反饋效癥學(xué)說(shuō)的源流、概念及鑒別

曾逸笛　梁昊　周小青　劉旺華

〔摘要〕 “反饋效癥”一詞主要脫胎于《傷寒雜病論》，為張仲景無(wú)形中建立的一種異常精確的反饋體系。中醫(yī)在治療疾病過(guò)程中，需要根據(jù)患者反應(yīng)，對(duì)診斷和治療的正確性作出判斷，根據(jù)系統(tǒng)的反饋，為臨床提供決策。本文整理了其源流、基本概念和分類，提出了具體應(yīng)用方向，以期為正確治療患者搶占先機(jī)。

〔關(guān)鍵詞〕 服藥反應(yīng);排病反應(yīng);反饋效癥;正反饋效癥;負(fù)反饋效癥;前反饋;瞑眩反應(yīng)

〔中圖分類號(hào)〕R241? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.01.004

〔Abstract〕 The term "feedback effect syndrome" originated from the Treatise on Cold Pathogenic and Miscellaneous Diseases， which is an extremely accurate feedback system imperceptibly established by Zhang Zhongjing. In the process of treating diseases， traditional Chinese medicine needs to make a judgment on the correctness of diagnosis and treatment according to the patient's response， and provide decision-making for the clinic according to the systematic feedback. In this paper， the origin， basic concept and classification of the theory of feedback effect syndrome are sorted out， and the specific application direction is put forward in order to seize the opportunity for the correct treatment of patients.

〔Keywords〕 drug response; elimination of disease response; theory of feedback effect syndrome; positive feedback effect syndrome; negative feedback effect syndrome; feed-forward; dizzy reaction

“反饋效癥”一詞主要脫胎于《傷寒雜病論》中記載的大量服藥后的反應(yīng)，當(dāng)中有些是藥物起效時(shí)患者的正常反應(yīng)，有些是患者被醫(yī)家誤治后出現(xiàn)的變證或惡化表現(xiàn)。張仲景無(wú)形中為我們建立了異常精確的反饋體系[1]，而后日本古方派吉益東洞于《傷寒論》的研究頗有建樹，他的代表著作《藥征》是畢生研究《傷寒論》用藥規(guī)律的一部力作，將《傷寒論》中53 味常用藥，按主治、旁治、考征、互考、辨誤、品考之序詳加論述，亦涉及到用藥之后的臨床反應(yīng)[2]，但歷代醫(yī)家尚未對(duì)其重視并進(jìn)行深入研究。不少服藥后的反應(yīng)常被誤讀：或把服藥后的正常反應(yīng)誤認(rèn)為是毒副作用，或被某些“火神派”醫(yī)家反將毒副作用誤認(rèn)為所謂的排病反應(yīng)，延誤病情。同時(shí)，中醫(yī)治療手段多樣，并不限于藥物療法，其他療法的機(jī)體反應(yīng)也亟待豐富和規(guī)范。中醫(yī)在治療疾病過(guò)程中，需要根據(jù)患者反應(yīng)對(duì)診斷和治療的正確性作出判斷，從而建立一種反饋，為臨床提供決策，我們稱其為“反饋效癥”。

1 基本概念和分類

“效癥”指在運(yùn)用某治療手段干預(yù)患者時(shí)，患者產(chǎn)生與之對(duì)應(yīng)的與疾病表現(xiàn)不完全相同的癥狀或體征;能用來(lái)指導(dǎo)診斷和治療，對(duì)臨床形成二次反饋，便可稱為“反饋效癥”。一般出現(xiàn)于患者經(jīng)治療干預(yù)，機(jī)體開(kāi)始調(diào)節(jié)，正氣抗邪，出現(xiàn)體內(nèi)蓄積的風(fēng)、寒、濕、熱、燥、瘀、痰飲諸邪轉(zhuǎn)移，或通過(guò)皮膚、口、鼻、眼睛、腸道、尿道、陰道等器官排出的反應(yīng)[3]?？杀憩F(xiàn)為腹痛、腹瀉、便血、尿液增多、尿色改變、浮腫、月經(jīng)或白帶增多、發(fā)熱、戰(zhàn)汗、肢顫、身體酸痛等癥狀。如《傷寒論》中第101條：“凡柴胡湯證而下之，若柴胡湯證不罷者，復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解”，另如三物小白散服后“病在膈上必吐，在膈下必利”，都是效癥反應(yīng)。

根據(jù)效癥，作出的反饋一般有三種：治療干預(yù)作用開(kāi)始后出現(xiàn)的正反饋和負(fù)反饋，以及作為治療干預(yù)起效標(biāo)志出現(xiàn)的前反饋。（1）正反饋效癥，即治療對(duì)證，桴鼓相應(yīng)，產(chǎn)生了療效，說(shuō)明診斷和治療正確，也被稱為“排病反應(yīng)”“好轉(zhuǎn)反應(yīng)”“瞑眩反應(yīng)”[1]。如《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》服用桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯方的論述：“當(dāng)汗出，如蟲行皮中，即愈?！保?）負(fù)反饋效癥。若經(jīng)治療，患者出現(xiàn)新的不適或加速惡化，說(shuō)明診斷治療失當(dāng)，是一種特殊的不良反應(yīng)，即為負(fù)反饋效癥。如《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治中第六》云：“若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服（大青龍湯）。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也?！保?）前反饋效癥。有的反饋效癥與治療結(jié)果無(wú)關(guān)，是實(shí)施某種治療手段產(chǎn)生療效的前提，大部分集中在針灸領(lǐng)域，如針?lè)ㄖ械牡脷?、燒山火的火熱感等[4-6]，可稱為前反饋效癥。

2 原理

2.1? 正反饋效癥的原理

患者在接受治療后，體內(nèi)元?dú)獾目共∨挪」δ艿玫匠浞值恼{(diào)動(dòng)發(fā)揮，或經(jīng)絡(luò)疏通、腠竅開(kāi)放使邪有出路，進(jìn)而對(duì)病邪進(jìn)行消滅和向體外清除時(shí)，機(jī)體所表現(xiàn)出的特殊的反應(yīng)現(xiàn)象。由于人本身有自愈能力，效癥不一定是在服藥后出現(xiàn)，如食積病人，若瀉下不消化食物，往往是順證，證明積食有出路，瀉后病可去其大半;這也可以解釋食積病人在服用保和丸后出現(xiàn)腹瀉的道理。

2.2? 負(fù)反饋效癥的原理

一般是醫(yī)家犯了虛虛實(shí)實(shí)之戒，正所謂“人參殺人無(wú)過(guò)”，攻伐太過(guò)、閉門留寇、濫用補(bǔ)益等均可致變證或病情加重。

2.3? 前反饋效癥的原理

前反饋效癥在針灸領(lǐng)域的位置舉足輕重，但其原理并不相同，且眾說(shuō)紛紜。例如，關(guān)于得氣的論述可見(jiàn)一斑，楊繼洲云：“沉重，澀滯，緊實(shí)，入針之后值此三者，是正氣之已來(lái)?！钡溆衷疲骸叭翎樝職庵?，當(dāng)察其邪正，分清虛實(shí)。”[7]這說(shuō)明得氣的原理尚不單純。而正是這種復(fù)雜性，說(shuō)明得氣和患者的身體狀態(tài)密切相關(guān)，正所謂“氣速至而效速，氣遲至而不治”[8]。針刺從下針到得氣時(shí)間的長(zhǎng)短、得氣感覺(jué)的強(qiáng)烈與否，不僅決定著治療效果如何，還能夠作為判斷病人病情和治療預(yù)后的依據(jù)。

3 學(xué)科屬性及研究范圍

反饋效癥必須經(jīng)過(guò)醫(yī)者望、聞、問(wèn)、切方可獲得，與病證診斷非常類似，因此當(dāng)屬于中醫(yī)診斷學(xué)的分支。然而，反饋效癥在中醫(yī)學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域均有涉及，尤其對(duì)中藥學(xué)、方劑學(xué)、針灸學(xué)有重要的指導(dǎo)價(jià)值，同時(shí)對(duì)《傷寒論》《金匱要略》的研究也提供了新思路。反饋效癥似乎是一處容易被忽略的聯(lián)系點(diǎn)，卻又草蛇灰線，無(wú)形中將中醫(yī)學(xué)的各科串聯(lián)在一起，自成體系，具有交叉學(xué)科的特點(diǎn)[9]。

4 判定及鑒別

反饋效癥并不同于病證的診斷，缺乏公認(rèn)切實(shí)有效的臨床證據(jù)，因此，暫以“判定”一詞來(lái)確認(rèn)反饋效癥的發(fā)生。中醫(yī)治療開(kāi)始后，患者出現(xiàn)反應(yīng)，可考慮是否為反饋效癥。反饋效癥尤其要與不良反應(yīng)鑒別，反饋效癥之間也需要區(qū)分，具體分辨如下。

4.1? 反饋效癥與不良反應(yīng)的鑒別

藥物的不良反應(yīng)具體包括不良反應(yīng)、毒性作用、變態(tài)反應(yīng)、后遺效應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)、特異質(zhì)反應(yīng)、致畸作用、藥物依賴性等。藥物毒副作用等多因炮制、煎服不當(dāng)，或劑量過(guò)大，或毒性長(zhǎng)期蓄積，或誤服藥，或體質(zhì)差異所致，其中不良反應(yīng)亦出現(xiàn)于治療劑量。癥狀可表現(xiàn)為口唇麻木、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、頭痛、頭暈、乏力、呼吸短促、大汗淋漓，甚至休克、失神等[10]。若繼續(xù)服藥，這些癥狀會(huì)持續(xù)加重，病情亦不會(huì)好轉(zhuǎn)?；诖?，反饋效癥與不良反應(yīng)的鑒別主要有以下幾點(diǎn)：

（1）反饋效癥一般在合法藥物劑量及規(guī)范操作下出現(xiàn)，不良反應(yīng)往往在藥物超劑量使用、不恰當(dāng)配伍、不當(dāng)炮制下發(fā)生。

（2）治療后任何實(shí)質(zhì)臟器的損傷跡象，均為不良反應(yīng)。如心律失常、心肌酶升高、轉(zhuǎn)氨酶升高、腎功能惡化等。

（3）正、負(fù)反饋效癥一般是在病患身上出現(xiàn)。合法藥物劑量及規(guī)范操作用于正常人時(shí)，正、負(fù)反饋效癥一般不會(huì)出現(xiàn);前反饋效癥在正常人容易出現(xiàn)，重癥患者反而難于出現(xiàn)或延遲出現(xiàn)，如《素問(wèn)·湯液醪醴論》中提到的“神不使”的機(jī)體狀態(tài)，人神如不能發(fā)揮其應(yīng)有的功用，則干預(yù)難以起效;而不良反應(yīng)在正常人和病人身上均能出現(xiàn)且表現(xiàn)基本一致。

4.2? 反饋效癥間的區(qū)別與運(yùn)用

（1）陽(yáng)氣恢復(fù)或?qū)嵭巴獬鰰r(shí)，正反饋效癥最易出現(xiàn)，因此，在給患者實(shí)施補(bǔ)陽(yáng)治療或祛除痰、瘀、濕等實(shí)邪時(shí)，要注意患者的反饋。負(fù)反饋效癥，一般是方不對(duì)證，各種病證治療不當(dāng)均可發(fā)生。

（2）正反饋效癥的表現(xiàn)具有特殊性，常讓人難以名狀，與病程中常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)有所不同。如尿色、尿量出現(xiàn)明顯變化，瀉下黑便，皮膚出疹但不痛不癢，有氣行感、冷感、熱感等在皮膚、臟器間移動(dòng)，頭部冒白霧等，這些表現(xiàn)往往是新出現(xiàn)的，獨(dú)立于疾病固有的癥狀和體征。有些臨床表現(xiàn)一旦出現(xiàn)，均不屬于正反饋效癥，如各種出血（血色鮮紅）、呼吸困難、面色蒼白、舌體麻木、暈厥等。

正反饋效癥發(fā)生后會(huì)有暢快、舒適感，持續(xù)時(shí)間也很短暫，舌象有所改善，脈象趨于平靜、病情有所緩解;負(fù)反饋效癥發(fā)生后患者疲乏、無(wú)力，脈象胃、神、根異常，病情進(jìn)一步惡化。前反饋效癥，應(yīng)按照功效預(yù)期出現(xiàn)，如汗、吐、下法，詳細(xì)鑒別路徑見(jiàn)圖1。

（3）負(fù)反饋效癥的判斷較為明確，其屬于一種特殊的不良反應(yīng)，常見(jiàn)于中藥治療當(dāng)中，其表現(xiàn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的藥理學(xué)中一般不良反應(yīng)有相同之處，但也有相異的方面。除了由于明顯的失治誤治而導(dǎo)致的病人出現(xiàn)新的不適與惡化之外，由于藥物等治療手段的選擇性是相對(duì)的，一些治療手段有多方面的作用，其中與治療無(wú)關(guān)的作用有時(shí)會(huì)引起對(duì)患者不利的反應(yīng)，所以盡管已辨證施治，有的不良反應(yīng)仍不可避免地出現(xiàn)于治療劑量當(dāng)中，此時(shí)就應(yīng)當(dāng)有所取舍。

需要注意的是，負(fù)反饋一般是讓原有的不適進(jìn)一步加重，但一般不出現(xiàn)其他部位或性質(zhì)的額外反應(yīng)，其中苦寒?dāng)∥?、溫燥傷肺以及藥物格拒等即是常?jiàn)的負(fù)反饋效應(yīng)。如“苦寒?dāng)∥浮保晕犊嗪幎嘤星鍩釣a火的作用，若藥性峻猛，或雖不峻猛卻長(zhǎng)期使用，易攻伐陽(yáng)氣，化燥傷陰，敗胃?jìng)?，反而加重了原有的脾胃不調(diào)。又如藥物格拒，主要出現(xiàn)于疾病嚴(yán)重階段，此時(shí)出現(xiàn)假象，或?qū)Υ蠛?、大熱證治療時(shí)，如果單純以熱藥治其寒證，以寒藥治其熱證，或熱藥熱服，寒藥涼服，往往發(fā)生嘔吐或治療效果不佳的情況，如用寒熱反佐法，就可減輕嘔吐，促進(jìn)吸收，提高療效[11-12]。這在《傷寒論》中也有記載，如《傷寒論》中白通加豬膽汁湯證，是以寒佐熱反佐配伍的典范，原文“少陰病，下利脈微者，與白通湯。利不止，厥逆無(wú)脈，干嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之?！鄙訇幉∠吕?、脈沉微，陰寒內(nèi)結(jié)極甚，脾腎陽(yáng)虛，法用白通湯溫腎通陽(yáng)。方中附子溫下焦之腎陽(yáng)，干姜溫脾陽(yáng)，蔥白啟下陷之陽(yáng)上升外達(dá)，共為通陽(yáng)之用，以使陽(yáng)生陰長(zhǎng)。此方理應(yīng)對(duì)證，服后應(yīng)下利止，脈漸大。孰知服后非但利不止，反出現(xiàn)四肢逆冷，甚至無(wú)脈，且伴干嘔、煩悶。究之，乃驟服大辛大熱，產(chǎn)生寒熱格拒。厥逆無(wú)脈為氣血郁閉不通;因格拒藥性不吸收而郁聚胃中，則干嘔、心煩、利亦不止。于是加入童便、豬膽汁以反佐。產(chǎn)生藥物格拒這種負(fù)反饋現(xiàn)象時(shí)，說(shuō)明使用普通方劑治療當(dāng)前病證已經(jīng)不能達(dá)到預(yù)期效果了，一般使用反佐法化解之。

（4）前反饋效癥是指實(shí)施某種治療手段后，新出現(xiàn)的臨床反應(yīng)，提示此種治療手段產(chǎn)生了療效，多見(jiàn)于針灸治療領(lǐng)域，常見(jiàn)者如針灸當(dāng)中的“得氣”概念。它出現(xiàn)的時(shí)間點(diǎn)、臨床意義等均與正反饋、負(fù)反饋不同，前反饋效癥出現(xiàn)于治療較早期階段，而不是正、負(fù)反饋出現(xiàn)于某階段治療完成后;再如汗、吐、下法，若服藥后不汗、不吐、不下，證明藥物劑量不夠或邪氣太盛。結(jié)合其意義來(lái)認(rèn)識(shí)就更容易理解了，前反饋效癥這種新出現(xiàn)的臨床反應(yīng)，提示此種治療手段已顯現(xiàn)，是其起效的前提，為臨床醫(yī)師所追求的效果。

此文主要探討反饋效癥提綱挈領(lǐng)式的三分法，即正/負(fù)/前反饋，而根據(jù)不同的分類角度尚可繼續(xù)劃分，如按照治療手段之不同，可分為方藥效癥、針刺效癥、灸法效癥、拔罐效癥、氣功效癥等;而根據(jù)效癥出現(xiàn)的可能性，又可分為必要效癥（如針?lè)ㄍ柑鞗龅暮疀龈?，大承氣湯出現(xiàn)下利等）和非必要效癥。反饋效癥的進(jìn)一步分來(lái)有待下一步研究繼續(xù)深入。

“反饋效癥”是中醫(yī)理論在臨床實(shí)踐中具體而頗具特色的運(yùn)用，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的整體觀念與辨證論治的思想，其內(nèi)容精深，應(yīng)用廣泛，而目前缺乏深入而系統(tǒng)的研究，更有不少誤解誤用在干擾其正確功用的發(fā)揮。如果能全面總結(jié)多種多樣的反饋效癥，則至少可用于以下幾個(gè)方向：（1）建立完整的診斷準(zhǔn)確性反饋機(jī)制，提高診斷的準(zhǔn)確性。例如臨床醫(yī)師受限于經(jīng)驗(yàn)、行醫(yī)條件、病患配合度等，有一定的誤診率，結(jié)合效癥反饋的診斷準(zhǔn)確性反饋機(jī)制，可盡早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題;（2）療效評(píng)價(jià)。結(jié)合理論基礎(chǔ)建立中醫(yī)特色的療效評(píng)價(jià)體系，用于藥物、針灸等的療效評(píng)價(jià)，積累起長(zhǎng)期、大數(shù)據(jù)的臨床結(jié)果后，還可進(jìn)一步規(guī)范、量化，制定出統(tǒng)一的臨床標(biāo)準(zhǔn)以供完善治療方案、科研教學(xué)等使用;（3）規(guī)范醫(yī)師行為，避免藥物濫用和排病反應(yīng)的擴(kuò)大化。中醫(yī)治療有其特殊性，體質(zhì)不同、證候不同，應(yīng)該切實(shí)有效地減少醫(yī)生一味為利益而濫用名貴藥材。例如，人參不是所有病人都適合，虛不受補(bǔ)，實(shí)證患者也不適合，樹立起正確的效癥反饋認(rèn)識(shí)后，可從客觀上規(guī)避這一現(xiàn)象;（4）從另外的角度證實(shí)中醫(yī)辨證論治的科學(xué)性，全面考察認(rèn)識(shí)基于辨證論治所提出的具體治療方案，形成有效的反饋調(diào)整機(jī)制，而不是一治了之，依賴病人自覺(jué)復(fù)診。所以，臨床上依次認(rèn)真謹(jǐn)慎對(duì)待每一位患者，仔細(xì)觀察施以治療后患者的機(jī)體反應(yīng)，掌握效癥反饋的規(guī)律，即可進(jìn)一步掌握疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，為正確治療患者搶占先機(jī)。

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