急性缺血性卒中機械取栓術(shù)后顱內(nèi)出血的預(yù)測因素分析

王瑞，彭明洋，周星帆，殷信道，王同興*

作者單位：1.南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科，南京210014；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)醫(yī)學(xué)影像科，南京210006

急性缺血性卒中具有發(fā)病率高、致殘率高、致死 率高等特點。雖然靜脈溶栓是治療卒中的有效方法，然而對于大血管閉塞的卒中患者血管再通率較低，療效欠佳［1］。血管內(nèi)機械血栓切除術(shù)(mechanical thrombectomy，MT)可快速再通閉塞的顱內(nèi)大血管，挽救缺血半暗帶組織，改善患者的臨床轉(zhuǎn)歸［2］。盡管MT治療能明顯改善卒中患者的臨床預(yù)后，但治療后可高達(dá)46.1%的患者會出現(xiàn)顱內(nèi)出血(intracranial hemorrhage，ICH)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響卒中預(yù)后［3-4］。目前已有較多研究認(rèn)為血糖、發(fā)病時間、房顫等是靜脈溶栓治療后出血轉(zhuǎn)化的危險因素［5］。然而，對于卒中患者MT 后ICH 發(fā)生的預(yù)測因素的了解仍然有限。根據(jù)神經(jīng)功能缺損的嚴(yán)重程度可將ICH 分為癥狀性顱內(nèi)出血(symptomatic ICH，sICH)和無癥狀性顱內(nèi)出血，sICH與不良預(yù)后相關(guān)［6］。本研究旨在通過評估急性缺血性卒中患者的MRI圖像及臨床資料，探討急性缺血性卒中患者MT后發(fā)生ICH預(yù)測因素。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性納入2017 年1 月至2019 年6 月在南京市第一醫(yī)院經(jīng)卒中綠色通道就診的急性缺血性腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)前循環(huán)大血管閉塞的急性缺血性卒中患者；(2)發(fā)病時間為24 h以內(nèi)；(3)EVT治療前行MRI 檢查；(4)治療后24 h 內(nèi)CT 或MRI 復(fù)查隨訪；(5)治療后3個月有mRS隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)顱內(nèi)出血、腫瘤或創(chuàng)傷；(2)MRI有運動偽影圖像無法評估；(3)治療后無CT 或MRI 復(fù)查；(4)治療后3 個月無預(yù)后隨訪資料。共135 例患者納入研究，其中男性82 例，女性53 例，平均年齡(69.38±11.52)歲。收集患者的基本臨床信息(性別、年齡、入院NIHSS 評分、發(fā)病至MRI檢查時間及發(fā)病至MT時間)及影響卒中預(yù)后的危險因素［高血壓、糖尿病、空腹血糖、糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin，HbA1c)、高血脂、高同型半胱氨酸、房顫］，隨訪3 個月的mRS 評分評估卒中患者預(yù)后，mRS 0～2 為預(yù)后良好組，mRS 3～6 為預(yù)后不良組。所有病人或家屬簽署知情同意書。本研究經(jīng)南京市第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法

所有患者均采用3.0 T MR 掃描設(shè)備(Magnetom Verio，Siemens Healthineer，Germany)進行檢查。MRI掃描序列包括FLAIR、DWI、MRA、PWI。部分掃描參數(shù)如下：DWI (SE 序列，TR 4090 ms，TE 98 ms，F(xiàn)A 180°，F(xiàn)OV 230 mm×230 mm，矩陣192×192，層厚6 mm，16 層，層 間 距1.3 mm，b=0、1000 s/mm2)。 PWI(GRE-EPI 序列，TR 1600 ms，TE 30 ms，F(xiàn)A 90°，F(xiàn)OV 230 mm×230 mm，矩陣128×128，層厚4 mm，20 層，持續(xù)時間88 s)。

1.3 影像分析

DWI 梗死體積、Tmax＞6 s 體積均由RAPID 軟件(iSchemia View，版本號：5.0.2)自動生成。DWI-PWI不匹配體積為Tmax＞6 s 體積減去DWI 梗死體積。ICH 定義為MT 術(shù)后24 h 內(nèi)頭顱CT 或MRI 復(fù)查存在腦實質(zhì)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。對于部分由于對比劑滲出評估較困難者，由2名有經(jīng)驗的診斷醫(yī)師根據(jù)術(shù)前MRI 及術(shù)后3～7 d 隨訪的MRI 綜合評估以判斷是否存在出血。并根據(jù)臨床癥狀將ICH分為無癥狀I(lǐng)CH和有癥狀I(lǐng)CH (symptomatic ICH，sICH)，sICH 定義為ICH 與臨床癥狀惡化具有時間相關(guān)性，且NIHSS 評分增加≥4分［7］。將無ICH和無sICH的患者定義為非sICH。血管再通程度用mTICI分級標(biāo)準(zhǔn)進行分級，通常將mTICI 分級2b～3 定義為完全血管再通，0～2a為無或部分血管再通。所有影像資料均由2 名有經(jīng)驗的診斷醫(yī)師采用雙盲法進行分析，結(jié)果不一致時經(jīng)協(xié)商后達(dá)成一致。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用獨立t 檢進行分析，計數(shù)資料采用例(%)表示，采用卡方檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。應(yīng)用Spearman等級相關(guān)分析變量參數(shù)(P＜0.05)與出血轉(zhuǎn)化的相關(guān)性。應(yīng)用多元邏輯回歸分析變量參數(shù)(P＜0.05)在預(yù)測卒中出血轉(zhuǎn)化中的價值。

2 結(jié)果

2.1 急性缺血性卒中患者無ICH 與ICH 患者間各參數(shù)比較

135例卒中患者中56例(41.48%)經(jīng)MT治療后出現(xiàn)ICH。與無ICH 組相比，ICH 組患者具有較高的空腹血糖［(129.08±18.87) mg/L 與(139.77±16.70) mg/L］HbA1c［(5.57±0.34)%與(5.99±0.42)%］及DWI 梗死體積(20.28±26.30) ml 與(5.99±0.42) ml 兩組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異(t=-7.974，P＜0.001；t=-6.421，P＜0.001；t=-2.970，P=0.004)(圖1)。無ICH 組患者較ICH組具有較好的功能預(yù)后(2.03±1.86與3.25±1.97；t=-3.673，P＜0.001)。兩組間性別、年齡、入院NIHSS 評分、發(fā)病至MRI 檢查時間及發(fā)病至MT 時間、MT 前是否行靜脈溶栓治療及血管閉塞位置無明顯差異(P＞0.05)(表1)。

2.2 急性缺血性卒中患者非sICH 與sICH 患者間各參數(shù)比較

135 例卒中患者中18 例(13.33%)經(jīng)MT 治療后出現(xiàn)sICH。sICH 組患者DWI 梗死體積(52.21±50.23)明顯大于非sICH 組(24.28±29.99)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-3.317；P=0.001)(圖2)。與非sICH 組相比，sICH 組 患 者 空 腹 血 糖［(134.28±6.24) mg/L 與(133.39±10.03) mg/L］、HbA1c ［(5.89±0.36)%與(5.70±0.42)%］稍高于無sICH，然而兩組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。非sICH 組患者較sICH 組具有較 好 的 功 能 預(yù) 后(2.39±2.03 與3.44±1.50；t=-2.107，P=0.037)。兩組間性別、年齡、入院NIHSS 評分、發(fā)病至MRI 檢查時間及發(fā)病至MT 時間、MT 前是否行靜脈溶栓治療及血管閉塞位置無明顯差異(P＞0.05)(表2)。

圖1 男，58歲，突發(fā)失語半小時。入院CT未見明顯異常密度影(A)，靜脈溶栓后立即行MRI檢查，MRI示左側(cè)側(cè)腦室旁急性腦梗死(B)，MT術(shù)后24 h復(fù)查CT示左側(cè)側(cè)腦室旁腦出血(C)，NIHSS評分未見明顯增加，為MT術(shù)后發(fā)生ICH，術(shù)后48 h示腦出血有所吸收(D) 圖2 男，66歲，右側(cè)肢體乏力4 h入院。入院CT左側(cè)顳葉似見大片狀低密度影，提示腦梗死可能(A)，靜脈溶栓后立馬行MRI檢查，MRI示左側(cè)顳葉大片狀急性腦梗死(B)，行MT術(shù)后24 h復(fù)查示左側(cè)側(cè)腦室旁、左側(cè)顳葉、左側(cè)顳部部分腦溝及大腦鐮高密度影，為腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血(C)，臨床癥狀加重且NIHSS評分增加5分，為MT術(shù)后發(fā)生sICH，術(shù)后48 h示腦出血有所吸收(D)Fig.1 Male,58 years old,aphasia for half an hour.There was no obvious abnormal density on admission CT(A).MRI examination was performed immediately af‐ter intravenous thrombolysis.MRI(B)showed acute cerebral infarction on the left paraventricular;there was hemorrhage on the left paraventricular after MT therapy on 24 h follow-up CT(C).The patient showed ICH after MT therapy due to without NIHSS score increasing.The cerebral hemorrhage was absorbed mildly on 48 h after therapy(D).Fig.2 Male,66 years old,right limb weakness for 4 h.There was a large low density on admission CT,which maybe the cerebral infarction(A).MRI examination was performed immediately after intravenous thrombolysis.MRI(B)showed acute cerebral infarction on the left temporal lobe,There was hemor‐rhage on the left paraventricular,left temporal lobe,part sulcus of left temporal area and falx,which showed cerebral hemorrhage and subarachnoid hemorrhage after MT therapy on 24 h follow-up CT(C).The patient showed sICH after MT therapy due to the severity of clinical symptoms and the NIHSS score increased by 5 points,the cerebral hemorrhage was absorbed mildly on 48 h after therapy(D).

圖3 無ICH與ICH間空腹血糖(A)、糖化血紅蛋白(B)、DWI梗死體積(C)間及非sICH與sICH間DWI梗死體積(D)散點圖Fig.3 Scatter plot of fasting blood glucose (A), glycosylated hemoglobin (B), DWI infarct volume (C) between non-ICH and ICH, DWI infarct volume be‐tween non-ICH and sICH(D).

2.3 變量(P＜0.05)與ICH相關(guān)性分析

Spearman 相 關(guān) 分 析 顯 示 血 糖(r=0.554；P＜0.001)、HbA1c (r=0.450；P＜0.001)、DWI 梗 死體 積(r=0.309；P＜0.001)與ICH 呈正相關(guān)(圖3A～C)。將所有變量納入多元邏輯回歸分析，選擇向前的條件進行分析，邏輯回歸分析結(jié)果顯示血糖［OR (95% CI)：1.233 (1.139～1.335)，P＜0.001］、HbA1c［OR (95% CI)：39.121 (7.537～203.052)，P＜0.001］、DWI 梗 死 體 積［OR (95% CI)：1.025 (1.006～1.044)，P=0.009］為預(yù)測卒中MT術(shù)后發(fā)生ICH的獨立預(yù)測因子。

2.4 DWI梗死體積與sICH相關(guān)性分析

表1 急性缺血性卒中患者MT術(shù)后無ICH與ICH間各參數(shù)比較Tab.1 Comparison of parameters between acute ischemic stroke patients without ICH and with ICH after MT therapy

表2 急性缺血性卒中患者MT術(shù)后非sICH與sICH患者間各參數(shù)比較Tab.2 Comparison of parameters between acute ischemic stroke patients with non-sICH and sICH after MT therapy

Spearman 相關(guān)分析顯示DWI 梗死體積(r=0.234；P=0.006)與sICH 呈正相關(guān)(圖3D)。將所有變量納入多元邏輯回歸分析，選擇向前的條件進行分析，邏輯回歸分析結(jié)果顯示DWI 梗死體積［OR (95% CI)：1.018 (1.006～1.030)，P=0.004］為預(yù)測卒中MT 術(shù)后發(fā)生sICH的獨立預(yù)測因子。

3 討論

3.1 急性缺血性卒中患者MT后ICH預(yù)測因素分析

ICH 作為卒中再灌注治療潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥，可明顯影響卒中預(yù)后［8］。根據(jù)神經(jīng)功能缺損的嚴(yán)重程度，ICH 可分為無癥狀性ICH 和癥狀性ICH。sICH 被認(rèn)為是急性缺血性卒中血管再通后神經(jīng)功能惡化和死亡的主要原因［9］。缺血半暗帶作為可挽救的缺血組織，是急性缺血性腦卒中再灌注治療的關(guān)鍵［10］。DWI-PWI 不匹配是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的半暗帶評估方法。目前已有較多研究認(rèn)為年齡、收縮壓、卒中發(fā)病時間至治療時間等可預(yù)測卒中靜脈溶栓后ICH［10-11］。較低的ASPECTS 評分、動脈內(nèi)溶栓是卒中MT 后ICH 的獨立危險因素［12-13］。然而，對于卒中患者MT 后臨床相關(guān)的ICH 可能危險因素和預(yù)測因素的了解仍然有限。

本研究通過對135 例急性前循環(huán)卒中患者分析發(fā)現(xiàn),56 例(41.48%)經(jīng)MT 治療后出血ICH,這與以往的研究結(jié)果相似[6]。急性缺血性卒中常由大動脈血管閉塞引起，大動脈血管閉塞時更容易出現(xiàn)血管內(nèi)膜損傷，血管通透性增加，紅細(xì)胞外滲而發(fā)生ICH。與無ICH 組相比，ICH 組患者具有較高的空腹血糖水平、HbA1c。Nogueira 等［14］研究表明高血糖是急性缺血性腦卒中MT 術(shù)后發(fā)生HT 的獨立危險因素。HbA1c反映了過去2～3 個月血糖控制的平均水平，不受缺血性卒中及暫時血糖波動的影響［15］。急性缺血性腦卒中患者持續(xù)高血糖狀態(tài)可增加機體糖原的無氧酵解，導(dǎo)致乳酸等酸性代謝產(chǎn)物的堆積。酸性的體液環(huán)境對各種酶的活性、線粒體的功能有抑制作用，并增加基質(zhì)金屬蛋白酶-9 含量。氧自由基等的生成加重梗死灶的損傷，增加出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生風(fēng)險［16］。本研究還比較了無ICH 組與ICH 組間MT 治療前DWI 梗死體積，發(fā)現(xiàn)ICH組DWI梗死體積明顯大于無ICH組。Kneihsl 等［17］認(rèn)為較大的梗死體積與前循環(huán)卒中MT術(shù)后ICH的發(fā)生密切相關(guān)。Neuberger等［18］研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)梗死體積超過受累區(qū)域的1/3 時更容易在MT 術(shù)后發(fā)生ICH。無ICH 卒中患者MT 術(shù)后完全再通(mTICI 3 級)率明顯高于ICH 組?？赡艿臋C制為缺血最初導(dǎo)致局部血流量增加，MT 治療后可出現(xiàn)再灌注損傷，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等破壞血腦屏障，從而造成顱內(nèi)出血［19］。早期研究顯示出血性梗死被視為靜脈溶栓后血管再通的標(biāo)志且與預(yù)后良好有關(guān)［20］。但對于前循環(huán)大動脈閉塞的急性卒中患者，MT后發(fā)生ICH與預(yù)后不良有關(guān)［21］。本研究結(jié)果顯示無ICH 的卒中患者預(yù)后明顯高于ICH 組。這與以前的研究結(jié)果一致［14］。因此，早期識別急性卒中患者MT 術(shù)后ICH 的危險因素，對改善患者預(yù)后具有重要意義。

3.2 急性缺血性卒中患者MT后sICH預(yù)測因素分析

本研究還進一步比較了非sICH 組與ICH 組各參數(shù)的差異。以往的研究顯示，與無ICH 及無癥狀性ICH 患者相比，sICH 的存在意味著早期神經(jīng)功能惡化，轉(zhuǎn)歸不良及死亡風(fēng)險增高［6］。在本研究中，13.33%的患者在MT 治療后出現(xiàn)sICH。且非sICH 組患者的預(yù)后明顯好于sICH 組，這與以往的研究結(jié)果一致［22］。以往的研究多為半定量分析，本研究通過對梗死體積、PWI 灌注異常體積及半暗帶體積定量分析卒中MT 術(shù)后發(fā)生ICH、sICH 的影響因素。結(jié)果顯示sICH 組患者較非sICH 組患者梗死體積較大，而兩組間空腹血糖和HbA1c 無明顯差異。兩組間PWI 灌注異常體積及半暗帶體積均無明顯差異。為了進一步探討MT 術(shù)后發(fā)生ICH 和sICH 的影響因素，我們進行了Spearman相關(guān)分析和多元邏輯回歸分析。研究結(jié)果顯示顯示血糖、糖化血紅蛋白、DWI 梗死體積與ICH 呈正相關(guān)，且為預(yù)測卒中MT 術(shù)后發(fā)生ICH 的獨立預(yù)測因子。DWI 梗死體積與sICH 呈正相關(guān)，且DWI 梗死體積為預(yù)測卒中MT 術(shù)后發(fā)生sICH 的獨立預(yù)測因子。以往的研究表明，梗死體積半定量分級系統(tǒng)ASPECTS評分可作為卒中血管再通后ICH的獨立預(yù)測指標(biāo)［23］。較低的ASPECTS 評分與卒中MT 術(shù)后ICH 發(fā)生、不良的功能預(yù)后及較高的致死率密切相關(guān)。Hao等［7］發(fā)現(xiàn) 較 低的ASPECTS 評分同樣 與MT 術(shù)后sICH有關(guān)。

3.3 局限性

本研究尚存在不足：首先，本研究sICH樣本量較小。其次，出于倫理的考慮，對于經(jīng)過頭顱CT及臨床評估需要靜脈溶栓的患者，MRI 掃描均在靜脈溶栓后開始。為了降低靜脈溶栓對MRI圖像的影響，本研究所有患者均經(jīng)急診綠色通道，盡快安排MRI掃描及MT治療。

3.4 結(jié)論

綜合評估血糖、糖化血紅蛋白、DWI 梗死體積可預(yù)測急性缺血性卒中MT 術(shù)后ICH、sICH 的發(fā)生，指導(dǎo)臨床進行個性化治療、改善患者預(yù)后。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。