PVP術(shù)后骨水泥分布與傷椎再骨折的影響因素分析

王浩磊，趙麗

(1.平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，河南平頂山 467000；2.平煤十二礦醫(yī)院藥械科，河南平頂山 467000)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)可導(dǎo)致嚴(yán)重的背部疼痛、功能受限，是中老年人的常見病和多發(fā)病[1]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(Percutaneous vertebroplasty，PVP)是治療OVCF的常用手術(shù)方式[2-3]。報(bào)道顯示，OVCF患者PVP術(shù)后易發(fā)生再骨折或鄰近椎體新發(fā)骨折，因此，探討影響傷椎再骨折的風(fēng)險(xiǎn)因素具有重要意義。本研究評估了骨水泥椎體內(nèi)分布對PVP術(shù)后OVCF患者傷椎再骨折的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2018年2月在本院接受PVP治療的OVCF患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲，性別不限；②經(jīng)胸椎正側(cè)位X線片和胸腰椎MRI診斷為胸椎或腰椎單椎體OVCF；③首次發(fā)病，既往無OVCF病史；④單椎體局部麻醉，雙側(cè)椎弓根穿刺技術(shù)行PVP；⑤患者意識清晰，可進(jìn)行有效溝通和量表評分；⑥術(shù)中未發(fā)生骨水泥過敏反應(yīng)和心臟毒性；⑥椎管內(nèi)無骨水泥滲漏；⑦無術(shù)后并發(fā)癥；⑧至少完成1年的隨訪，并堅(jiān)持應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)抗骨質(zhì)疏松藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①脊柱腫瘤、脊柱轉(zhuǎn)移瘤、脊柱結(jié)核合并OVCF；②椎體后壁損傷；③嚴(yán)重退行性脊柱畸形；④骨密度(BMD)<-5.0；⑤術(shù)前存在神經(jīng)根損傷癥狀；⑥合并嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥；⑦存在激素應(yīng)用史；⑧手術(shù)部位感染；⑨精神疾病或認(rèn)知功能障礙者。共納入167例OVCF患者，其中男87例，女80例；年齡60～85歲，平均年齡(74.03±6.27)歲。

1.2 手術(shù)方法

患者取俯臥位，椎骨骨折區(qū)給予支撐，采用1%利多卡因局部麻醉，于椎弓根左緣10點(diǎn)鐘和右緣2點(diǎn)鐘位置入穿刺針，針穿過責(zé)任椎體前部1/3，注射PMMA骨水泥，側(cè)位透視下監(jiān)測注射過程，骨水泥完全硬化后拔出穿刺針。所有手術(shù)均由同一醫(yī)師完成，術(shù)后患者4～6 h進(jìn)行床上活動，術(shù)后24 h在胸腰椎支具保護(hù)下下床活動，術(shù)后6個月內(nèi)避免劇烈活動。所有患者術(shù)后均給予抗骨質(zhì)疏松治療。

1.3 傷椎再骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]

患者PVP術(shù)后，再次出現(xiàn)腰背部疼痛不適，體格檢查提示脊柱或棘突叩擊痛陽性，腰椎X線片檢查提示叩痛平面椎體發(fā)生壓縮性骨折，磁共振檢查提示再發(fā)骨折。

1.4 研究方法

記錄患者性別、年齡、骨密度、癥狀持續(xù)時間、椎體壓縮水平、壓縮恢復(fù)水平、骨水泥用量、骨水泥滲漏、骨水泥分布等資料。骨水泥分布根據(jù)位置分為：上下終板、下終板上方、上終板下方和椎體中部，分別定義如下：上下終板指骨水泥接觸上下終板；下終板上方指骨水泥下端與下終板接觸，但上端不接觸上終板；上終板下方指骨水泥上端接觸上終板，但下端不接觸下終板；椎體中部指骨水泥不接觸上下終板。記錄患者傷椎再骨折發(fā)生率，觀察上述資料與傷椎再骨折發(fā)生率的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

167例患者隨訪12～56個月、中位時間26個月；發(fā)生傷椎再骨折57例，發(fā)生率為34.13%。單因素分析顯示，傷椎再骨折和非傷椎再骨折患者的骨水泥分布差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素包括年齡、骨水泥用量、癥狀持續(xù)時間、BMD(P<0.05)。見表1。以是否傷椎再骨折為應(yīng)變量，將賦值后的自變量引入多因素Logistic分析，結(jié)果顯示，BMD是傷椎再骨折的影響因素(P<0.05)，骨水泥分布為上下終板類型是傷椎再骨折的保護(hù)性因素(P<0.05)，見表2。

3 討論

PVP是治療OVCF的常用微創(chuàng)技術(shù)，可有效緩解患者腰背部疼痛和促進(jìn)早期功能活動，但患者術(shù)后易再次發(fā)生術(shù)椎或非手術(shù)椎體骨折。薈萃分析顯示，PVP術(shù)后再骨折發(fā)生率為3.21%～63%，但相關(guān)研究多數(shù)采用1～2年作為隨訪時間[6]。本研究顯示，患者隨訪期間傷椎再骨折發(fā)生率34.13%，處于較高水平，考慮與本研究納入患者的年齡較高及隨訪時間較長有關(guān)。

多數(shù)研究顯示，骨密度可反映骨質(zhì)疏松的程度[7-8]，骨密度越低的患者骨質(zhì)疏松程度越嚴(yán)重，受到輕微外力即可能導(dǎo)致椎體骨折，因此骨密度是影響PVP術(shù)后傷椎再骨折的風(fēng)險(xiǎn)因素。本研究顯示，BMD是影響傷椎再骨折的風(fēng)險(xiǎn)因素，與既往研究一致。骨水泥分布是外科醫(yī)師的可控因素，Gaughen等[9]認(rèn)為，骨水泥充分充盈是與壓縮相關(guān)的關(guān)鍵因素，可提供椎體堅(jiān)固支撐，而椎體內(nèi)非骨水泥支撐的區(qū)域則易發(fā)生骨折。本研究單因素分析顯示，在傷椎再骨折患者中，骨水泥接觸上下終板的患者發(fā)生率最低；多因素分析顯示，骨水泥接觸上下終板是傷椎再骨折的保護(hù)性因素。考慮到骨水泥接觸到上下終板可提供更好的垂直支撐，壓力可同時作用于堅(jiān)硬的上下終板，而上終板下端、下終板上端及中間分布時，骨水泥支撐相對較少，導(dǎo)致傷椎再骨折發(fā)生率增加。

表1 影響傷椎再骨折發(fā)生的單因素分析

表2 影響傷椎再骨折發(fā)生率的多因素分析

筆者發(fā)現(xiàn)，多種因素可影響骨水泥分布：①椎體因素：足夠的骨水泥填充是恢復(fù)椎體高度和提高堅(jiān)固支撐的保障因素，OVCF患者骨密度分布不均，骨水泥注射后會首先填充低密度骨質(zhì)，后填充高密度骨質(zhì)，如果骨水泥注射點(diǎn)選擇在高密度區(qū)，則可能影響骨水泥在椎體中的充填。椎體后壁完整的患者，椎體內(nèi)更易獲得骨水泥的充分填充。椎體裂隙存在同樣影響骨水泥填充，存在裂隙的椎體骨水泥不以小梁形式分布，而是以裂隙的形式分布。②注射技巧：針尖應(yīng)推進(jìn)至椎體前部1/3，注射時要觀察前壁完整情況，防止?jié)B漏，如果術(shù)前觀察到前壁損傷，應(yīng)推遲PVP手術(shù)?？赏ㄟ^分次注射骨水泥，即先注射高粘度骨水泥，再注入低粘度骨水泥，或是通過2個針頭平行于上下終板，或采用一針朝上終板，另一針下下終板方向進(jìn)針，均可能提供接觸上下終板的骨水泥分布。

綜上所述，BMD是影響OVCF患者PVP術(shù)后傷椎再骨折的風(fēng)險(xiǎn)因素，骨水泥的分布方式是其保護(hù)因素，通過手術(shù)技巧可改善骨水泥的分布方式，有利于降低傷椎再骨折的風(fēng)險(xiǎn)。