藥物滲透壓信息協(xié)同管理在腸外營(yíng)養(yǎng)患者中的應(yīng)用研究

陳立姣，欽曉英，朱 薇，張 燁，項(xiàng)小燕，盧 琪

浙江省人民醫(yī)院(杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院)，浙江杭州 310014

腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)是指通過(guò)靜脈輸液將葡萄糖、氨基酸、脂質(zhì)、礦物質(zhì)、維生素等營(yíng)養(yǎng)成分輸注到患者體內(nèi)，為其提供營(yíng)養(yǎng)支持[1]。PN的靜脈輸注根據(jù)滲透壓的高低及營(yíng)養(yǎng)成分，可選擇外周靜脈或中心靜脈途徑[2]。一般認(rèn)為，高滲透壓的PN溶液需要通過(guò)中心靜脈導(dǎo)管輸注以降低靜脈炎、藥液滲出、堵管等發(fā)生率，從而維持長(zhǎng)期、有效的靜脈通路[3]。在臨床治療過(guò)程中，由于PN的營(yíng)養(yǎng)成分多樣，滲透壓計(jì)算方式復(fù)雜，及醫(yī)護(hù)人員對(duì)PN知識(shí)掌握不足等原因，易導(dǎo)致PN輸注途徑選擇不當(dāng)而使患者出現(xiàn)靜脈炎、堵管等情況[4-6]。隨著醫(yī)療電子信息系統(tǒng)的不斷開(kāi)發(fā)和更新，信息化管理在保障患者安全上發(fā)揮了巨大的助力。2019年3月，浙江省人民醫(yī)院在護(hù)理部的牽頭組織下，聯(lián)合醫(yī)務(wù)部、信息中心、靜脈治療護(hù)理單元及靜脈用藥調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture service，PIVAS)，在電子信息平臺(tái)上構(gòu)建了藥物滲透壓信息協(xié)同管理流程，在保障患者PN輸液安全上取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

如果在發(fā)放年終一次性獎(jiǎng)金的當(dāng)月，員工當(dāng)月工資薪金所得低于稅法規(guī)定的費(fèi)用扣除額，應(yīng)將全年一次性獎(jiǎng)金減除“員工當(dāng)月工資薪金所得與費(fèi)用扣除額的差額”后的余額，按上述辦法確定全年一次性獎(jiǎng)金的適用稅率和速算扣除數(shù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；符合PN治療臨床指征，輸注時(shí)間>3 d；上肢靜脈條件良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：輸注3 d內(nèi)可經(jīng)口進(jìn)食；皮膚感覺(jué)障礙；語(yǔ)言交流障礙，無(wú)法準(zhǔn)確表達(dá)自身感受。脫落標(biāo)準(zhǔn)：因各種原因?qū)е轮型就顺鲅芯空?。選取2018年3月至2019年2月接受PN治療的患者118例為對(duì)照組，2019年3月至2020年2月接受PN治療的患者134例為觀察組。干預(yù)過(guò)程中無(wú)脫落情況。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組

實(shí)施傳統(tǒng)PN治療管理。主管醫(yī)生在醫(yī)療電子系統(tǒng)中開(kāi)具PN醫(yī)囑，手工錄入各營(yíng)養(yǎng)成分及用量，參考藥物說(shuō)明粗略計(jì)算滲透壓，并結(jié)合輸注時(shí)間、輸注量或患者經(jīng)濟(jì)情況等因素開(kāi)具給藥途徑醫(yī)囑；PIVAS藥劑師審核無(wú)明確藥物配伍禁忌后配置PN藥液，如存在明顯藥物配伍禁忌則駁回該條醫(yī)囑，并致電病區(qū)護(hù)士站，由辦公班護(hù)士通知主管醫(yī)生修改；若藥物醫(yī)囑正確，則病區(qū)護(hù)士根據(jù)給藥途徑醫(yī)囑，獲得患者知情同意后選擇外周淺靜脈留置針，或電話(huà)聯(lián)系靜脈治療專(zhuān)科護(hù)士完成外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)，或電話(huà)聯(lián)系麻醉科醫(yī)生完成中心靜脈置管(central venous catheter，CVC)進(jìn)行PN輸注。

由靜脈治療專(zhuān)科護(hù)士每月月底根據(jù)患者首次輸注PN的藥物滲透壓及血管通路醫(yī)囑評(píng)估病區(qū)護(hù)士血管通路選擇正確率。根據(jù)PN滲透壓值選擇合適的血管通路，當(dāng)PN滲透壓<900 mOsm/L時(shí)，可選用中心靜脈通路或外周靜脈通路，包括淺靜脈留置針或中等長(zhǎng)度導(dǎo)管置管，均符合PN靜脈輸注途徑規(guī)范；而當(dāng)PN滲透壓≥900 mOsm/L時(shí)則需選用中心靜脈通路，如PICC、完全植入式靜脈輸液港(totally implantabl venous access port，TIVAP)、CVC，包括經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管、鎖骨下靜脈置管及股靜脈置管[7]。故本研究中僅比較PN滲透壓≥900 mOsm/L時(shí)的血管通路選擇正確率，選用的血管通路符合以上標(biāo)準(zhǔn)視為正確，正確率=正確例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.2.2.3 護(hù)士執(zhí)行

病區(qū)護(hù)士根據(jù)醫(yī)生開(kāi)具的給藥途徑醫(yī)囑選擇患者的靜脈通路進(jìn)行PN輸注。若PN滲透壓<900 mOsm/L，護(hù)士可選擇外周淺靜脈置管或患者已有的中心靜脈導(dǎo)管；若≥900 mOsm/L，護(hù)士電子工作站出現(xiàn)提示框，提醒護(hù)士需再次確認(rèn)給藥途徑醫(yī)囑，確保該患者使用中心靜脈通路輸注PN。如確定為中心靜脈通路給藥，在醫(yī)、護(hù)、患三方充分溝通、知情同意的情況下，護(hù)士一鍵確認(rèn)該條提示信息，電子系統(tǒng)自動(dòng)鏈接至靜脈穿刺會(huì)診單，由靜脈治療護(hù)理單元專(zhuān)科護(hù)士完成PICC或由麻醉科醫(yī)生完成CVC。

1.3.2靜脈炎發(fā)生率

由2名固定的病區(qū)高年資護(hù)士在患者輸注期間每日評(píng)價(jià)患者靜脈炎發(fā)生情況。美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(Infusion Nursing Society，INS)將靜脈炎分為5級(jí)[7]。0級(jí)：沒(méi)有癥狀；1級(jí)：穿刺部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛；2級(jí)：穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫；3級(jí)：穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅，條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈；4級(jí)：穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅，條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈，其長(zhǎng)度>2.5 cm，膿液流出。患者入院后首個(gè)持續(xù)輸注PN療程期間，第1次出現(xiàn)1～4級(jí)靜脈炎癥狀即視為靜脈炎發(fā)生，發(fā)生率=發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

醫(yī)囑提交后，PIVAS藥劑師對(duì)醫(yī)囑實(shí)時(shí)審核，根據(jù)電子系統(tǒng)提示排除藥物配伍禁忌，確定各營(yíng)養(yǎng)成分配比，再次確認(rèn)PN滲透壓。如醫(yī)囑有誤，PIVAS藥師退回該條醫(yī)囑，并發(fā)送醫(yī)囑錯(cuò)誤原因、修改建議至醫(yī)生電子工作站和護(hù)士電子工作站，提醒醫(yī)生及時(shí)正確修改醫(yī)囑。醫(yī)囑通過(guò)審核后，PIVAS藥劑師根據(jù)系統(tǒng)提示的配置方法及順序進(jìn)行藥液配置。最終PN滲透壓同步顯示于輸液瓶簽、醫(yī)生電子工作站及護(hù)士電子工作站。

實(shí)施藥物滲透壓信息協(xié)同管理。該管理模式由靜脈治療護(hù)理單元提出設(shè)想，醫(yī)務(wù)部、PIVAS及信息中心參與共建，基于醫(yī)院電子信息系統(tǒng)，將醫(yī)生、PIVAS藥劑師及護(hù)士三者的獨(dú)立電子工作站進(jìn)行聯(lián)結(jié)交互，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)-藥-護(hù)閉環(huán)管理。

1.2.2.1 醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1血管通路選擇正確率

1.2.2觀察組

陰道試產(chǎn)組患者中，有1例患者出現(xiàn)了發(fā)熱的情況，發(fā)熱率為5.0%，而在剖宮產(chǎn)組患者中，有5例患者出現(xiàn)了發(fā)熱的情況，發(fā)熱率為25.0%，故陰道試產(chǎn)組與剖宮產(chǎn)組患者的產(chǎn)后發(fā)熱人數(shù)等數(shù)據(jù)差異顯著，前者顯著優(yōu)于后者，數(shù)據(jù)對(duì)比；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

電子系統(tǒng)自動(dòng)顯示PN醫(yī)囑模板及各項(xiàng)藥物間的配伍禁忌，醫(yī)生可根據(jù)模板及提示選擇各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)成分。電子系統(tǒng)按照預(yù)先設(shè)定的計(jì)算公式自動(dòng)計(jì)算PN滲透壓，并提醒醫(yī)生根據(jù)PN滲透壓開(kāi)具給藥途徑醫(yī)囑。若PN滲透壓<900 mOsm/L，醫(yī)生開(kāi)具外周淺靜脈置管醫(yī)囑，或根據(jù)患者已有的中心靜脈導(dǎo)管開(kāi)具相應(yīng)的給藥途徑醫(yī)囑；若≥900 mOsm/L，醫(yī)生電子工作站出現(xiàn)提示框，提醒醫(yī)生需開(kāi)具中心靜脈通路醫(yī)囑。

經(jīng)過(guò)對(duì)設(shè)計(jì)不斷優(yōu)化,利用ISE自帶的靜態(tài)時(shí)序分析工具進(jìn)行分析得知[14],該設(shè)計(jì)可以最高跑在150 MHz。對(duì)算法模塊進(jìn)行資源消耗分析發(fā)現(xiàn),占用的slice資源占FPGA可用的slice總數(shù)的13%,用到的IOB占可用IOB總數(shù)的18%,Block Ram的使用占9%,BUFG占用數(shù)量為8,DSP48E消耗了33個(gè)。因?yàn)樗惴ㄖ杏泻芏喑朔ㄟ\(yùn)算,可以采用一些特殊的乘法器結(jié)構(gòu)減少DSP48E的消耗。

(4)根據(jù)3個(gè)特征參數(shù)和表3對(duì)6種調(diào)制信號(hào)進(jìn)行逐級(jí)分類(lèi)，從而區(qū)分出這6種調(diào)制信號(hào)。首先是利用fx1把信號(hào)分成2FSK、4FSK和2ASK、4ASK、2PSK、4PSK信號(hào)兩組。由表2可知，2FSK、4FSK的fx1是0，其他4個(gè)信號(hào)的fx1為1。然后再根據(jù)fx2特征參數(shù)，分辨其余4種信號(hào)。由表2可知，4ASK信號(hào)的fx2=33.356，4PSK信號(hào)的fx2=16，2ASK和2PSK信號(hào)的fx2=21.25。根據(jù)fx3，可以分辨2FSK和4FSK信號(hào)，當(dāng)fx3=1時(shí)，表示2FSK信號(hào)，當(dāng)fx3=0.36時(shí)，表示4FSK信號(hào)。識(shí)別分類(lèi)如圖1所示。

1.2.2.2 藥劑師審核

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較符合正態(tài)分布的采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分比表示，等級(jí)資料組間比較采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)，分類(lèi)資料組間比較采用x2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

企業(yè)的管理審計(jì)是對(duì)企業(yè)的業(yè)績(jī)、各種決策進(jìn)行一定的審核，同時(shí)對(duì)企業(yè)的業(yè)績(jī)或者企業(yè)發(fā)展的目標(biāo)、策劃、方針及各類(lèi)具體步驟提出有利的意見(jiàn)，采用相應(yīng)的科學(xué)合理的應(yīng)對(duì)方法，并對(duì)所決定的決策效果提出意見(jiàn)建議。其目的是為了企業(yè)能夠迅速并且正確的總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以改進(jìn)工作，提高管理工作效率，增加經(jīng)濟(jì)效益，從而使得企業(yè)能夠長(zhǎng)時(shí)期有秩序的運(yùn)行并且做到有規(guī)劃的發(fā)展[1]。

2 結(jié)果

2.1 血管通路選擇正確率

觀察組血管通路選擇正確率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

引即是引導(dǎo)，領(lǐng)則為領(lǐng)路。兩者看似是一個(gè)意思，實(shí)則不同，引導(dǎo)是一種開(kāi)放式的引誘，作為被引導(dǎo)者，其日后的發(fā)展充滿(mǎn)了可能性；而領(lǐng)路一方面起到了引導(dǎo)的作用，但另一方面，卻代表著一種面向狹隘的指引，被領(lǐng)導(dǎo)者日后的狀態(tài)可能會(huì)十分糟糕。這個(gè)問(wèn)題不僅今天值得大家研究，古人也已經(jīng)開(kāi)始思考這個(gè)問(wèn)題了，在我們經(jīng)典巨著《紅樓夢(mèng)》中，曹雪芹已經(jīng)用黛玉的一個(gè)教學(xué)案例給我們作了一個(gè)很好的示范。

表2 兩組患者血管通路選擇正確率比較 例

2.2 靜脈炎發(fā)生率

觀察組靜脈炎發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者靜脈炎發(fā)生率比較

3 討論

3.1 藥物滲透壓信息協(xié)同管理應(yīng)用于PN患者可提高血管通路選擇正確率

PN的靜脈輸注分為外周靜脈和中心靜脈兩種途徑。相關(guān)指南建議，經(jīng)外周靜脈輸注的PN滲透壓不宜超過(guò)900 mOsm/L，如≥900 mOsm/L宜使用中心靜脈導(dǎo)管[8]。在傳統(tǒng)的PN治療過(guò)程中，醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑多關(guān)注葡萄糖、氨基酸和脂肪等主要營(yíng)養(yǎng)成分的配比及總液體量，對(duì)PN的滲透壓和穩(wěn)定性、PN的給藥途徑關(guān)注較少[9]。主管醫(yī)生僅根據(jù)PN成分中部分藥物說(shuō)明上明確標(biāo)注的滲透壓進(jìn)行粗略計(jì)算，開(kāi)具靜脈通路醫(yī)囑時(shí)存在一定的經(jīng)驗(yàn)性及誤差。信息協(xié)同管理將醫(yī)生開(kāi)方、藥劑師審方、護(hù)士執(zhí)行的過(guò)程進(jìn)行了閉環(huán)整合梳理，全程密集化提示PN滲透壓，強(qiáng)化了醫(yī)務(wù)人員對(duì)PN滲透壓及正確選擇血管通路的印象，有利于醫(yī)、護(hù)雙方盡早共同引導(dǎo)患者接受并使用正確的靜脈通路。同時(shí)，藥物滲透壓自動(dòng)計(jì)算及給藥途徑提示功能確保在醫(yī)生開(kāi)具給藥途徑醫(yī)囑環(huán)節(jié)的正確性，輸液瓶簽上醒目的滲透壓標(biāo)識(shí)有助于護(hù)士精確知曉滲透壓并判斷靜脈通路，從而改變了PN組方中藥物成分多樣、濃度不同，其滲透壓計(jì)算方式復(fù)雜，非藥學(xué)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員通常難以精確掌握的現(xiàn)象[10]。在護(hù)士執(zhí)行環(huán)節(jié)，通過(guò)一鍵確認(rèn)功能提交靜脈穿刺會(huì)診單，由麻醉師或靜脈治療專(zhuān)科護(hù)士完成穿刺，避免困難血管的反復(fù)穿刺，減輕患者痛苦，提高了工作效率，這也是臨床血管通路選擇正確率提升的原因之一。本研究結(jié)果顯示，觀察組靜脈血管通路選擇正確率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.2 藥物滲透壓信息協(xié)同管理應(yīng)用于PN患者可降低靜脈炎發(fā)生率

影響靜脈炎發(fā)生的因素較多，如PN的pH值、滲透壓、液體量、輸液速度及輸注時(shí)間等。相關(guān)研究顯示，當(dāng)PN滲透壓≥900 mOsm/L且通過(guò)外周靜脈途徑輸注超過(guò)14 d時(shí)，血栓性靜脈炎的發(fā)生率明顯上升[4]。這是因?yàn)镻N本身含有高濃度葡萄糖、氨基酸等高滲性物質(zhì)，當(dāng)其滲透壓超過(guò)900 mOsm/L時(shí)，藥液進(jìn)入外周靜脈會(huì)造成內(nèi)皮細(xì)胞脫水，內(nèi)皮纖維暴露，局部血小板黏附，白細(xì)胞聚集，從而形成靜脈炎。由此可見(jiàn)，滲透壓是影響靜脈炎發(fā)生的關(guān)鍵因素之一。西班牙一項(xiàng)研究表明，正確的滲透壓測(cè)定能有效降低靜脈炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。藥物滲透壓信息協(xié)同管理實(shí)施前，由臨床醫(yī)生根據(jù)藥物說(shuō)明書(shū)計(jì)算PN滲透壓，存在滲透壓計(jì)算不精確、計(jì)算錯(cuò)誤甚至不會(huì)計(jì)算的問(wèn)題。信息協(xié)同管理干預(yù)后，充分發(fā)揮了PIVAS藥劑師的角色功能，其參與到患者的PN治療過(guò)程中，設(shè)計(jì)PN滲透壓計(jì)算程序，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)預(yù)算滲透壓功能；同時(shí)，通過(guò)信息平臺(tái)上和醫(yī)生的快速互動(dòng)，及時(shí)、有效糾正不合理處方，確保PN各成分的相容性和滲透壓的穩(wěn)定性、正確性，從而有效降低了輸注過(guò)程中靜脈炎的發(fā)生率。此外，當(dāng)滲透壓≥900 mOsm/L時(shí)，醫(yī)護(hù)人員選擇正確的靜脈通路也是有效降低外周靜脈炎的因素之一。本研究結(jié)果顯示，觀察組靜脈炎發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。