原創(chuàng)夾腕提肩法手法整復(fù)治療原發(fā)性急性肩關(guān)節(jié)前脫位臨床療效

代萬武 劉雷 黃祖權(quán) 鄭揚(yáng)越 李興艷

廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科（南寧530031）

原發(fā)性急性肩關(guān)節(jié)前脫位是急診科常見的急診病種，也是關(guān)節(jié)脫位最常見的類型之一。研究［1］發(fā)現(xiàn)，從脫位到首次復(fù)位嘗試的時(shí)間以及初次復(fù)位嘗試的失敗與總體復(fù)位成功率較低相關(guān)。此外，反復(fù)嘗試復(fù)位可能會(huì)增加肌肉痙攣和神經(jīng)、血管損傷以及增加患者的痛苦，并進(jìn)一步降低復(fù)位成功的可能性［2］。因此，提高對(duì)肩關(guān)節(jié)脫位的認(rèn)識(shí)，尤其是在初次嘗試復(fù)位失敗的情況下，尤為重要。目前臨床上對(duì)肩關(guān)節(jié)前脫位手法復(fù)位報(bào)道方法較多，手牽足蹬復(fù)位法［3］是治療肩關(guān)節(jié)前脫位的最常用方法，但該法相對(duì)暴力，肱骨骨折和神經(jīng)血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，且復(fù)位過程中患者疼痛明顯，不宜配合，術(shù)者容易疲勞，不利于復(fù)位。本研究原創(chuàng)“夾腕提肩法”來治療肩關(guān)節(jié)前脫位，該法具有術(shù)者使用力度輕巧，相對(duì)輕柔，患者體位舒適無需由坐位轉(zhuǎn)換為臥位，疼痛較低，復(fù)位時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。本文回顧性分析我科自2017年2月至2020年2月共130 例肩關(guān)節(jié)前脫位患者分別采用“夾腕提肩法”與“手牽足蹬法”閉合手法復(fù)位治療的臨床療效，為臨床工作提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料選取我院2017年2月至2020年2月經(jīng)過肩關(guān)節(jié)X 片診斷和臨床體征表現(xiàn)確診為肩關(guān)節(jié)前脫位共130 例患者納入本研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者確診為肩關(guān)節(jié)前脫位且為非陳舊性；（2）患者能夠積極配合且依從性高；（3）患者無合并骨折且無神經(jīng)血管損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者為非前脫位且為陳舊性脫位；（2）患者神志不清或精神亢奮，無法取得配合；（3）患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重合并骨折、神經(jīng)、血管損傷，患肢脫位前即有功能異常者。

采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為兩組。夾腕提肩組78 例，男45 例，女33 例，年齡15～68 歲，平均（45.5±2.6）歲，喙突下型35 例，鎖骨下24 例，盂下19 例；右45 例，左33 例。手牽足蹬組52 例，男32例，女20例，年齡20～70歲，平均（48.2±4.3）歲，喙突下型24 例，鎖骨下15 例，盂下13 例；右31 例，左21 例。兩組患者在一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 整復(fù)方法夾腕提肩組：患者坐在有靠背的木椅上，術(shù)者雙手握住病人的手腕部，使用輕柔的力量慢慢將患肢牽引到外展前屈位；然后，在持續(xù)牽引過程中逐漸過渡到外展外旋中立位。待患者肩部肌肉放松后（在牽引過程中通過用手觸碰患者的胸大肌，感受肌肉的緊張情況），用雙膝將患肢腕部固定住，使其保持中立位或外旋位，雙手置于腋窩部（此時(shí)可觸及肱骨頭的大體形態(tài)）。最后，雙手使用向上的力提拉，當(dāng)感覺到有彈跳感或滑動(dòng)感時(shí)，提示復(fù)位成功（圖1）。

手牽足蹬組：患者仰臥，將一條毛巾或床單放在患者患側(cè)的腋窩，術(shù)者將腳后跟放在患者的腋窩中，雙手握住患者患肢的手腕，在保持軸向均勻持續(xù)牽引力約3 ～5 min，使肩部肌肉松弛，當(dāng)手臂外展到大約30°時(shí)，可以進(jìn)行輕柔地旋轉(zhuǎn)、外展、內(nèi)收、屈曲和伸展以促進(jìn)復(fù)位。成功復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)及整復(fù)后處理：患者方肩畸形消失，搭肩實(shí)驗(yàn)陰性，疼痛減弱，活動(dòng)基本不受限。操作成功后將患肢內(nèi)收內(nèi)旋，屈肘90°，前臂吊帶3 周。

圖1 夾腕提肩法手法整復(fù)肩關(guān)節(jié)前脫位示意圖Fig.1 Schematic diagram of the anterior dislocation of the shoulder joint reduction with wrist-clamping and shoulder-lifting

1.3 觀察指標(biāo)分別觀察兩組患者復(fù)位成功率、肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間、疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、肩關(guān)節(jié)疾患治療JOA 評(píng)分、并發(fā)癥以及復(fù)位后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間等。其中，JOA 評(píng)分結(jié)果分為：≥80 分為優(yōu)；＜80 分為良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者復(fù)位前和復(fù)位后疼痛VAS 評(píng)分比較夾腕提肩組78 例患者的復(fù)位前VAS 評(píng)分平均為6.96 分，復(fù)位過程中VAS 評(píng)分平均為4.56 分，復(fù)位后VAS 評(píng)分平均為0.87 分。手牽足蹬組52 例患者中，復(fù)位前VAS 評(píng)分平均為7.10 分，復(fù)位過程中VAS 評(píng)分平均分為5.67 分，復(fù)位后VAS 評(píng)分平均為1.09 分。夾腕提肩組和手牽足蹬組兩組患者在復(fù)位前及復(fù)位后的VAS 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在復(fù)位過程中，兩組患者的疼痛差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組方法在復(fù)位前和復(fù)位后的疼痛差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明原創(chuàng)手法復(fù)位能夠減少復(fù)位過程中的疼痛，這與復(fù)位過程中術(shù)者用力度以及患者的體位有關(guān)。見表1、圖2。

表1 兩組患者復(fù)位前后疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分比較Tab.1 Comparison of pain visual analogue scale（VAS）scores before and after reduction in the two groups ±s

表1 兩組患者復(fù)位前后疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分比較Tab.1 Comparison of pain visual analogue scale（VAS）scores before and after reduction in the two groups ±s

組別夾腕提肩手牽足蹬t 值P 值例數(shù)78 52復(fù)位前6.96±1.02 7.10±1.21 0.682 0.496復(fù)位中4.56±1.52 5.67±1.97 3.502 0.001復(fù)位后0.87±0.69 1.09±0.75 1.755 0.082

2.2 兩組患者復(fù)位后肩關(guān)節(jié)功能JOA評(píng)分比較根據(jù)JOA 肩關(guān)節(jié)疾患治療成績(jī)判定標(biāo)準(zhǔn)中的疼痛、功能、上舉外旋內(nèi)旋、X 線評(píng)價(jià)和肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等評(píng)定指標(biāo)，夾腕提肩組78 例患者的肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分為：66 例患者在復(fù)位后達(dá)到優(yōu)，12 例患者達(dá)到良好。在手牽足蹬組的52 例患者中，39 例復(fù)位后肩關(guān)節(jié)功能達(dá)到優(yōu)，13 例患者達(dá)到良好。兩組患者在復(fù)位后的肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較中，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者復(fù)位后肩關(guān)節(jié)功能JOA 評(píng)分比較Tab.2 Comparison of JOA score of shoulder joint function between two groups of patients 例

2.3 兩組患者復(fù)位成功率的比較夾腕提肩組78 例患者中，首次復(fù)位成功75 例患者，余3 例患者中2 例采用手牽足蹬法復(fù)位成功，1 例患者因臂力原因在局部麻醉下采用夾腕提肩法復(fù)位成功。手牽足蹬組52 例患者中，首次復(fù)位成功45 例，剩余4 例患者改用夾腕提肩法復(fù)位成功，剩余3 例患者在復(fù)合麻醉下采用手牽足蹬法復(fù)位成功。夾腕提肩法首次復(fù)位成功率96.2%（75/78），手牽足蹬法首次復(fù)位成功率86.5%（45/52），可見在首次復(fù)位成功率上夾腕提肩法手法整復(fù)復(fù)位成功率優(yōu)于手牽足蹬法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者復(fù)位成功率的比較Tab.3 Comparison of the success rate of reduction between the two groups 例

2.4 兩種復(fù)位方法的臨床療效和并發(fā)癥發(fā)生率的比較在夾腕提肩組的78 例患者中，經(jīng)過治療后均全部治愈，無未治愈患者；在手牽足蹬組的52 例患者中亦全部治愈，無未治愈者。納入的所有患者經(jīng)過兩種手法整復(fù)均成功復(fù)位。兩組患者在治療前X 線檢查均未發(fā)現(xiàn)骨折以及神經(jīng)、血管損傷，在經(jīng)過兩種治療方案手法整復(fù)后，均無出現(xiàn)肋骨骨折、肱骨外科頸骨折以及神經(jīng)損傷、血管損傷。兩組患者在并發(fā)癥發(fā)生率和臨床療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 兩組患者手法整復(fù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間的對(duì)比兩組患者經(jīng)過手法整復(fù)后均隨訪半年，以了解患者肩關(guān)節(jié)復(fù)位后的功能恢復(fù)時(shí)間，其中，夾腕提肩組因各種原因失訪人數(shù)12 例，手牽足蹬組失訪人數(shù)7 例。最終，夾腕提肩組78 例患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間平均為5.04 周；手牽足蹬組52 例患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間平覺為4.89 周。兩組患者的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間Tab.4 Recovery time of shoulder joint function in the two groups

3 討論

原發(fā)性急性肩關(guān)節(jié)前脫位是骨科常見的損傷，在普通人群中的發(fā)生率約為1.7%［4］，運(yùn)動(dòng)員中則為54.9%。其中，男性患者約為女性患者的2.5倍［5］。在75%的情況下，初始脫位發(fā)生在手臂的外展外旋位置。肩關(guān)節(jié)一旦發(fā)生脫位，肩部就不穩(wěn)定，且易發(fā)生反復(fù)脫位［6］。

圖2 采用新創(chuàng)夾腕提肩法手法復(fù)位肩關(guān)節(jié)前脫位Fig.2 Reducing the anterior dislocation of shoulder with the new method of wrist-clamping and shoulder-lifting

肩關(guān)節(jié)是人體中最柔軟、最靈活、活動(dòng)幅度最大的關(guān)節(jié)，主要由盂肱關(guān)節(jié)和肩肱關(guān)節(jié)組成，盂肱關(guān)節(jié)包括肱骨頭和肩胛盂，因肱骨頭呈球形且較大，僅約三分之一容于淺而小的關(guān)節(jié)盂，關(guān)節(jié)囊薄而松弛，所以肩關(guān)節(jié)它可做前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋以及環(huán)轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)［7-8］。在肩關(guān)節(jié)的上方有肩峰、喙突和喙肩韌帶，這使得肩關(guān)節(jié)上方很穩(wěn)定，肱骨頭難以向上脫位。肩關(guān)節(jié)的前方有三角肌前中束，后方有三角肌后束、崗下肌以及小圓肌，上方有肩胛骨的肩峰區(qū)域以及三角肌起止點(diǎn)和關(guān)節(jié)囊纖維層鏈接，牢固性高。然而，關(guān)節(jié)囊的前下部基本上沒有肌肉、肌腱的強(qiáng)化，這導(dǎo)致前下方成為一個(gè)薄弱區(qū)域。因此當(dāng)上肢處于外展外旋位受到直接或者間接暴力或者跌倒的時(shí)候，肱骨頭及其容易沖破前下方關(guān)節(jié)囊，位移到前方形成前脫位。隨著肩關(guān)節(jié)前下錯(cuò)位的頻繁發(fā)生，大約90%的病例導(dǎo)致肱骨頭從盂肱韌帶復(fù)合體前下部脫離了關(guān)節(jié)囊，同時(shí)伴隨著Bankart 病變［9-10］，導(dǎo)致盂唇的急性磨損。

外科手術(shù)通常適用于反復(fù)脫位的不穩(wěn)定和運(yùn)動(dòng)員等特殊群體。然而，對(duì)于首次原發(fā)性急性肩關(guān)節(jié)前脫位是否需要手術(shù)治療仍存在爭(zhēng)議［11］。研究發(fā)現(xiàn)［12］，僅有有限的證據(jù)支持從事要求很高的體育活動(dòng)群體用于成年人患有首次急性外傷性肩關(guān)節(jié)脫位。因此，肩關(guān)節(jié)脫位手法整復(fù)治療在絕大部分人群中顯得尤為重要。肩關(guān)節(jié)脫位尤其是前脫位的復(fù)位方法較多，如手牽足蹬法［3］、椅背復(fù)位法［13］、外展外旋法［14］等，復(fù)位原理是利用牽引—對(duì)抗、杠桿原理使得脫位的肱骨頭“原路返回”從而復(fù)位［15］，但是在復(fù)位過程中可能因患者肌張力大、患者緊張不宜配合等原因出現(xiàn)肱骨外科頸骨折，尤其是合并有骨質(zhì)疏松癥的老年患者［16］。手牽足蹬法是臨床中最常用的經(jīng)典的復(fù)位方法，該方法要求術(shù)者持續(xù)牽引均勻用力，當(dāng)患者肩部肌肉松弛后將患肢輕微外旋聯(lián)合內(nèi)收內(nèi)旋，最終使脫出的肱骨頭滑入關(guān)節(jié)內(nèi)。但是，隨著人們鍛煉的增加以及對(duì)疼痛的耐受能力下降，使得復(fù)位過程難以配合；此外患者在仰臥位體位復(fù)位，體位的轉(zhuǎn)換導(dǎo)致患者疼痛增加，進(jìn)一步增加肩部肌肉的緊張度，致使患者疼痛程度再次加重［17］，從而導(dǎo)致術(shù)者復(fù)位時(shí)需要更大的力量，增加骨折風(fēng)險(xiǎn)；更長時(shí)間的持續(xù)牽引導(dǎo)致術(shù)者容易乏力、疲勞，致使持續(xù)動(dòng)作中斷；另外長時(shí)間過度的抓握腕關(guān)節(jié)導(dǎo)致腕部損傷，遠(yuǎn)端缺血甚至是神經(jīng)牽拉傷以及脫位；最后足跟置于腋窩壓迫腋動(dòng)脈和腋神經(jīng)以及局部組織受損。

在本文中，原創(chuàng)新的手法整復(fù)技巧，利用肩關(guān)節(jié)周圍喙肱韌帶、盂肱韌帶肱二頭肌肌腱、崗下肌、小圓肌以及三角肌等優(yōu)良的伸縮彈性功能以及松弛的肩關(guān)節(jié)囊的生理解剖特點(diǎn)，將肩關(guān)節(jié)進(jìn)行前屈、外展外旋以及上舉等運(yùn)動(dòng)，采用牽引、杠桿原理，這為夾腕提肩復(fù)位法提供了理論依據(jù)［18-19］。牽引外展外旋患肢使得胸大肌、肩胛下肌、岡下肌、小圓肌的合力方向改變以及撕裂的關(guān)節(jié)囊、盂唇處于繃緊狀態(tài)以便更加利于復(fù)位，同時(shí)可以給予患肢輕微的垂直振幅，使得繃緊的肌肉得以放松。提拉肩部給肱骨頭支點(diǎn)，借用肩袖、三角肌的力量，使得肱骨頭經(jīng)過肱骨頭上方從肩胛盂下方滑入肩胛盂中。該方法患者無需仰臥位，避免患者體位改變?cè)黾犹弁矗瑴p輕了患者痛苦，更重要的是對(duì)不便采取仰臥位的患者如肺水腫更具有優(yōu)勢(shì)。本文研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者肩關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分、肩關(guān)節(jié)功能JOA 評(píng)分、并發(fā)癥、臨床療效和肩關(guān)節(jié)康復(fù)時(shí)間等療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。夾腕提肩組在首次復(fù)位成功率上高于手牽足蹬組，說明夾腕提肩法在治療原發(fā)性急性肩關(guān)節(jié)前脫位能取得良好的療效，可以促使肩關(guān)節(jié)前脫位患者在最短的時(shí)間內(nèi)獲得最快的手法整復(fù)治療。在首次復(fù)位成功率上，夾腕提肩法優(yōu)于手牽足蹬法，可以顯著的提高初次復(fù)位成功率。但是，兩組復(fù)位方式均具有一定失敗率，但在結(jié)合麻醉后均復(fù)位成功［20］，考慮為患者緊張、疼痛難以配合所致。少量患者在交換復(fù)位方式后復(fù)位成功，考慮為體位的改變以及牽引力量綜合所致［21］?；仡櫡治鰵v史文獻(xiàn)［22-23］，從脫位到首次復(fù)位嘗試的時(shí)間以及初次復(fù)位嘗試的失敗與總體復(fù)位成功率較低相關(guān)，且暫無一種復(fù)位方法能夠全面覆蓋所有病種。因此，這也要求術(shù)者熟練掌握多種復(fù)位方法。

本研究具有以下幾點(diǎn)不足：（1）該復(fù)位方法對(duì)于肩關(guān)節(jié)后脫位的患者適用性尚未知；（2）本次研究尚未納入合并骨折的患者；（3）當(dāng)前樣本量仍較??；（4）回顧性研究，統(tǒng)計(jì)效力相對(duì)有限。因此，在后續(xù)的工作中將繼續(xù)探討該法對(duì)肩關(guān)節(jié)后脫位的療效，納入更多病例類型，開展前瞻性大樣本研究。

綜上所述，創(chuàng)新夾腕提肩法治療肩關(guān)節(jié)前脫位初次復(fù)位成功率高，復(fù)位時(shí)間短；復(fù)位方法動(dòng)作輕柔，復(fù)位使用力度較小，復(fù)位過程中患者疼痛感較輕，并發(fā)癥少；患者坐位復(fù)位，體位舒適，可以由一名醫(yī)生完成。值得在臨床推廣應(yīng)用。