò)散感染造成細(xì)胞變性、壞死乃至脫落，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸道充血、水腫及分泌物增加，產(chǎn)生鼻塞流涕、咽喉腫痛、咳嗽等呼吸道癥狀。

1.2 機(jī)體非特異性免疫流感病毒進(jìn)入機(jī)體內(nèi)環(huán)境開始感染細(xì)胞，而感染死亡的細(xì)胞在凋亡前會釋放相關(guān)的細(xì)胞因子并通過其濃度差召喚巨噬細(xì)胞(macrophage，Mφ)、嗜中性粒細(xì)胞(neutrophilic granulocyte，NE)等吞噬病毒和受感染細(xì)胞，NE根據(jù)組織液中信息分子濃度差到達(dá)感染處，并在其刺激下進(jìn)入狂暴狀態(tài)，大肆吞噬病毒、被感染細(xì)胞并釋放強(qiáng)烈的毒素除掉周圍大量的正常細(xì)胞防止感染蔓延，因此牽扯很多無辜細(xì)胞損傷。如果流感病毒頑強(qiáng)，戰(zhàn)斗持續(xù)進(jìn)行還會產(chǎn)生更多的炎癥因子，中樞神經(jīng)檢測到炎癥因子達(dá)到一定量級時會作用于下丘腦后部的COX-2合成PGE2等激素[2]并釋放至全身，此時機(jī)體產(chǎn)熱增加、散熱減弱通過升高體溫來抑制病毒生存和繁殖，即機(jī)體表現(xiàn)出發(fā)熱的全身性癥狀。

Fig 1 Structure diagram of influenza virus

Fig 2 Replication process of influenza virus

1.3 機(jī)體特異性免疫若先天性免疫不可控，Mφ、樹突狀細(xì)胞(dendritic cell，DC)、殺傷T細(xì)胞(T cycocotic cell，Tc)、輔助T細(xì)胞(T helper cell，Th)、B細(xì)胞等在細(xì)胞因子層層傳遞下運作產(chǎn)生抗體。抗體具有多個位點可標(biāo)記抗原通過一系列操作破壞病毒活性并通過類似于氫鍵作用直接將流感病毒向Tc吸附。但是無論是DC在上億種T細(xì)胞中尋找能特異識別病毒的T細(xì)胞還是Th尋找B細(xì)胞都是需要時間的，免疫細(xì)胞根據(jù)感染處炎癥因子濃度差來定位，若炎癥反應(yīng)持續(xù)，幾輪內(nèi)循環(huán)后炎癥因子濃度差不再明顯，機(jī)體因持續(xù)性抗擊病毒失利釋放更多的激素加速免疫細(xì)胞和體細(xì)胞釋放炎癥因子，試圖讓機(jī)體調(diào)動所有的免疫力量展開最后的攻擊，直至形成炎癥因子風(fēng)暴。炎癥因子因體循環(huán)遍布各大器官已經(jīng)失去導(dǎo)向作用，導(dǎo)致NE開始攻擊所有炎癥因子出現(xiàn)的地方，在各個地方釋放殺傷流感病毒的毒素、大面積收縮血管并破壞正常細(xì)胞的功能，機(jī)體出現(xiàn)器官衰竭、休克甚至死亡等情況。

2 抑制流感病毒表面蛋白NA的藥物

蘑菇形四聚體糖蛋白NA的單體由固定在病毒膜上的莖結(jié)構(gòu)域和催化活性中心球形頭構(gòu)成，其活性位點由8個功能性殘基(R-118、D-151、R-152、R-224、E-276、R-292、R-371和Y-406)組成，被11個骨架殘基環(huán)繞(I-222、E-119、R-156、E-277、W-178、S-179、D-198、E-227、H-274、N-294和E-425)。NA不僅能裂解HA與唾液酸之間的糖苷鍵來催化唾液酸水解，還通過降低呼吸道黏液層粘度使細(xì)胞表面受體暴露增強(qiáng)病毒吸附[3]，此外還促進(jìn)含病毒組織液散布至下呼吸道短期內(nèi)使呼吸道受損。因此NA是目前開發(fā)及應(yīng)用最多的靶標(biāo)(Tab 1)。

Tab 1 NA inhibitors and mechanisms

2.1 化藥及小分子化合物神經(jīng)氨酸酶抑制劑(neuraminidase inhibitors，NAIs)是當(dāng)前應(yīng)用最廣泛的抗病毒藥物，通過與NA活性位點可逆性結(jié)合而與神經(jīng)氨酸(底物)競爭，抑制NA的酶功能進(jìn)而切斷病毒的擴(kuò)散鏈，阻止病毒子代從宿主細(xì)胞表面脫落。扎那米韋與NA活性位點E-119形成氫鍵，因生物利用度差被設(shè)計為吸入粉霧劑在呼吸道中局部濃縮用藥。第一個口服的抗流感西藥磷酸奧司他韋可結(jié)合NA活性位點H275Y，其中R292K、E119V和H274Y是該藥常見的耐藥突變點。帕拉米韋通過其羧基、胍基結(jié)構(gòu)與NA活性位點(包含Asp151、Glu119和Glu227等)形成強(qiáng)烈的分子間作用抑制NA活性，R378Q，R378K和R378L是其耐藥突變點，由于其生物利用度差，目前是經(jīng)FDA批準(zhǔn)的唯一通過靜脈注射給藥的抗流感藥。辛酸拉尼米韋對磷酸奧司他韋的耐藥株有較好的抑制作用，其最大優(yōu)勢是可在肺部停留較長時間保持長效抑制，每周只需吸入一次即可有效抗流感[4]。

2.2 中藥活性成分及復(fù)方植物揮發(fā)油中提取的單環(huán)倍半萜吉馬酮可劑量依賴性抑制流感病毒的復(fù)制轉(zhuǎn)錄及NA活性[5]，與奧司他韋聯(lián)用在體內(nèi)外均表現(xiàn)出對病毒感染抑制的累加作用，有潛力單獨或與其他藥物聯(lián)合開發(fā)用于流感的治療。黑色接骨木莓中提取的黃酮類化合物矢車菊素-3-桑布雙糖苷(cyanidin-3-sambubioside，C3S)可作為病毒H274Y突變的潛在抑制劑，與H274Y突變型流感病毒形成類似于氫鍵的作用力并顯示出良好的結(jié)合親和力[6]，與耐H274Y的奧司他韋聯(lián)用具有相當(dāng)強(qiáng)的抗病毒活性。此外黃連解毒湯水提取物中黃連堿、小檗堿、梔子苷等以競爭性方式有效抑制NA-1[7]。

3 抑制流感病毒表面蛋白HA的藥物HA是由球狀頭部和莖區(qū)域組成的穗狀均三聚體，主要介導(dǎo)流感病毒導(dǎo)入宿主細(xì)胞，包括病毒-細(xì)胞結(jié)合和病毒-宿主膜融合。位于HA頭部的受體結(jié)合位點與細(xì)胞表面的唾液酸結(jié)合，通過內(nèi)吞作用使得病毒進(jìn)入。病毒進(jìn)入后在酸性環(huán)境下誘導(dǎo)HA莖區(qū)構(gòu)象發(fā)生變化，從而導(dǎo)致病毒膜與宿主內(nèi)體膜融合并釋放病毒RNA基因組到細(xì)胞質(zhì)中(Tab 2)，HA介導(dǎo)病毒進(jìn)入這一關(guān)鍵步驟目前已成為抗流感藥物開發(fā)的潛在目標(biāo)。

Tab 2 HA inhibitors and mechanisms

3.1 化藥及小分子化合物已在俄羅斯、中國被批準(zhǔn)用于甲、乙型流感治療的廣譜抗病毒藥阿比朵爾通過發(fā)揮分子膠功能[8]與流感病毒的HA蛋白相互作用使其在低pH過渡到融合狀態(tài)時穩(wěn)定下來抑制HA介導(dǎo)的膜融合即低pH誘導(dǎo)的HA重折疊過程，還有效抑制病毒引起的氧化應(yīng)激，此外研究還發(fā)現(xiàn)在阿比朵爾的苯硫酚部分添加間羥基以取代結(jié)合袋中的結(jié)構(gòu)化水分子可顯著增加對H3(1150倍)和H1(98倍)亞型的親和力?；衔顲BS1116同樣能夠干擾HA介導(dǎo)的膜融合，通過與HA莖區(qū)域結(jié)合并干擾低pH觸發(fā)的HA構(gòu)象變化。此外化合物CR6261也是通過類似CBS1116的作用方式結(jié)合HA的莖區(qū)域來發(fā)揮抗病毒作用。

3.2 中藥活性成分枳的種子提取物在流感病毒復(fù)制早期階段可阻止病毒附著、酸化、HA介導(dǎo)的細(xì)胞-細(xì)胞融合和脫殼[9]，橄欖主要的萜類活性成分橄欖苦苷可靶向HA2蛋白[10]，二者都能有效阻止流感病毒與細(xì)胞結(jié)合。

4 抑制流感病毒M2離子通道的藥物

M2離子通道是流感病毒基因組解包和病毒解殼過程中RNA釋放的基礎(chǔ),在質(zhì)子作用下還可被病毒識別進(jìn)出宿主細(xì)胞。此外還能阻斷細(xì)胞自噬體與溶酶體融合來抑制細(xì)胞自噬降解。雖然當(dāng)前相關(guān)的臨床藥物幾乎完全耐藥，但在促進(jìn)感染細(xì)胞自噬方面仍有開發(fā)新藥的潛力(Tab 3)。

Tab 3 M2 ion channel inhibitors and mechanisms

第一代抗甲流藥物即M2離子通道抑制劑金剛烷胺和金剛乙胺，其在低濃度下可特異性抑制M2離子通道活性，高濃度下可非特異性提高宿主細(xì)胞內(nèi)pH從而抑制或延遲酸誘導(dǎo)的病毒HA構(gòu)象變化。大多數(shù)正在傳播的人類流感病毒在M2跨膜孔結(jié)構(gòu)域中攜帶抗藥性突變(例如S31N，V27A和L26F)已導(dǎo)致兩藥近100%耐藥，且因能透過血腦屏障具有潛在的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性[11]，疾病控制與預(yù)防中心不再推薦二者用于抗流感。金剛烷胺衍生物金剛烷溴噻吩通過靶向S31-M2和N31-M2通道孔，抑制病毒進(jìn)出宿主細(xì)胞來抗流感。化合物J10688是一種宿主cdc2樣激酶1(cdc2 like kinase 1，CLK1)抑制劑，CLK1負(fù)責(zé)在流感病毒感染和復(fù)制過程中選擇性剪接M2基因，而J10688顯著下調(diào)剪接因子SF2/ASF和SC35的磷酸化進(jìn)而調(diào)節(jié)病毒M2基因的選擇性剪接，在體內(nèi)外均表現(xiàn)出抗流感病毒活性?；衔颰CN-032通過特異性結(jié)合M2保守的胞外域，阻止病毒出芽脫離以緩解流感癥狀[11]。

5 抑制流感病毒NP的藥物

流感病毒結(jié)構(gòu)蛋白NP在病毒復(fù)制中起著核心作用，NP是vRNP 的骨架結(jié)構(gòu)，功能涉及RNA堆積、核運輸和病毒RNA轉(zhuǎn)錄與復(fù)制等。在四型流感病毒株中NP的折疊基本是保守的，這意味著病毒不太容易對NP抑制劑產(chǎn)生抗性，故具有很不錯的開發(fā)前景(Tab 4)。

Tab 4 NP inhibitors and mechanisms

F66是第一個被報道靶向NP的RNA結(jié)合溝抑制劑，其可能是與R174-K184表位區(qū)域的RNA結(jié)合槽結(jié)合而抑制病毒的復(fù)制轉(zhuǎn)錄。萘普生也是靶向NP的RNA結(jié)合溝抑制劑，不僅能直接抑制流感病毒活性，還可抑制病毒觸發(fā)的炎癥反應(yīng)。微型基因組測定法發(fā)現(xiàn)RK424通過抑制流感病毒vRNP活性進(jìn)而破壞病毒RNA誘導(dǎo)的NP寡聚，還與單體NP結(jié)合破壞NP-RNA和NP-NP的相互作用[12]。小分子化合物Nucleozin通過Y289/N309和Y52/Y313口袋從下至下橋接兩個NP分子，阻止NP導(dǎo)入細(xì)胞核并引起細(xì)胞質(zhì)內(nèi)異常聚集來抑制流感病毒復(fù)制?；衔颯119-8通過改變NP蛋白的寡聚狀態(tài)來抑制流感病毒復(fù)制，與奧司他韋聯(lián)用具有協(xié)同作用并降低耐藥性[13]。

6 抑制流感病毒RNA聚合酶的藥物

流感病毒RNA聚合酶是由PA、PB1和PB2亞基構(gòu)成的蛋白質(zhì)復(fù)合物，PA具有內(nèi)切核酸酶活性并可誘導(dǎo)蛋白水解，PB1具有RNA聚合活性，PB2識別并結(jié)合宿主5'mRNA帽結(jié)構(gòu)在基因組復(fù)制轉(zhuǎn)錄中發(fā)揮著重要作用。當(dāng)前臨床上RNA聚合酶抑制劑突變頻率低且不良反應(yīng)較輕，其已成為抗流感藥物研究的重要靶標(biāo)(Tab 5)。

Tab 5 RNA polymerase inhibitors and mechanisms

6.1 化藥及小分子化合物鳥苷核糖核苷類似物利巴韋林主要靶標(biāo)為肌苷5'-單磷酸脫氫酶(inosine monophosphate dehydrogenase，IMPDH)，通過降低細(xì)胞內(nèi)GTP濃度和阻止病毒蛋白質(zhì)合成來抑制病毒RNA復(fù)制且可引起RNA復(fù)制突變，與甘草酸聯(lián)用可顯著降低炎癥因子IL-6、TNF-α和IL-1β的表達(dá)水平。已進(jìn)入Ⅲ期臨床試驗的匹莫地韋靶向RNA聚合酶的PB2亞基并通過阻止聚合酶結(jié)合宿主前體mRNA上的7-甲基GTP帽結(jié)構(gòu)抑制病毒基因的表達(dá)，對多種甲型流感病毒及NAIs敏感性低的毒株具有活性。化合物D715-2441通過用作帽結(jié)合蛋白結(jié)合競爭者與RNA聚合酶中PB2蛋白特異性結(jié)合并影響其位置進(jìn)而抑制病毒復(fù)制周期的早期步驟，對多種亞型(H1N1、H5N1、H7N9、H3N2)具有抗病毒活性。當(dāng)前已在美國和日本上市的巴洛沙韋靶向病毒PA亞基的核酸內(nèi)切酶活性，一旦它被PB2.8結(jié)合就可以阻止聚合酶切割前體mRNA，對甲、乙型流感病毒甚至耐奧司他韋的病毒均有效。嘌呤核苷類似物法匹拉韋幾乎對所有流感病毒均具有活性，其在細(xì)胞內(nèi)被核糖基化和磷酸化后形成藥物活性形式核苷三磷酸化物法匹拉韋RTP，這種形式被病毒RNA聚合酶錯誤識別作為嘌呤誤摻入新生RNA中并在RNA合成過程中導(dǎo)致鏈終止[14]，此外還通過誘發(fā)致命性的突變來發(fā)揮抗病毒作用，由于新冠肺炎疫情等原因該藥已在我國上市。

6.2 中藥活性成分異槲皮苷可阻斷RNA聚合酶中PB2運作來阻止病毒復(fù)制，還能減少甲流感染產(chǎn)生的活性甲氧基。水飛薊種子中提取的水飛薊素主要成分水飛薊賓、水飛薊寧等可阻止病毒進(jìn)入宿主細(xì)胞并調(diào)節(jié)自噬抑制氧化應(yīng)激物的形成[15]，還可觸發(fā)細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激酶(extracellular signal regulated kinase，ERK)/p38絲裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase，MAPK)和IκB激酶(inhibitor of nuclear factor kappa-B kinase，IKK)級聯(lián)，由于水飛薊素溶解性差，目前探索了β-環(huán)糊精包合、成鹽、糖苷衍生物、脂質(zhì)體遞送等方法來提高其生物利用度。川楝子的主要活性成分川楝素與PA的結(jié)合親和力可能強(qiáng)于已知PA抑制劑的結(jié)合親和力，其通過改變PA蛋白的核定位破壞核轉(zhuǎn)運導(dǎo)致PA的胞質(zhì)積累并抑制流感病毒mRNA早期復(fù)制，此外還通過抑制蛋白激酶B活性來干擾病毒進(jìn)入宿主細(xì)胞[16]。

7 緩解機(jī)體免疫過度的藥物

抗炎免疫是機(jī)體對抗流感病毒侵襲必不可少的一步，炎癥因子作為免疫的信號分子通過NF-κB、Nrf2、JAK-STAT、RLRs、AMPK等信號通路釋放進(jìn)行機(jī)體自我防衛(wèi)。但流感癥狀幾乎也都是由炎癥因子造成的，如何在免疫前期促進(jìn)信號分子傳導(dǎo)積極輔助抗病毒藥物治療，在免疫后期特別是發(fā)展成重癥流感時抑制炎癥反應(yīng)，需要科學(xué)的判斷并合理用藥。當(dāng)前主攻方向除了抑制流感病毒復(fù)制和擴(kuò)散，還應(yīng)重點研究如何阻斷炎癥因子在免疫細(xì)胞間傳遞來抵御人體過度免疫(Tab 6)。

Tab 6 Anti-inflammatory drugs and mechanisms in anti-flu course

7.1 化藥及小分子化合物靜脈免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin，IVIG)含有IgG抗體，具有免疫替代和免疫調(diào)節(jié)雙重治療效果[2，11]，可降低重癥流感相關(guān)的死亡率和發(fā)病率,在流感重癥監(jiān)護(hù)環(huán)境中常作為第一階段干預(yù)措施。過氧化物酶體增殖物激活受體γ(peroxisome proliferators-activated receptors γ，PPARγ)具有增強(qiáng)脂質(zhì)和葡萄糖的代謝以及細(xì)胞分化和抑制炎癥等功能，在機(jī)體免疫過度時可減少NE和Mφ數(shù)量并減少炎癥因子的產(chǎn)生[2]。N-乙酰半胱氨酸可抑制髓過氧化物酶活性，減少NE、Mφ數(shù)量及促炎因子水平來減少肺部炎癥和肺水腫[17]。

7.2 中藥活性成分、復(fù)方及中成藥瓜子金皂苷可有效降低肺組織中 IL-1β、TNF-α、IL-4、IFN-γ、TXA2和PGE2的水平，通過減輕肺部炎癥反應(yīng)來增強(qiáng)抗甲流感染的能力。穿心蓮內(nèi)酯被譽(yù)為天然抗生素藥物，其抗流感病毒活性是通過參與NF-κB、Nrf2、JAK-STAT和RLRs信號通路的激活降低病毒載量和感染引起的炎性細(xì)胞因子表達(dá)并最終減少流感病毒誘導(dǎo)的細(xì)胞死亡，此外由穿心蓮內(nèi)酯作為主要成分的喜炎平注射液聯(lián)合奧司他韋用藥普遍具有良好的臨床療效。桔梗皂苷通過抑制NF-κB信號通路來抑制Cox-2和一氧化碳合酶的表達(dá)并提高NK細(xì)胞的殺傷活性[18]，此外還通過抑制細(xì)菌生長緩解流感并發(fā)癥。中藥甘草活性成分包括甘草甜素、甘草次酸、異甘草素等，甘草甜素在IL-1信號通路中作用于皮質(zhì)類固醇11-β-脫氫酶同工酶1進(jìn)入宿主細(xì)胞，阻礙單核細(xì)胞募集并降低促炎分子(CXCL10、IL-6、CCL2和 CCL5)水平，激活I(lǐng)FN-γ并降低 NF-κBp38和JNK的表達(dá)[19]，具有抗氧化活性可抑制流感病毒誘導(dǎo)的活性氧(ROS)的形成，此外還可以用作制備抗流感疫苗的佐劑；異甘草素在PPAR途徑的激活下抑制炎癥因子基因表達(dá)和炎癥細(xì)胞募集來緩解肺部炎癥。柴胡皂苷對許多炎癥過程(毛細(xì)血管通透性增加、炎癥介質(zhì)釋放、白細(xì)胞遷移和結(jié)締組織增生)都有影響，柴胡皂苷A可顯著抑制三磷酸腺苷誘導(dǎo)的血小板凝集緩解流感引起的出血現(xiàn)象[10]。經(jīng)典名方葛根湯通過促進(jìn) IL-12 及 IFN-γ的產(chǎn)生來誘導(dǎo) Th1 系統(tǒng)免疫應(yīng)答，降低Toll樣受體7(Toll like receptor 7，TLR-7)信號通路和TNF-α的表達(dá)并改善Th1/Th2免疫平衡從而減輕過度免疫反應(yīng)[20]。參附注射液通過抑制高遷移率族蛋白B1(high mobility group protein B1，HMGB1)的轉(zhuǎn)錄、表達(dá)、易位和分泌，增加TLR-4信號的表達(dá)和IκB-α產(chǎn)生的同時降低肺中p65、p50、TNF-α和IL-1β的表達(dá)水平從而有效預(yù)防了MAP的下降并減輕了肺組織損傷，即通過抑制HMGB1-NF-κB途徑預(yù)防炎癥因子風(fēng)暴發(fā)生[21]。

8 多靶點抗流感的藥物

部分抗流感藥物通過多成分、多靶點和多通路作用，達(dá)到抑制流感病毒復(fù)制和抗炎免疫的雙重藥效作用，當(dāng)前此類藥物多集中在一些待開發(fā)的中藥活性成分，其在抗病毒藥物研發(fā)上提供了很多新的思路和方法(Tab 7)。

Tab 7 Multi-target drugs and mechanisms

8.1 化藥及小分子化合物鹽霉素是甲、乙型流感病毒有效的殺傷劑，通過阻斷NP的核遷移在病毒進(jìn)入過程中特別是在核周內(nèi)體中引起NP的胞質(zhì)積累，還可阻止內(nèi)體酸化并失活M2質(zhì)子轉(zhuǎn)運功能[22]，此外與奧司他韋聯(lián)用能顯著提高療效，可用于輔助治療對現(xiàn)有藥物耐藥或敏感性較低的流感。硝唑尼特是一類口服抗寄生蟲藥但同時具有抗病毒和免疫調(diào)節(jié)作用，通過抑制HA的成熟與翻譯進(jìn)一步靶向流感病毒并上調(diào)IFN和各種IFN誘導(dǎo)型基因發(fā)揮抗炎作用，與奧司他韋組合也具有協(xié)同增效的作用[23]。

8.2 中藥活性成分及中成藥兒茶素類化合物在流感病毒結(jié)構(gòu)保守的鄰近殘基430空腔附近[24](次唾液酸結(jié)合位點)與NA結(jié)合抑制病毒脫離，還以劑量依賴性方式顯著降低自噬相關(guān)蛋白LC3B的含量并通過影響HA的構(gòu)象發(fā)揮抗流感病毒的作用[10]，天然兒茶素甚至可以用作制備滅活病毒疫苗的滅活劑。多酚類物質(zhì)姜黃素干擾HA與宿主細(xì)胞受體結(jié)合且其衍生物與HA所有亞型都具有顯著的結(jié)合親和力，還通過中斷Y148和RNA堿基之間的堆疊作用降低NP的RNA結(jié)合親和力，還可明顯抑制流感病毒誘導(dǎo)的氧化應(yīng)激并通過激活Nrf2信號抑制流感病毒誘導(dǎo)的TLR2/4，NF-κBp38/JNK和MAPK信號的激活，這些過程可能依賴于姜黃素自身結(jié)構(gòu)中兩個烯酮基團(tuán)[25]；單乙酰姜黃素具有與姜黃素相同烯酮基團(tuán)，除了對HA沒有影響外其他功效均與姜黃素相同且能強(qiáng)烈抑制Akt磷酸化。

蘆薈蒽醌類成分蘆薈苷通過抑制流感病毒NA并阻止NA介導(dǎo)的TGF-β的活化來抑制由TGF-β介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，提高病毒HA特異性T細(xì)胞的免疫力，使得肺中HA特異性Th和Tc有更多的浸潤并恢復(fù)NS1抑制的STAT1介導(dǎo)轉(zhuǎn)染細(xì)胞中的抗病毒應(yīng)答且增強(qiáng)了IFN-γ和TNF-α的產(chǎn)生；其黃酮類成分槲皮素、兒茶素和山奈酚等可顯著抑制病毒mRNA中M2的相關(guān)節(jié)段合成并通過與關(guān)鍵功能位點(PHE47A和LEU43A)的結(jié)合來抑制M2蛋白的表達(dá)，此外還通過抑制流感病毒誘導(dǎo)的自噬對H1N1或H3N2產(chǎn)生抗病毒活性；蘆薈多糖通過活化Mφ產(chǎn)生NO并分泌細(xì)胞因子(TNF-α、IL-6和IFN-γ)來介導(dǎo)免疫調(diào)節(jié)作用，同時也有抑制M2的作用[26]。黃芩的黃酮提取物包括黃芩素、漢黃芩素、木蝴蝶素及糖苷類等[27]，黃芩苷可阻止H3N2抑制的mTOR信號傳導(dǎo)途徑誘導(dǎo)的自噬，還可誘導(dǎo)Th、Tc和NK細(xì)胞中的IFN-γ產(chǎn)生并激活JAK-STAT1信號通路；漢黃芩素可抑制流感誘導(dǎo)的AMPK磷酸化和激活，在I型和Ⅲ型IFN的誘導(dǎo)下通過IRF3的磷酸化和IL刺激基因(如MxA和OAS)的激活來增強(qiáng)抗病毒信號傳導(dǎo)進(jìn)而減輕炎癥反應(yīng)；黃芩的黃酮提取物不僅能抑制HA、NA活性,降低TNF-α、IL-6和 MCP-1的表達(dá)并增加肺組織中IFN-γ和IL-10的表達(dá)水平調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，還能通過影響腸道菌群間接幫助身體恢復(fù)，在甲流誘導(dǎo)的肺損傷治療中提取物比單一的黃芩素有更佳的治療效果；此外黃芩參與的組方很多，如三物黃芩湯、雙黃連，其中雙黃連另兩味中藥金銀花和連翹中的咖啡酸衍生物與抗甲型流感病毒密切相關(guān)。體外實驗發(fā)現(xiàn)板藍(lán)根水提物S-03具有抑制HA[28]和增加抗氧化酶活性的作用，例如SOD，CAT，GSH-Px和總抗氧化能力；板藍(lán)根多糖提取物通過激活TLR-3信號通路削弱流感病毒誘導(dǎo)的促炎因子的上調(diào)并顯著降低IL-6，IP-10，MIG和CCL5的表達(dá)，對人流感病毒(H1N1和H3N2)和禽流感病毒(H6N2和H9N2)具有抑制作用。

源于經(jīng)典名方“桑菊飲”的夏桑菊顆?？梢种芅P的核輸出，通過抑制NF-κB信號通路激活來抑制IKKα、IKKβ、NF-κBp50、NF-κBp65 的磷酸化并減少炎癥因子的基因表達(dá)。體外實驗發(fā)現(xiàn)復(fù)方一枝蒿顆粒對甲、乙型流感具有廣譜抗病毒作用，其活性成分綠原酸和異甘草素具有抑制NA的活性，活性物質(zhì)雪松酸、芥子苷、木犀草素和葒草苷等都對TNF-α有抑制作用，特別是木犀草素降低TNF-α含量作用最顯著，可減少肺部浸潤和肺損傷[29]。

9 結(jié)語與展望

流感一直是人類和動物生存面臨的一個巨大威脅，由于優(yōu)先使用NA抑制劑的治療策略，現(xiàn)面臨著層出不窮的耐藥株，部分藥物還具有嚴(yán)重的毒副作用如金剛烷胺類中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性，更現(xiàn)實的問題在于在耐藥株層出不窮的狀況下許多有療效的化合物還停留在篩查試驗階段，相關(guān)藥物的臨床試驗及上市還需要很長一段時間觀察。而中藥的多靶點作用機(jī)制尚不明確，很多藥物僅是體外實驗有效果體內(nèi)作用機(jī)制未知且用于流感治療時依靠的只是長年累月的用藥經(jīng)驗，部分中藥成分還存在溶解性差、穩(wěn)定性差、生物利用度低等問題。當(dāng)前抗病毒研究主要分為兩個方面，一是針對現(xiàn)有靶標(biāo)來優(yōu)化或設(shè)計新的藥物，如針對已耐藥的M2通道靶點，可考慮在其蛋白質(zhì)二硫鍵結(jié)構(gòu)上進(jìn)行新的藥物設(shè)計。二是尋找新的靶標(biāo)，開發(fā)新的抗病毒藥物。如由RNA聚合酶協(xié)同作用產(chǎn)生的獨特“抓帽”機(jī)制；針對流感病毒突變產(chǎn)生耐藥性等問題深入探究病毒相對保守的基因序列以及一些非編碼RNA，如circRNA(參與抑制細(xì)胞自噬和促進(jìn)病毒復(fù)制)和miRNA等，這些對病毒有影響的新靶標(biāo)為設(shè)計新穎的抗病毒抑制劑提供了方向。此外，文章雖列舉了部分針對炎癥因子相關(guān)的藥物，但其在體內(nèi)更明確的作用機(jī)制還有待進(jìn)一步探索。在接下來的抗流感藥物研發(fā)上可充分利用網(wǎng)絡(luò)拓?fù)鋵W(xué)理論對生物信息和蛋白質(zhì)相互作用節(jié)點分析進(jìn)行藥物作用靶點篩選[30]，減輕篩查試驗工作量。隨著現(xiàn)代研究技術(shù)的不斷進(jìn)步和對流感的深入學(xué)習(xí)研究，未來定能構(gòu)建一個完整的抗流感藥物庫有效應(yīng)對流感大流行。