醫(yī)保準(zhǔn)入后德谷門冬雙胰島素對(duì)比甘精胰島素治療口服降糖藥控制不佳的中國2 型糖尿病患者的成本-效果

陶立波，王芳旭

1.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生政策與管理學(xué)系，北京 100191；2.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部衛(wèi)生政策與技術(shù)評(píng)估中心，北京 100191；3.北京醫(yī)藥衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究會(huì)，北京 100012

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)是基于對(duì)藥品衛(wèi)生成本和健康產(chǎn)出的全面分析，從而對(duì)藥品經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行評(píng)價(jià)和優(yōu)選的學(xué)科技術(shù)［1］。雖然在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中探討的是整體成本，但藥品價(jià)格和費(fèi)用是構(gòu)成衛(wèi)生成本的重要內(nèi)容。因此，藥品價(jià)格的改變可能會(huì)顯著影響經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的結(jié)果?，F(xiàn)實(shí)中，醫(yī)藥價(jià)格具有易變性［2］，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果也會(huì)有相應(yīng)的動(dòng)態(tài)改變，需要及時(shí)更新經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果，以更好地支持決策。

德谷門冬雙胰島素是由70%的德谷胰島素和30%的門冬胰島素組成的可溶性雙胰島素制劑，于2019 年在我國上市，并在2020 年中完成和發(fā)表了該藥對(duì)比甘精胰島素的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究報(bào)告［3］。2020 年底，德谷門冬雙胰島素通過國家醫(yī)保談判進(jìn)入了醫(yī)保用藥目錄［4］，其醫(yī)保支付價(jià)格有了明顯下降。為此，本文基于該藥品新的價(jià)格水平，采用與前期評(píng)價(jià)相同的模型架構(gòu)，對(duì)醫(yī)保談判準(zhǔn)入后該藥品經(jīng)濟(jì)性情況進(jìn)行分析，以支持相關(guān)衛(wèi)生決策所需。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計(jì)和評(píng)價(jià)模型

本研究的目標(biāo)人群是接受口服降糖藥后血糖仍然控制不佳的中國2 型糖尿病患者；研究藥物為德谷門冬雙胰島素，對(duì)照藥物為甘精胰島素；研究采用衛(wèi)生體系視角，計(jì)算和分析兩種藥物治療方案在衛(wèi)生體系內(nèi)產(chǎn)生的衛(wèi)生成本和獲得的健康產(chǎn)出，并進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。

研究中采用IQVIA CORE 糖尿病模型［5-6］（V9.0）來計(jì)算患者使用德谷門冬雙胰島素與甘精胰島素治療后的長(zhǎng)期衛(wèi)生成本和健康產(chǎn)出。CORE 糖尿病模型是一個(gè)經(jīng)過長(zhǎng)期驗(yàn)證和專家評(píng)審的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)模型，由17 個(gè)相互關(guān)聯(lián)的馬爾科夫子模型組成，每個(gè)子模型都模擬了糖尿病不同并發(fā)癥或疾病狀態(tài)的發(fā)生發(fā)展進(jìn)程，通過帶有跟蹤變量的蒙特卡洛模擬方法，反映糖尿病及其并發(fā)癥的病程發(fā)展，并基于此計(jì)算長(zhǎng)期衛(wèi)生成本和健康結(jié)果。通過模型計(jì)算可以模擬糖尿病患者接受不同治療方案后的并發(fā)癥進(jìn)展、預(yù)期壽命（life year，LY）、質(zhì)量調(diào)整生命年（quality-adjusted life year，QALY）以及衛(wèi)生成本，從而評(píng)價(jià)不同治療方案的經(jīng)濟(jì)性結(jié)果。

1.2 模型參數(shù)與數(shù)據(jù)來源

本研究的人群基線特征、臨床療效等參數(shù)來自日本的Onishi 研究［7］（臨床試驗(yàn)注冊(cè)號(hào)NCT01272193）和Step by Step 全球多中心臨床研究［8］（NCT02906917）。Onishi 研究是一項(xiàng)為期26 周、多中心、開放、隨機(jī)、平行對(duì)照的臨床試驗(yàn)，共納入來自日本48 個(gè)中心的296 例2 型糖尿病患者，旨在觀察既往未使用胰島素治療的2 型糖尿病患者，使用德谷門冬雙胰島素每日1 次或甘精胰島素每日1 次治療的有效性與安全性。Step by Step 研究是一項(xiàng)為期38 周、國際多中心、開放、隨機(jī)的臨床研究，共納入來自7 個(gè)國家的532 例2 型糖尿病患者。德谷門冬雙胰島素組每日皮下注射1～2 針德谷門冬雙胰島素，甘精胰島素+門冬胰島素組每日皮下注射 1 針甘精胰島素+1～3針門冬胰島素，隨訪觀察治療38 周的療效情況。模型應(yīng)用的主要臨床療效數(shù)據(jù)見前期發(fā)表的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究報(bào)告［3］。

本研究目標(biāo)人群的基線特征采用Onishi 研究中日本患者人群的數(shù)值。入組者平均年齡為60.5 歲，男性占比63.9%，糖尿病平均病程12 年。模型中糖尿病及其并發(fā)癥間的轉(zhuǎn)移概率主要采用CORE 模型中的內(nèi)置轉(zhuǎn)移概率，其數(shù)據(jù)主要來源于英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）和 Framinham 心臟病研究（Framinham Heart Study）［9］。

本研究中成本為2 型糖尿病患者的直接醫(yī)療成本，包括胰島素治療成本、疾病管理成本及并發(fā)癥治療成本。德谷門冬雙胰島素價(jià)格為2020 年國家醫(yī)保談判價(jià)格，其他胰島素價(jià)格為截止至2021 年1月的全國平均中標(biāo)價(jià)。糖尿病疾病管理成本和并發(fā)癥治療成本來自我國研究的公開發(fā)表文獻(xiàn)［3］，并通過中國醫(yī)療消費(fèi)價(jià)格指數(shù)均調(diào)整到2019 年的價(jià)格水平。糖尿病相關(guān)健康狀態(tài)的效用數(shù)據(jù)來源于公開發(fā)表文獻(xiàn)，詳見前期發(fā)表的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究報(bào)告［3］。基于我國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究指南的推薦，成本和健康產(chǎn)出的貼現(xiàn)率均取5%［10］。

1.3 數(shù)據(jù)分析方法

本研究采用IQVIA CORE 糖尿病模型，計(jì)算德谷門冬雙胰島素和甘精胰島素治療患者30 年的衛(wèi)生成本和健康產(chǎn)出。將人群基線情況、胰島素治療費(fèi)用、臨床療效、糖尿病管理成本和并發(fā)癥治療成本、糖尿病不同疾病狀態(tài)下效用值等數(shù)據(jù)輸入模型，計(jì)算德谷門冬雙胰島素和甘精胰島素的治療成本和健康產(chǎn)出結(jié)果，并進(jìn)行增量成本-效果分析。

研究使用概率敏感性分析方法，采用非參數(shù)自舉技術(shù)（Bootstrap)對(duì)模型模擬過程進(jìn)行1 000 次抽樣模擬計(jì)算，繪制增量成本-效果散點(diǎn)圖展示增量成本和健康產(chǎn)出的分布情況。研究中CORE 模型采用IQVIA 公司網(wǎng)站上的在線計(jì)算版本，其余數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用R4.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 健康產(chǎn)出

德谷門冬雙胰島素組和甘精胰島素組30 年模型計(jì)算所得預(yù)期生命年分別為11.96 年和11.944 年，QALYs 分別為8.285 和8.221。德谷門冬雙胰島素組分別增加了0.017年和0.064 QALYs，見表1。另外，與甘精胰島素組比較，德谷門冬雙胰島素組的各種慢性病并發(fā)癥的累積發(fā)病率均有所降低，見表2。

2.2 衛(wèi)生成本

德谷門冬雙胰島素組和甘精胰島素組的成本分別為232 867 元和310 434 元，前者比后者節(jié)約77 567 元。兩組的成本差異主要體現(xiàn)在胰島素治療和并發(fā)癥治療方面。德谷門冬雙胰島素組的降糖治療成本和并發(fā)癥治療成本分別降低75 338 元和2 216 元。兩組的疾病管理成本差異較小，見表1。

2.3 成本-效果分析

由于德谷門冬雙胰島素組與甘精胰島素組相比，增加了0.064 QALYs，同時(shí)成本降低77 567 元。因此，德谷門冬雙胰島素方案為具有經(jīng)濟(jì)性的方案，見表1。

表1 模型計(jì)算30年健康產(chǎn)出和衛(wèi)生成本

表2 長(zhǎng)期模擬的糖尿病慢性并發(fā)癥累積發(fā)病率（%）

2.4 敏感性分析

研究中采用蒙特卡洛模擬方法，模擬了1 000次抽樣計(jì)算過程，得到德谷門冬胰島素組對(duì)比甘精胰島素組的增量成本與增量產(chǎn)出散點(diǎn)圖，見圖1。結(jié)果可見，德谷門冬胰島素組與甘精胰島素組比較成本更低而健康產(chǎn)出更高，德谷門冬胰島素組具有絕對(duì)經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)。

圖1 增量成本產(chǎn)出散點(diǎn)圖

3 結(jié)論與討論

糖尿病是常見的慢性疾病，患病人群巨大，病程遷延，社會(huì)疾病負(fù)擔(dān)沉重［11］。胰島素藥品是控制血糖水平、改善糖尿病預(yù)后的重要技術(shù)手段，但患者往往需要長(zhǎng)期持續(xù)的胰島素給藥治療。因此，醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)較為明顯，需要有適宜的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)和干預(yù)手段，來改善衛(wèi)生資源的使用效率［12］。

隨著我國醫(yī)改的進(jìn)展，國家醫(yī)保在醫(yī)藥合理定價(jià)、控制醫(yī)藥費(fèi)用方面的作用日益顯著。對(duì)于創(chuàng)新型藥品，近年來，國家醫(yī)保主要采用了談判準(zhǔn)入的方式來將其納入報(bào)銷目錄。經(jīng)過談判準(zhǔn)入的藥品，其價(jià)格往往有明顯的下降，提示其藥品經(jīng)濟(jì)性的提高［13］。

對(duì)于藥品的經(jīng)濟(jì)性，目前通常是采用成本-效果分析方法來進(jìn)行評(píng)價(jià)。本研究中的德谷門冬雙胰島素在其進(jìn)入醫(yī)保目錄前已經(jīng)開展了經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)并發(fā)表了報(bào)告［3］，但隨著該藥通過醫(yī)保談判準(zhǔn)入，價(jià)格明顯下降，其經(jīng)濟(jì)性有望改善。因此，需要及時(shí)更新評(píng)價(jià)結(jié)果，以更好支持決策。通過分析可見由于德谷門冬雙胰島素價(jià)格的下降，該藥品相比對(duì)照藥品甘精胰島素在治療中成本節(jié)約更為明顯。提示經(jīng)國家醫(yī)保談判準(zhǔn)入后，該藥品經(jīng)濟(jì)性有了明顯改善，也就更值得在醫(yī)療工作中為患者使用。

當(dāng)然，由于醫(yī)藥價(jià)格和臨床應(yīng)用路徑的發(fā)展變化性，還需要及時(shí)更新藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的結(jié)果而這也是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)所應(yīng)有的開展和應(yīng)用方式。