探討不同時(shí)間窗的急性缺血性腦卒中機(jī)械取栓術(shù)后預(yù)后的差異

王薇，趙靜，彭明洋，謝光輝，殷信道，張艷*

作者單位：1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)醫(yī)學(xué)影像科，南京210006；2.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院秦淮醫(yī)療區(qū)醫(yī)學(xué)影像科，南京210002

急性缺血性腦卒中為我國(guó)首位致死致殘的重大疾病，已嚴(yán)重危害人類健康和生命安全[1]。機(jī)械取栓治療作為近年來(lái)急性缺血性腦卒中治療最重要的進(jìn)展，可使閉塞的血管快速再通，顯著改善卒中患者的預(yù)后[2]。以往的研究表明從癥狀出現(xiàn)到血管造影時(shí)間為6 h內(nèi)的卒中患者可從機(jī)械取栓治療中獲益，而7 h 后的嘗試再灌注治療可能是徒勞的[3]，目前關(guān)于患者從機(jī)械取栓治療中獲益的最長(zhǎng)時(shí)間還不清楚。磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging，DWI)和灌注加權(quán)成像(perfusion-weighted imaging，PWI)可顯示卒中核心梗死區(qū)及低灌注區(qū)[4]。即使患者從癥狀出現(xiàn)到治療時(shí)間(symptom-onset-to-treatment time，SOTT)較晚，根據(jù)DWI-PWI不匹配仍可選擇出可從機(jī)械取栓治療中獲益的患者[5]。然而，早期時(shí)間窗與晚期時(shí)間窗的DWI-PWI 不匹配是否具有相同的預(yù)測(cè)價(jià)值尚不清楚。本研究旨在通過(guò)對(duì)急性腦卒中患者機(jī)械取栓術(shù)前各MRI參數(shù)變量的分析，探討在同樣存在DWI-PWI不匹配的前提下，不同時(shí)間窗的卒中患者行機(jī)械取栓術(shù)后預(yù)后的差異。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為回顧性分析，經(jīng)本單位醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號(hào)：2017-148)，免除受試者知情同意。收集2017 年1 月至2019 年12 月在南京市第一醫(yī)院就診的急性卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次發(fā)生急性卒中，或以往發(fā)生過(guò)卒中但沒(méi)有遺留影響神經(jīng)評(píng)分的后遺癥；(2)治療前行多模態(tài)MRI 檢查(DWI、PWI)；(3)DSA 示大腦中動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞；(4)行機(jī)械血栓切除治療；(5)有3 個(gè)月預(yù)后隨訪(mRS 評(píng)分)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)顱內(nèi)有出血、腫瘤或創(chuàng)傷；(2)拒絕機(jī)械血栓切除治療；(3)MRI 或DSA 有運(yùn)動(dòng)偽影圖像無(wú)法評(píng)估。共200 例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其中男性106 例，女性94例，平均年齡72(61～78)歲。

收集患者的一般臨床資料(性別、年齡、入院NIHSS評(píng)分)、相關(guān)病史(高血壓、糖尿病、高血脂、高同型半胱氨酸、房顫)，并記錄發(fā)病至MRI 檢查時(shí)間、MRI至血管再通的時(shí)間、SOTT、首次MRI 至復(fù)查MRI 時(shí)間。3 個(gè)月預(yù)后采用改良Rankin 評(píng)分量表(modified Rankin Scale，mRS)評(píng)估[6]，mRS 0～2 為預(yù)后良好，mRS 3～6為預(yù)后不良。

1.2 檢查方法

采 用3.0 T MR 掃 描 設(shè) 備(Ingenia，Philips Medical Systems，Netherlands)進(jìn)行治療前、治療后24 h內(nèi)MRI檢查。MRI掃描序列包括FLAIR、DWI、MRA、PWI。部分掃描參數(shù)如下：DWI (自旋回波-平面回波序列，重復(fù)時(shí)間(repetition time，TR) 2501 ms，回波時(shí)間(echo time，TE) 98 ms，矩陣152×122，3 個(gè)方向，F(xiàn)OV 230 mm×230 mm，F(xiàn)A 90°，層數(shù)18，層厚6 mm，層間距1.3 mm，b=0 和1000 s/mm2)；DSC-PWI (TR 2000 ms，TE 30 ms，矩 陣 96×93，F(xiàn)OV 224 mm×224 mm，F(xiàn)A 90°，層厚4 mm，持續(xù)時(shí)間88 s)。采用Medtron 公司雙流高壓注射器Accutron MR 經(jīng)右側(cè)肘前靜脈給藥［釓噴酸葡胺(Gd-DTPA，廣州康臣藥業(yè)有限公司)]；濃度：0.05 mmol/kg；流速：4 mL/s)后掃描，每個(gè)定位掃描60次。

1.3 影像分析

DWI 梗死體積、Tmax＞4 s 體積、血流達(dá)峰時(shí)間(time to maximum，Tmax)＞6 s 體積、Tmax＞8 s 體積及Tmax＞10 s 體積[7]均由F-STROKE 軟件(腦璽智能科技有限公司)自動(dòng)生成。DWI-PWI 不匹配體積為Tmax＞6 s體積減去DWI梗死體積。梗死體積增長(zhǎng)為機(jī)械取栓治療后24 h 內(nèi)復(fù)查的DWI 梗死體積減去治療前DWI 梗死體積。機(jī)械取栓治療后血管再通程度采用mTICI 分級(jí)評(píng)估方法[8]：mTICI 2b～3 級(jí)定義為血管完全再通，mTICI 0～2a 級(jí)為不全血管再通。所有數(shù)據(jù)均由2 名有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)放射學(xué)診斷醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果不一致時(shí)經(jīng)協(xié)商后達(dá)成一致。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)量資料采用中位數(shù)(百分位數(shù)25%～百分位數(shù)75%)表示，計(jì)數(shù)資料采用例(%)表示。采用獨(dú)立t檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。應(yīng)用多元邏輯回歸分析預(yù)測(cè)卒中預(yù)后的影響因素。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間窗卒中患者間各參數(shù)及預(yù)后比較

共200 例接受機(jī)械取栓的急性卒中患者納入研究。根據(jù)時(shí)間窗中位數(shù)300 min，將患者分為早期時(shí)間窗組(≤300 min；118 例)和晚期時(shí)間窗組(＞300 min；82 例)。兩組間治療前DWI 梗死體積、Tmax＞4 s 體積、Tmax＞6 s 體積、Tmax＞8 s 體積、Tmax＞10 s 體積及DWI-PWI 不匹配體積無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。經(jīng)機(jī)械取栓治療后，兩組間血管完全再通率之 間 無(wú) 明 顯 差 異(74.58% 與65.85%；χ2=0.181，P=0.206)。然而，早期時(shí)間窗組治療后DWI 梗死體積增長(zhǎng)小于晚期時(shí)間窗組［11 mL(1～45 mL)與29 mL(3～87 mL)］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.371，P=0.027)(圖1，2)。早期時(shí)間窗組3 個(gè)月良好功能預(yù)后比例明顯高于晚期時(shí)間窗組(62.71%與39.02%；χ2=10.898，P=0.001)。此外，兩組間年齡、性別、高血壓、糖尿病、高同型半胱氨酸、高血脂、房顫無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)(表1)。

2.2 預(yù)后影響因素分析

將表1 的各參數(shù)應(yīng)用多元邏輯回歸分析可預(yù)測(cè)卒中預(yù)后的獨(dú)立因子。邏輯回歸分析顯示血管再通程度、(OR 3.75；95% CI：1.43～10.86；P=0.008)、治療后DWI 梗死體積增長(zhǎng)(OR 0.73；95% CI：0.58～0.95；P=0.017)、SOTT (OR 0.41；95% CI：0.11～0.79；P=0.005)為預(yù)測(cè)卒中預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

表1 不同時(shí)間窗卒中患者間各參數(shù)及預(yù)后比較Tab.1 Comparison of parameters and outcome between different time window in stroke patients

3 討論

中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南推薦靜脈溶栓治療和血管內(nèi)治療可使閉塞的血管再通，血流再灌注，從而減小梗死體積，有效改善患者的預(yù)后[9]。然而，卒中的再灌注治療都有固定的時(shí)間窗，該時(shí)間窗可通過(guò)一系列的影像學(xué)檢查結(jié)合臨床癥狀來(lái)評(píng)估。多模MRI檢查可明確缺血范圍、估計(jì)缺血半暗帶的大小，為血管再通患者的篩選和預(yù)后判斷提供可靠的依據(jù)[10]。DWI-PWI 不匹配是目前臨床上最被認(rèn)可的評(píng)估缺血半暗帶的方法[11]。以往的研究認(rèn)為，與無(wú)DWI-PWI 不匹配患者相比，DWI-PWI 不匹配患者存在更多的再灌注、梗死進(jìn)展延緩、更能從機(jī)械取栓中獲益從而獲得更好的預(yù)后[12-13]。然而，具有相同DWI-PWI 不匹配的卒中患者機(jī)械取栓治療后的預(yù)后是否相同，目前仍不清楚。

以往的研究已表明卒中患者預(yù)后依賴于干預(yù)時(shí)間窗[14]。然而，本研究通過(guò)比較存在同樣DWI-PWI 不匹配的前提下，時(shí)間窗對(duì)卒中患者機(jī)械取栓治療預(yù)后的影響。本研究根據(jù)納入研究對(duì)象SOTT 的中位數(shù)，將患者分為早期時(shí)間窗和晚期時(shí)間窗進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)雖然治療前核心梗死體積及DWI-PWI 不匹配體積無(wú)明顯差異，經(jīng)過(guò)機(jī)械取栓治療后，與晚期時(shí)間窗相比，早期時(shí)間窗患者的梗死體積增長(zhǎng)較小，3 個(gè)月功能預(yù)后較好。由此可見，DWI-PWI 不匹配患者臨床預(yù)后仍然具有時(shí)間依賴性。以往的研究認(rèn)為，DWI-PWI 不匹配被認(rèn)為與可挽救組織的數(shù)量密切相關(guān)[15]。本研究結(jié)果顯示，具有相同的DWI-PWI 不匹配患者根據(jù)不同SOTT 具有不同的梗死增長(zhǎng)率及預(yù)后，這表明隨著缺血缺氧時(shí)間越長(zhǎng)，可挽救的組織就越少，在同樣存在DWI-PWI 不匹配的患者中，晚期時(shí)間窗可挽救的組織較少，增長(zhǎng)率較快，預(yù)后較差。Yeo等[16]發(fā)現(xiàn)側(cè)枝循環(huán)延遲與預(yù)后差及死亡率高相關(guān)，這一發(fā)現(xiàn)也證實(shí)了本研究結(jié)果。由于微血管循環(huán)的不可逆變化，在一定時(shí)間窗后再灌注治療可能是徒勞的，DWI-PWI 不匹配的存在并不會(huì)無(wú)限期延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間窗。

盡管較多的研究表明超過(guò)取栓時(shí)間窗的大血管閉塞的卒中患者如果存在較多的DWI-PWI 不匹配也可從再灌注治療中獲益，但這些患者的血管再通程度至關(guān)重要[17-19]。本研究應(yīng)用多元邏輯回歸分析探討卒中患者機(jī)械取栓治療后預(yù)后的影響因素，研究結(jié)果顯示血管再通程度、治療后DWI梗死體積增長(zhǎng)及SOTT 為預(yù)測(cè)卒中預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，這與以往的研究一致[20-21]。Sheth 等[14]發(fā)現(xiàn)盡管卒中患者癥狀較重，越早的血管再通時(shí)間(120～240 min)越容易具有良好的功能預(yù)后。此外，本研究結(jié)果顯示治療后DWI梗死體積增長(zhǎng)為預(yù)測(cè)卒中預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，然而，以往的研究認(rèn)為治療前梗死體積與梗死體積增長(zhǎng)均為預(yù)測(cè)卒中預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[22-23]，這與本研究不一致?？赡艿脑?yàn)闃颖静痪|(zhì)或納入標(biāo)準(zhǔn)不同，本研究納入的為DWI-PWI不匹配無(wú)明顯差異的卒中患者，不同治療時(shí)間窗內(nèi)治療前DWI梗死體積無(wú)明顯差異。

本研究仍存在一定的局限性：由于本研究納入的是DWI-PWI不匹配類似的卒中患者，不同時(shí)間窗患者的DWI-PWI不匹配體積、DWI梗死體積差異較小，這可能是本研究中這些參數(shù)不是卒中預(yù)后影響因素的原因。其次，本研究為單中心研究，時(shí)間窗的分組為根據(jù)納入樣本SOTT 的中位數(shù)確定，根據(jù)不同時(shí)間窗分組，其結(jié)果可能也存在差異，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量細(xì)化分組或進(jìn)行多中心研究來(lái)驗(yàn)證此結(jié)果。

綜上所述，DWI-PWI 不匹配卒中患者的臨床預(yù)后存在時(shí)間依賴性，早期時(shí)間窗、血管完全再通和治療后較小的DWI 梗死體積增長(zhǎng)有利于卒中的良好功能預(yù)后。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無(wú)利益沖突。