右美托咪定與丙泊酚對(duì)前列腺癌行腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)影響比較

李全志 趙玉霞 李荔麗

前列腺癌是一類發(fā)生于前列腺的上皮惡性腫瘤，好發(fā)于老年男性，[1-2]。國(guó)內(nèi)前列腺癌發(fā)病率呈現(xiàn)逐年遞增以及年輕化趨勢(shì)[3-4]。腹腔鏡手術(shù)是前列腺癌重要治療手段之一，臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，氣管插管、拔管等刺激易導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，造成血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，引起血液升高、心率加快，增加前列腺癌患者圍手術(shù)期發(fā)生心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)[5]。右美托咪定是1種具有高度選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，相比于可樂(lè)定，該藥物的受體選擇性更高，約為可樂(lè)定的7倍之多，同時(shí)該藥物具有更強(qiáng)的內(nèi)在活動(dòng)和更短的半衰期，使得該藥物具有較好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和抑制交感神經(jīng)活性的效果[6]。本研究旨在分析右美托咪定聯(lián)合丙泊酚在前列腺癌行腹腔鏡手術(shù)患者中對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，以期為改善此類患者圍手術(shù)期指標(biāo)提供臨床依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于我院接受治療的60例前列腺癌行腹腔鏡手術(shù)患者為研究對(duì)象，按照其麻醉用藥的差異將其分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組(每組各30例患者)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)清晰能夠配合進(jìn)行調(diào)研；②病歷資料齊全；③調(diào)研經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施；④患者或其家屬簽署知情同意書(shū)；⑤患者均經(jīng)臨床病理檢查確診為前列腺癌且需行腹腔鏡手術(shù)；⑥麻醉分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神疾患者；②合并其他惡性腫瘤患者；③合并嚴(yán)重肝腎功能障礙者；④近期應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥等對(duì)神經(jīng)功能有影響藥物者；⑤對(duì)調(diào)研應(yīng)用藥物過(guò)敏者；⑥合并藥物依賴或酒精依賴者；⑦近期激素治療者；⑧調(diào)研依從性較差者。

1.2 干預(yù)方法

實(shí)驗(yàn)組患者在麻醉誘導(dǎo)前15 min即靜脈泵注鹽酸右美托咪定注射液(生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格200 μg/支，藥品批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248)0.5 μg/kg，而后常規(guī)誘導(dǎo)同時(shí)改為持續(xù)靜脈泵注鹽酸右美托咪定注射液0.2 μg/kg/h直至手術(shù)結(jié)束前40 min；對(duì)照組患者則參照實(shí)驗(yàn)組患者的標(biāo)準(zhǔn)于相同時(shí)間泵注相同劑量的生理鹽水。

兩組患者誘導(dǎo)麻醉方案一致，均選擇咪達(dá)唑侖注射液、枸櫞酸芬太尼注射液、注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨、丙泊酚注射液開(kāi)展誘導(dǎo)，血漿靶濃度為4 mg/l;維持方案兩組患者一致，術(shù)中持續(xù)對(duì)患者的BIS指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，通過(guò)調(diào)節(jié)麻醉藥物用量將腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)控制在40～60，血壓波動(dòng)控制于基礎(chǔ)值的20%浮動(dòng)幅度。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化 分別于用藥前(T0)、給藥15 min(T1)、插管時(shí)(T2)、氣腹完成時(shí)(T3)、拔管時(shí)(T4)、拔管后30 min(T5)幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)對(duì)兩組患者的HR、SBP和DBP進(jìn)行檢測(cè)，同時(shí)開(kāi)展組間和組內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化分析。

1.3.2 兩組患者麻醉藥物用量比較 分別統(tǒng)計(jì)兩組患者在麻醉期間丙泊酚和枸櫞酸芬太尼注射液的用量，并開(kāi)展組間差異性比較。

1.3.3 兩組患者麻醉指標(biāo)差異性比較 分別統(tǒng)計(jì)兩組患者呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間以及拔管時(shí)間，并開(kāi)展組間差異性比較；其中呼吸恢復(fù)時(shí)間為自停用丙泊酚至患者呼吸功能恢復(fù)時(shí)間，睜眼時(shí)間為自丙泊酚停用至患者能被喚醒睜眼的時(shí)間，拔管時(shí)間為自丙泊酚停用至患者氣管導(dǎo)管被拔除的時(shí)間。

1.3.4 兩組患者蘇醒后躁動(dòng)發(fā)生率比較 使用Malviya量表評(píng)估兩組患者術(shù)后躁動(dòng)出現(xiàn)率，Malviya量表將受試者術(shù)后意識(shí)分為0～4分，其中0分代表嗜睡，1分代表清醒且安靜，2分代表哭鬧，3分代表躁動(dòng)需制動(dòng)，4分代表定向力喪失，以評(píng)分2～4分為躁動(dòng)陽(yáng)性[7]。

1.3.5 兩組患者圍手術(shù)期麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率比較 分別統(tǒng)計(jì)兩組患者在圍手術(shù)期各類麻醉不良反應(yīng)諸如拔管嗆咳、惡心嘔吐、寒顫、蘇醒延遲等事件的發(fā)生率，并開(kāi)展組間差異性比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料差異性比較

經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，兩組患者一般臨床資料諸如年齡、平均體重、受教育程度、麻醉分級(jí)、基礎(chǔ)疾病史等對(duì)比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，具體數(shù)據(jù)如表1所示。

表1 兩組患者一般臨床資料差異性比較

2.2 兩組患者麻醉藥物用量比較

經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組患者的枸櫞酸芬太尼注射液以及丙泊酚注射液用量明顯低于對(duì)照組患者，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體數(shù)據(jù)如表2所示。

表2 兩組患者麻醉藥物用量比較

2.3 兩組患者麻醉指標(biāo)差異性比較

經(jīng)統(tǒng)計(jì)比較發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組患者的呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間以及拔管時(shí)間均明顯低于對(duì)照組患者，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體數(shù)據(jù)如表3所示。

表3 兩組患者麻醉指標(biāo)差異性比較

2.4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化

對(duì)比發(fā)現(xiàn)，與同組T0比較，實(shí)驗(yàn)組T1-T4時(shí)HR、SBP和DBP明顯下降(P<0.05)，對(duì)照組T2-T5時(shí)HR、SBP和DBP明顯升高(P<0.05)，組間比較實(shí)驗(yàn)組T1-T5時(shí)HR、SBP和DBP明顯更低(P<0.05)，具體數(shù)據(jù)如表4所示。

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化

2.5 兩組患者蘇醒后躁動(dòng)發(fā)生情況比較

統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后Malviya量表得分0分20例，1分9例，2分1例，3分4分均為0例，躁動(dòng)發(fā)生率為3.33%，對(duì)照組患者術(shù)后Malviya量表得分0分15例，1分9例，2分4例，3分2例，4分0例，躁動(dòng)發(fā)生率為20.00%，兩組患者躁動(dòng)發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體數(shù)據(jù)如表5所示。

表5 兩組患者蘇醒后躁動(dòng)發(fā)生情況比較(例，%)

2.6 兩組患者圍手術(shù)期麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率比較

經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐1例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為3.33%，對(duì)照組患者術(shù)后出現(xiàn)嗆咳2例，惡心嘔吐3例，寒顫1例，蘇醒延遲1例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為23.33%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組患者圍手術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(例，%)

3 討論

前列腺癌是中老年男性常見(jiàn)惡性腫瘤之一，在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家具有較高的發(fā)病率，數(shù)據(jù)顯示2012年全球新增前列腺癌病例數(shù)達(dá)112萬(wàn)人，發(fā)病率約為31.2/10萬(wàn)，死亡例數(shù)約30萬(wàn)人，死亡率8.6/10萬(wàn)，占男性腫瘤死亡總例數(shù)的6.6%，目前前列腺癌已成為男性惡性腫瘤發(fā)病率第二位[9]。我國(guó)男性前列腺癌發(fā)病例數(shù)雖然較其他發(fā)達(dá)國(guó)家出于低水平，但國(guó)內(nèi)城市地區(qū)前列腺癌發(fā)病率也以達(dá)到13.01/10萬(wàn)，死亡率達(dá)4.69/10萬(wàn)，隨著我國(guó)居民人均壽命的延長(zhǎng)和飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，國(guó)內(nèi)前列腺癌發(fā)病率也有逐年遞增趨勢(shì)，已對(duì)我國(guó)男性健康造成了嚴(yán)重威脅[10]。腹腔鏡手術(shù)是前列腺癌外科手術(shù)重要術(shù)式之一，相比傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，因而在臨床上被廣泛推開(kāi)應(yīng)用。但隨著該術(shù)式的推廣，越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，因腹腔鏡手術(shù)需創(chuàng)造氣腹條件，易對(duì)患者的意識(shí)、認(rèn)知活動(dòng)等方面造成影響，尤其是高齡患者，因器官功能退化，術(shù)中出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)的幾率更高，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更長(zhǎng)，因而迫切的需要尋求一種較為安全穩(wěn)定的麻醉方式，配合腹腔鏡手術(shù)改善前列腺癌患者預(yù)后[11]。

注：與同組間T0比較，#為P<0.05，與對(duì)照組比較，*為P<0.05。

右美托咪定是1種α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，對(duì)中樞和外周受體均具有較好的作用能力，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)等多項(xiàng)臨床作用，臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)將該藥物與局麻藥聯(lián)用能夠顯著縮短局麻藥物的起效時(shí)間，同時(shí)延長(zhǎng)局麻藥物的作用時(shí)間，這為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)中麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛提供了新思路[12]。目前已有研究指出，右美托咪定在穩(wěn)定老年膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、改善剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后疼痛、緩解臂叢神經(jīng)阻滯麻醉患者術(shù)后焦慮情緒、穩(wěn)定腹腔鏡根治術(shù)老年肺癌患者血流動(dòng)力學(xué)方面具有較好的應(yīng)用效果，提示右美托咪定應(yīng)用于前列腺癌腹腔鏡手術(shù)患者麻醉中具有一定的理論基礎(chǔ)[13]。

本文作者通過(guò)設(shè)立不同分組的方式，就右美托咪定聯(lián)合丙泊酚對(duì)前列腺癌行腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)影響進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，同單純應(yīng)用丙泊酚麻醉的對(duì)照組患者相比較，聯(lián)用右美托咪定的實(shí)驗(yàn)組患者無(wú)論是HR、SBP還是DBP方面都更為穩(wěn)定，具體體現(xiàn)在手術(shù)初始階段兩組患者上述指標(biāo)差異不大，但應(yīng)用右美托咪定后實(shí)驗(yàn)組患者的HR、SBP和DBP均出現(xiàn)了一定程度的下降，反觀對(duì)照組患者上述指標(biāo)反而升高，上文提到對(duì)于某些患有心腦血管疾病的患者來(lái)說(shuō)，術(shù)中血壓心率的驟升很可能會(huì)誘發(fā)不良事件的出現(xiàn)，臨床上建議盡量維持或稍降低患者的心率血壓，便于緩解手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)。有研究指出，麻醉蘇醒期受傷口疼痛、導(dǎo)尿管刺激、氣管導(dǎo)管和吸痰管對(duì)氣道刺激等因素影響，患者易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的劇烈波動(dòng)，加劇心血管反應(yīng)，增加心肌耗氧量，升高患者顱內(nèi)壓，甚至有導(dǎo)致顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)[12,14]。而本文中通過(guò)就上述幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)的組間對(duì)比發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可以有效穩(wěn)定患者的心率血壓，使患者平穩(wěn)度過(guò)拔管期、蘇醒期等，因而預(yù)后更好。

關(guān)于兩組患者術(shù)中麻醉藥物用量的比較說(shuō)明右美托咪定的聯(lián)用可以顯著降低其他麻醉藥物的用量，分析其原因?yàn)樵撍幬锬軌蛲ㄟ^(guò)與機(jī)體G蛋白的結(jié)合來(lái)降低細(xì)胞內(nèi)cAMP的水平，激活鉀通道并抑制該內(nèi)流，產(chǎn)生突觸后抑制和突觸前抑制，減少神經(jīng)元的放電。此外還有研究指出，右美托咪定同其他阿片類藥物具有較好的協(xié)同鎮(zhèn)痛效應(yīng)，聯(lián)用可以有效減少阿片類藥物的應(yīng)用量，從而加快患者術(shù)后復(fù)蘇，這與本文中實(shí)驗(yàn)組患者呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間以及拔管時(shí)間均明顯低于對(duì)照組患者這一結(jié)果相呼應(yīng)[15]。最后關(guān)于躁動(dòng)和各類不良反應(yīng)發(fā)生率各組間的差異，作者分析認(rèn)為其原因與右美托咪定有效減少了其他麻醉藥物用量，從而降低了過(guò)度麻醉發(fā)生率有關(guān)。

綜上所述，對(duì)前列腺癌行腹腔鏡手術(shù)患者聯(lián)用右美托咪定與丙泊酚可有效穩(wěn)定患者術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)，有助于減少術(shù)中患者應(yīng)激反應(yīng)，維持患者循環(huán)穩(wěn)定，減少麻醉藥物用量，同時(shí)還能夠加快患者術(shù)后復(fù)蘇，降低圍手術(shù)期麻醉躁動(dòng)和不良反應(yīng)發(fā)生率，值得進(jìn)行臨床推廣應(yīng)用。