商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品形態(tài)研究

□文/ 陸 靜

（中國再保險(xiǎn)（集團(tuán)）股份有限公司博士后科研工作站 北京）

［提要］ 近年來，我國面臨的人口老齡化沖擊日益嚴(yán)峻，失能失智老齡人口的規(guī)模也急劇增長，解決失能老人的護(hù)理問題成為亟待解決的社會(huì)問題。長期護(hù)理保險(xiǎn)是解決失能人員長期護(hù)理保障問題的有效措施。市場上已有的商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品相對(duì)不夠規(guī)范，并不能真正實(shí)現(xiàn)長期護(hù)理的功能。基于此，研究我國現(xiàn)有商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品形態(tài)及其發(fā)展限制因素，提出商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)建議。

一、引言

近年來，我國面臨的人口老齡化沖擊日益嚴(yán)峻。目前，我國老齡人口數(shù)量接近2.5 億人，占總?cè)丝诘?7.3%，失能失智人口超過4，000 萬人，預(yù)計(jì)到了2050 年，老齡化人口將達(dá)到4.87 億人，占總?cè)丝诘募s35%，失能失智人口將超過上億人，老齡人口數(shù)量、占總?cè)丝诒壤龑㈦p雙達(dá)到峰值。解決失能老人的護(hù)理問題成為亟待解決的社會(huì)問題。長期護(hù)理保險(xiǎn)是解決失能人員長期護(hù)理保障問題的有效措施。我國政府對(duì)建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度問題非常重視，早在2013 年，國務(wù)院就出臺(tái)了《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》，2016 年6 月人力資源和社會(huì)保障部出臺(tái)了《開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，在青島等15 個(gè)城市開展長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)。2020 年5 月，國家醫(yī)療保障局發(fā)布了《關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（征求意見稿），新增了包括北京、天津在內(nèi)的14 個(gè)試點(diǎn)城市。

關(guān)于商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)的開發(fā)，原保監(jiān)會(huì)和銀保監(jiān)會(huì)也在多個(gè)文件中提及并加以規(guī)范。2016 年，原保監(jiān)會(huì)發(fā)布了76 號(hào)文，即《中國保監(jiān)會(huì)關(guān)于進(jìn)一步完善人身保險(xiǎn)精算制度有關(guān)事項(xiàng)的通知》，對(duì)長期護(hù)理保險(xiǎn)的保障金額和保障功能做了明確規(guī)定。2017 年，原保監(jiān)會(huì)發(fā)布了134 號(hào)文，即《中國保監(jiān)會(huì)關(guān)于規(guī)范人身保險(xiǎn)公司產(chǎn)品開發(fā)設(shè)計(jì)行為的通知》，文中對(duì)長期護(hù)理保險(xiǎn)的給付條件做了規(guī)定。2019 年11 月12日，中國銀保監(jiān)會(huì)出臺(tái)了新《健康保險(xiǎn)管理辦法》，辦法里多次提到護(hù)理保險(xiǎn)，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營護(hù)理保險(xiǎn)尤其是長期護(hù)理保險(xiǎn)進(jìn)行了規(guī)范，包括：護(hù)理保險(xiǎn)的定義、給付條件、保障責(zé)任、保險(xiǎn)期間、等待期等。

當(dāng)前，商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)正處于一個(gè)重要的發(fā)展時(shí)機(jī)，研究我國現(xiàn)有產(chǎn)品形態(tài)并提出有針對(duì)性的建議，具有重要的理論意義和現(xiàn)實(shí)價(jià)值。

二、我國現(xiàn)有商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品總結(jié)

截至目前，國內(nèi)市場已有的商業(yè)性長期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品相對(duì)較少。在2017 年以前，長期護(hù)理保險(xiǎn)市場相對(duì)不夠規(guī)范，大多數(shù)產(chǎn)品，雖然以長期護(hù)理為名，但并不能真正實(shí)現(xiàn)長期護(hù)理的功能；只有少數(shù)產(chǎn)品以失能或失智作為長期保險(xiǎn)護(hù)理金的觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)，屬于嚴(yán)格意義上的長期護(hù)理產(chǎn)品。2017 年以前上市、目前已停售的產(chǎn)品，主要可歸為四類，如表1 所示。（表1）

2016 年9 月，原保監(jiān)會(huì)發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步完善人身保險(xiǎn)精算制度有關(guān)事項(xiàng)的通知》（保監(jiān)發(fā)［2016］76 號(hào)）規(guī)定，自 2017 年 1 月 1 日起，保險(xiǎn)公司不得將護(hù)理保險(xiǎn)設(shè)計(jì)成中短存續(xù)期產(chǎn)品。2017 年5 月，原保監(jiān)會(huì)發(fā)布的《關(guān)于規(guī)范人身保險(xiǎn)公司產(chǎn)品開發(fā)設(shè)計(jì)行為的通知》（保監(jiān)人身險(xiǎn)［2017］134 號(hào)）規(guī)定，護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品在保險(xiǎn)期間屆滿前給付的生存保險(xiǎn)金，應(yīng)當(dāng)以被保險(xiǎn)人因保險(xiǎn)合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要為給付條件。在76 號(hào)文和134 號(hào)文發(fā)布之后，表1 中前三類產(chǎn)品都已經(jīng)停售。第四類產(chǎn)品，因產(chǎn)品的升級(jí)換代等原因，目前也已停售。

以上產(chǎn)品在保障責(zé)任、長期護(hù)理狀態(tài)的界定義和鑒定以及護(hù)理服務(wù)等方面具體特點(diǎn)，可歸納為如下四個(gè)方面：

（一）保障責(zé)任。在保障責(zé)任上，“長期護(hù)理保障責(zé)任+身故保障責(zé)任+保費(fèi)豁免”，是LTC 產(chǎn)品或產(chǎn)品組合中最為常見的一種責(zé)任形態(tài)。

就長期護(hù)理責(zé)任而言，多數(shù)產(chǎn)品按月或按年給付LTC 保險(xiǎn)金，每次給付保額的固定比例（或約定的金額）；個(gè)別產(chǎn)品設(shè)計(jì)為達(dá)到長期護(hù)理狀態(tài)且持續(xù)至觀察期滿，一次性給付護(hù)理保險(xiǎn)金后合同終止。在LTC 保險(xiǎn)金的觸發(fā)條件上，一般會(huì)有90～180 天的觀察期，被保險(xiǎn)人進(jìn)入護(hù)理狀態(tài)且持續(xù)至觀察期滿后，才開始保險(xiǎn)金給付。在LTC 保險(xiǎn)金的給付次數(shù)上，部分產(chǎn)品給付固定次數(shù)或約定給付次數(shù)上限，也有產(chǎn)品給付至保險(xiǎn)期間屆滿/LTC 狀態(tài)終止。

表1 已停售商業(yè)長期護(hù)理產(chǎn)品主要類別一覽表

而身故保障責(zé)任，多見于LTC 保險(xiǎn)本身為附加險(xiǎn)或與主險(xiǎn)（可能還有其他產(chǎn)品）綁定銷售的情況下，具體責(zé)任形式可大致分為兩種：第一種是身故返還保險(xiǎn)費(fèi)或給付基本保險(xiǎn)金額，并扣除已給付的LTC 保險(xiǎn)金；第二種是身故責(zé)任只保障至長期護(hù)理狀態(tài)發(fā)生前，而在LTC 保險(xiǎn)金起始給付后停止。

保費(fèi)豁免責(zé)任，見于大多數(shù)LTC 產(chǎn)品中，一般規(guī)定自被保險(xiǎn)人進(jìn)入護(hù)理狀態(tài)起，豁免剩余保險(xiǎn)費(fèi)。此外，也有產(chǎn)品或產(chǎn)品組合，產(chǎn)品責(zé)任中包括了全殘責(zé)任、滿期生存責(zé)任或一定年齡后的生存年金給付責(zé)任，但就LTC 責(zé)任所覆蓋的年齡范圍而言，長期護(hù)理仍然是產(chǎn)品最本質(zhì)的功能。

（二）長期護(hù)理狀態(tài)的定義。在長期護(hù)理狀態(tài)的定義上，多數(shù)產(chǎn)品包括了“失能”和“失智”兩個(gè)層面。失能的界定上，多數(shù)產(chǎn)品以六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)（ADL）無法完成三項(xiàng)及以上為標(biāo)準(zhǔn)，而最新的產(chǎn)品泰康關(guān)愛有約，則采取了巴氏量表評(píng)分：經(jīng)巴氏量表評(píng)估，得分31～60 界定為基本失能，得分0～30 界定為高度失能。

失智的界定上，多數(shù)產(chǎn)品的界定標(biāo)準(zhǔn)為“器質(zhì)性認(rèn)知功能障礙+三項(xiàng)分辨障礙中的二項(xiàng)或二項(xiàng)以上”，而泰康關(guān)愛有約所采取的界定方式也與以往產(chǎn)品不同：?？漆t(yī)生診斷患有合同約定的疾病，且須滿足簡易智能精神狀態(tài)量表（MMSE）得分不超過15 分。

（三）長期護(hù)理狀態(tài)的鑒定。在長期護(hù)理狀態(tài)的鑒定上，目前我國還沒有公認(rèn)且權(quán)威的護(hù)理鑒定機(jī)構(gòu)，各商業(yè)保險(xiǎn)公司認(rèn)可的鑒定機(jī)構(gòu)也各有差異，總結(jié)起來，主要集中在下列機(jī)構(gòu)：司法鑒定機(jī)構(gòu)、有資質(zhì)的醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)、二級(jí)或二級(jí)以上公立醫(yī)院。以泰康關(guān)愛有約為例：（1）對(duì)于失能的鑒定，采取兩種方式，二選一：一是由醫(yī)院專科醫(yī)生出具疾病診斷證明書+醫(yī)院出具診斷證明科學(xué)方法檢驗(yàn)報(bào)告；二是由司法鑒定機(jī)構(gòu)/有資質(zhì)的醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)出具護(hù)理狀態(tài)證明。（2）對(duì)于失智的鑒定，規(guī)定：由三甲醫(yī)院或泰康康復(fù)醫(yī)院的精神或神經(jīng)類?？漆t(yī)生出具癡呆疾病診斷證明書+醫(yī)院出具診斷證明科學(xué)方法檢驗(yàn)報(bào)告。

就司法鑒定機(jī)構(gòu)而言，由各地司法局負(fù)責(zé)司法鑒定機(jī)構(gòu)的登記及資質(zhì)發(fā)放，司法局官網(wǎng)披露相關(guān)資質(zhì)機(jī)構(gòu)。與長期護(hù)理狀態(tài)鑒定相關(guān)的司法鑒定包括法醫(yī)臨床和法醫(yī)精神病。其中，精神鑒定機(jī)構(gòu)目前很少，以北京為例，僅有安定醫(yī)院、回龍觀醫(yī)院和法大法庭科學(xué)技術(shù)鑒定研究所3 家；法醫(yī)臨床鑒定機(jī)構(gòu)，目前北京有近20 家。法醫(yī)臨床（損傷）鑒定可以接受保險(xiǎn)公司委托，雙方合作的實(shí)質(zhì)是基于保險(xiǎn)公司理賠團(tuán)隊(duì)對(duì)長時(shí)間以來鑒定機(jī)構(gòu)質(zhì)量和水平的認(rèn)可，若鑒定結(jié)果僅用于保險(xiǎn)理賠，雙方可溝通合作價(jià)格。

（四）長期護(hù)理服務(wù)。目前，市場上大部分開發(fā)商業(yè)LTC 產(chǎn)品的保險(xiǎn)公司都沒有和護(hù)理機(jī)構(gòu)合作的經(jīng)驗(yàn)，除最新的產(chǎn)品泰康關(guān)愛有約外，大多數(shù)商業(yè)LTC 產(chǎn)品都沒有推薦的護(hù)理服務(wù)提供機(jī)構(gòu)且無法提供護(hù)理服務(wù)，而是只負(fù)責(zé)給付保險(xiǎn)金額。而泰康關(guān)愛有約產(chǎn)品可對(duì)接泰康之家養(yǎng)老社區(qū)，被保險(xiǎn)人進(jìn)入長期護(hù)理狀態(tài)并入住失能/失智護(hù)理公寓后，由社區(qū)為被保險(xiǎn)人提供專業(yè)的長期護(hù)理服務(wù)。

泰康之家養(yǎng)老社區(qū)有20%的公寓屬于護(hù)理社區(qū)，房間根據(jù)需護(hù)理居民的需求特別設(shè)計(jì)，并根據(jù)社區(qū)居民的護(hù)理需求具體情況，提供三類長期護(hù)理服務(wù)：協(xié)助護(hù)理（包括協(xié)護(hù)一級(jí)、協(xié)護(hù)二級(jí)）；專門護(hù)理（包括專護(hù)一級(jí)、專護(hù)二級(jí)）；記憶障礙護(hù)理。其服務(wù)需求的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和社區(qū)的月護(hù)理費(fèi)用，與泰康關(guān)愛有約的被保險(xiǎn)人進(jìn)入“基本失能”、“高度失能”、“失能且失智”的狀態(tài)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和相應(yīng)的護(hù)理保險(xiǎn)金基本實(shí)現(xiàn)對(duì)接。被保險(xiǎn)人進(jìn)入長期護(hù)理狀態(tài)后會(huì)得到養(yǎng)老社區(qū)入住函，可選擇在泰康之家養(yǎng)老社區(qū)接受護(hù)理服務(wù)，用每月領(lǐng)取的長期護(hù)理保險(xiǎn)金的一部分，來覆蓋社區(qū)的月護(hù)理費(fèi)用。

三、商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展限制因素

基于當(dāng)前市場環(huán)境，我國商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展主要受限于以下因素：

（一）產(chǎn)品定價(jià)缺乏基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支持。中國護(hù)理、失能收入損失保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)面臨困境，主要表現(xiàn)為產(chǎn)品定價(jià)所需要的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)不足，缺乏護(hù)理、失能發(fā)生率、索賠額、失能持續(xù)時(shí)間等經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)。在產(chǎn)品開發(fā)時(shí)，只能使用與中國社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境類似國家的數(shù)據(jù)或從再保險(xiǎn)公司獲得數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)與中國的實(shí)際情況存在差異，帶來了定價(jià)風(fēng)險(xiǎn)與經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明，即使有顯著相似的社會(huì)、人口和經(jīng)濟(jì)環(huán)境，失能收入損失保險(xiǎn)的失能索賠率與終止率在絕對(duì)水平上也不同。不同公司之間產(chǎn)品的差異及管理經(jīng)驗(yàn)不同進(jìn)一步增加了使用這些數(shù)據(jù)定價(jià)的不確定性。

（二）國內(nèi)缺乏護(hù)理狀態(tài)鑒定標(biāo)準(zhǔn)，且缺乏護(hù)理狀態(tài)的專業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)。理賠管理是護(hù)理、失能收入損失保險(xiǎn)產(chǎn)品獲利的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。在理賠過程中存在嚴(yán)重的理賠風(fēng)險(xiǎn)，主要表現(xiàn)為難以克服理賠的主觀性，如失能及賠付資格的鑒定、收入的確定以及賠付后的管理以及被保險(xiǎn)人返回工作能力及意愿、積極治療等追蹤管理。同時(shí)，中國普遍缺乏專門的護(hù)理狀態(tài)、失能及康復(fù)能力評(píng)定的專業(yè)醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)，易于引起理賠中的糾紛。

從專業(yè)分工上看，國外一般認(rèn)為老年保障機(jī)構(gòu)包含三個(gè)層次：養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、護(hù)理（康復(fù)）機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。而國內(nèi)養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)供給以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，專業(yè)分工不清晰。從護(hù)理保險(xiǎn)與護(hù)理服務(wù)的協(xié)調(diào)狀況看，國內(nèi)市場尚存在較大差距，護(hù)理保障與護(hù)理服務(wù)的發(fā)展缺少協(xié)調(diào)和融合機(jī)制，需要制定一系列政策。

（三）營銷管理及市場教育不足。長期護(hù)理保險(xiǎn)的市場認(rèn)知不如重大疾病保險(xiǎn)或者中端醫(yī)療保險(xiǎn)充足，長期護(hù)理的需求未得到充分激發(fā)，保險(xiǎn)公司缺乏產(chǎn)品供給動(dòng)力。

四、商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)建議

根據(jù)以上分析，我國商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品的開發(fā)，首先保險(xiǎn)公司要按照不同年齡階段、收入水平的實(shí)際需求，設(shè)計(jì)有特色的差異化的產(chǎn)品；其次從行業(yè)層面加快建立護(hù)理、失能發(fā)生率、索賠額、失能持續(xù)時(shí)間等經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)庫；最后加強(qiáng)護(hù)理機(jī)構(gòu)、護(hù)理狀態(tài)鑒定機(jī)構(gòu)的建立和維護(hù)。