互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)背景下中醫(yī)外科學(xué)新型帶教模式的探索

黃 新，杜娟嬌，黃 瀟，寧 鑫，雷 華，黃崛倬

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧530023）

臨床實(shí)習(xí)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維、臨床技能的關(guān)鍵階段，是醫(yī)學(xué)生接觸臨床，將理論應(yīng)用到實(shí)踐的重要階段。對(duì)于剛踏入臨床、初次面對(duì)患者的醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生而言，往往會(huì)感到不知所措，學(xué)習(xí)較困難；而中醫(yī)外科學(xué)又是一門以形態(tài)學(xué)為主的臨床學(xué)科，專業(yè)性和實(shí)踐性強(qiáng)，有其特殊性，因此，在中醫(yī)外科學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中，如何在短時(shí)間內(nèi)培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)臨床思維和臨床處理能力，為今后的臨床工作打下基礎(chǔ)，教學(xué)方法的選擇至關(guān)重要。

廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院為大學(xué)直屬教學(xué)醫(yī)院，承擔(dān)著見習(xí)生、實(shí)習(xí)生、規(guī)培生等醫(yī)學(xué)生的臨床帶教工作，筆者于2019年5月至2020年5月，在中醫(yī)外科學(xué)臨床實(shí)習(xí)帶教中運(yùn)用WPBL教學(xué)方法即網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下基于問題的教學(xué)法（problem-based learning on web，WPBL）［1］結(jié)合無紙化考試的一體式信息化教學(xué)，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 教學(xué)對(duì)象 選擇2019年5月—2020年5月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)外科臨床科室實(shí)習(xí)的2020屆廣西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)生100名，其中男生23人，女生77人。將100名實(shí)習(xí)生隨機(jī)分為兩組，其中實(shí)驗(yàn)組50人，男12人、女38人，成績(jī)（83.13±5.33）分；對(duì)照組50人，男11人、女39人，實(shí)習(xí)前考核成績(jī)（83.54±5.12）分。兩組學(xué)生的性別構(gòu)成比、學(xué)習(xí)成績(jī)等沒有顯著差異，具有可比性。

1.2 教學(xué)方法 兩組分別采用兩種不同的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)方法。兩組教學(xué)時(shí)間分配相同，帶教老師相同。輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)時(shí)間均為3周。對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各50名實(shí)習(xí)生分批進(jìn)入科室輪轉(zhuǎn)，每批實(shí)習(xí)生約5～6人。在3周的實(shí)習(xí)時(shí)間內(nèi)，實(shí)習(xí)生在帶教老師的指導(dǎo)下參與查房、開醫(yī)囑、書寫病例等醫(yī)療活動(dòng)。

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)帶教模式進(jìn)行，帶教老師根據(jù)實(shí)習(xí)大綱，對(duì)中醫(yī)外科常見病種的診斷、治療及外科換藥、中醫(yī)外治法（如箍圍法、溻法、浸漬法、熏洗法等）操作流程等內(nèi)容采用傳統(tǒng)講授方式教學(xué)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 對(duì)中醫(yī)外科常見病種采用WPBL結(jié)合無紙化考試的一體式信息化教學(xué)。操作流程教學(xué)同對(duì)照組。

1.2.2.1 PBL教學(xué)劇本準(zhǔn)備 帶教老師撰寫PBL教學(xué)劇本及教案。一個(gè)案例的PBL教學(xué)劇本分3幕進(jìn)行編寫。第1幕討論的問題，圍繞患者初次就診，模擬門診患者初診或住院患者新入院的病史采集開展，以掌握疾病診斷和鑒別診斷為主。針對(duì)該病例目前已有資料啟發(fā)學(xué)生，中醫(yī)診斷考慮是什么？證型是什么？西醫(yī)診斷是什么？應(yīng)該與什么疾病相鑒別？下步應(yīng)采取何種輔助檢查以明確？第1幕已知內(nèi)容為患者主訴、主要癥狀、主要陽(yáng)性體征，將知內(nèi)容為通過討論獲取的具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征，未知內(nèi)容為相關(guān)的輔助檢查。第2幕討論的問題，圍繞患者復(fù)診，模擬門診患者復(fù)診或住院患者入院第二天的病史采集開展，將該病例的輔助檢查資料提供給學(xué)生，以掌握該疾病的治療。啟發(fā)學(xué)生：采取什么治療措施？辨證論治是什么？中醫(yī)外治原則是什么？中醫(yī)外治具體方法是什么？手術(shù)指征是什么？手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證是什么？第2幕已知內(nèi)容為相關(guān)的輔助檢查，將知內(nèi)容為通過討論獲取該病治療的原則和具體措施等情況，未知內(nèi)容為治療后癥狀。第3幕討論的問題，圍繞患者復(fù)診，模擬門診患者經(jīng)過治療1周后復(fù)診或住院患者入院1周后的病史采集開展，將通過治療后患者的病情資料提供給學(xué)生，以掌握該疾病的預(yù)后、轉(zhuǎn)歸、防護(hù)要點(diǎn)，尤其突出中醫(yī)辨證施治，啟發(fā)學(xué)生回顧整個(gè)病例，注意引導(dǎo)學(xué)生中醫(yī)思維的培養(yǎng)，同時(shí)將知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行橫向、縱向延伸。第3幕已知內(nèi)容為治療后癥狀，將案例的3幕場(chǎng)景整合，以歸納總結(jié)、溫故知新。3幕教案以疾病的診斷、治療和預(yù)后分別逐層展開討論、環(huán)環(huán)相扣、逐層遞進(jìn)。

1.2.2.2 組建QQ群或微信群 利用互聯(lián)網(wǎng)，組建由帶教老師和實(shí)習(xí)生組成的QQ群或微信群。選擇組織性強(qiáng)的一名實(shí)習(xí)生為組長(zhǎng)，由組長(zhǎng)負(fù)責(zé)該組的討論。

1.2.2.3 網(wǎng)絡(luò)交流 帶教老師將PBL教學(xué)劇本發(fā)布在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，指導(dǎo)實(shí)習(xí)生收集資料，同時(shí)提供相關(guān)教材、期刊論文、醫(yī)學(xué)網(wǎng)站等教學(xué)資源。實(shí)習(xí)生通過互聯(lián)網(wǎng)等查閱相關(guān)文獻(xiàn)、書籍等途徑尋找PBL教學(xué)劇本的答案，形成自己的觀點(diǎn)，為現(xiàn)場(chǎng)討論做準(zhǔn)備。

1.2.2.4 現(xiàn)場(chǎng)討論 網(wǎng)絡(luò)交流后3～4天進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)討論?，F(xiàn)場(chǎng)討論以實(shí)習(xí)生為主體，老師作引導(dǎo)。討論時(shí)，老師注意向?qū)W生提供及時(shí)、恰當(dāng)和鼓勵(lì)性的反饋，同時(shí)對(duì)學(xué)生發(fā)言進(jìn)行記錄和評(píng)分，作為學(xué)生的形成性評(píng)價(jià)成績(jī)。

1.2.2.5 歸納總結(jié) 第1幕現(xiàn)場(chǎng)討論結(jié)束后，帶教老師將第2幕的PBL教學(xué)劇本發(fā)布在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，實(shí)習(xí)生再次進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)交流、現(xiàn)場(chǎng)討論，如此依次完成3幕的討論。每幕開展的間隔時(shí)間不超過1周，以保證連續(xù)性。最后由帶教老師針對(duì)本次PBL設(shè)置的情景問題進(jìn)行歸納總結(jié)。

1.2.2.6 無紙化考試3幕討論結(jié)束后，學(xué)生也即將結(jié)束在該科的實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)，因案例均選取科室的臨床優(yōu)勢(shì)病種，學(xué)生通過對(duì)案例的討論，等同于將臨床優(yōu)勢(shì)病種再次復(fù)習(xí)鞏固，故實(shí)驗(yàn)組實(shí)習(xí)生在完成每個(gè)案例的3幕討論后均需進(jìn)行無紙化考試，體現(xiàn)一體式的信息化教學(xué)，試題由考試系統(tǒng)隨機(jī)抽題組卷，網(wǎng)絡(luò)無紙化考試可提供典型、直觀、豐富的臨床圖片，以更多地模擬臨床。考試成績(jī)亦作為學(xué)生的形成性評(píng)價(jià)成績(jī)。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 出科考試 實(shí)習(xí)生在3周實(shí)習(xí)結(jié)束后參加出科考，兩組均采用相同的考核方式進(jìn)行考試，滿分100分，分為理論筆試考核（占60分）和技能操作考核（占40分），其中理論筆試考核包含基礎(chǔ)理論題（占15分）、理解應(yīng)用題（占20分）、臨床分析題（占25分）；技能考核為外科換藥操作，要求學(xué)生15 min內(nèi)在模擬人模擬創(chuàng)面處演示外科換藥操作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，操作熟練、流程順暢，具體換藥操作步驟為：操作前準(zhǔn)備（5分）；拆除傷口敷料、洗手（5分）；創(chuàng)面及周圍皮膚消毒，創(chuàng)口清洗及修剪，創(chuàng)口清洗后觀察（10分）；創(chuàng)面、周圍皮膚覆蓋及固定，注意針對(duì)該病采用何種中醫(yī)外治法、中醫(yī)外治方藥及劑型選擇（15分）；終末處理、對(duì)患者的人文關(guān)懷，注意保護(hù)患者隱私（5分）。出科考統(tǒng)一由同一名老師進(jìn)行考核及閱卷，檢驗(yàn)兩組實(shí)習(xí)生對(duì)中醫(yī)外科學(xué)的理論知識(shí)及實(shí)踐操作是否存在顯著性差異。

1.3.2 問卷調(diào)查 建立問卷調(diào)查表，實(shí)驗(yàn)組實(shí)習(xí)生無記名填寫，對(duì)調(diào)查表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，評(píng)估教學(xué)滿意度。調(diào)查表共發(fā)放50份，回收50份，回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組資料間的比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組出科考核結(jié)果 本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組在理解應(yīng)用題、臨床分析題的分值均高于對(duì)照組，有顯著性差異（P＜0.05），而兩組基礎(chǔ)理論題、技能操作的分值比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。兩組考核結(jié)果見表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組出科考核結(jié)果比較 （分，±s）

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組出科考核結(jié)果比較 （分，±s）

注：與對(duì)照組比較，①P＜0.05

組 別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組n 50 50基礎(chǔ)理論12.33±2.06 12.81±2.12理解應(yīng)用17.23±2.24①11.16±3.22臨床分析22.19±1.43①15.52±2.43技能操作34.16±3.26 34.25±3.12

2.2 實(shí)驗(yàn)組對(duì)WPBL結(jié)合無紙化考試的一體式信息化教學(xué)模式評(píng)價(jià) 見表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組對(duì)一體式信息化教學(xué)模式評(píng)價(jià) （例）

3 討論

PBL教學(xué)模式由美國(guó)BARROWS教授于1969年創(chuàng)立［2］，隨著現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)的不斷發(fā)展，WPBL教學(xué)方法應(yīng)運(yùn)而生，它是將網(wǎng)絡(luò)資源與PBL教學(xué)法相結(jié)合的一種新型教學(xué)方法，實(shí)踐證明，它能有效激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)能力［3］。筆者運(yùn)用WPBL結(jié)合無紙化考試的一體式信息化教學(xué)于中醫(yī)外科實(shí)習(xí)帶教，研究結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在理解應(yīng)用、臨床分析能力方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，與國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道基本一致［4-5］。通過WPBL結(jié)合無紙化考試的一體式信息化教學(xué)模式，100%的學(xué)生認(rèn)為可提高自學(xué)能力和表達(dá)能力，98%的學(xué)生認(rèn)為可激發(fā)學(xué)習(xí)興趣和提高學(xué)習(xí)積極性，90%的學(xué)生認(rèn)為有利于掌握本專業(yè)理論知識(shí)，86%的學(xué)生認(rèn)為可擴(kuò)展知識(shí)面和提高文獻(xiàn)檢索能力，80%的學(xué)生認(rèn)為可培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維能力。

如今，我國(guó)正朝著“智能引領(lǐng)高質(zhì)量發(fā)展”的數(shù)字化建設(shè)方向大步前行，新一代信息技術(shù)與醫(yī)學(xué)教育的深度融合亦是當(dāng)今時(shí)代熱潮。教育的本質(zhì)是傳授知識(shí)、傳遞信息，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和終生學(xué)習(xí)的能力?；ヂ?lián)網(wǎng)信息技術(shù)的快速發(fā)展，有效加快了信息傳播速度，增大了信息傳播量。在WPBL結(jié)合無紙化考試的一體式信息化教學(xué)中，可利用網(wǎng)絡(luò)資源信息量大、傳播速度快的突出優(yōu)勢(shì)，提供大量直觀、豐富的典型臨床病例，吸引學(xué)生，調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣；在本研究中，研究的教學(xué)對(duì)象為醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生，實(shí)習(xí)生已經(jīng)過了前期理論學(xué)習(xí)和見習(xí)培訓(xùn)，具有一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)基礎(chǔ)和醫(yī)學(xué)教育背景，可以在PBL討論過程中，更好地發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，在帶教老師的指導(dǎo)下，通過查閱資料、文獻(xiàn)檢索，去偽存真、尋找PBL劇本答案，故能有效提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和文獻(xiàn)檢索能力；通過討論，讓每一位學(xué)生都參與到發(fā)言中，老師對(duì)學(xué)生的發(fā)言提供及時(shí)、恰當(dāng)和鼓勵(lì)性反饋，從而提高學(xué)生的表達(dá)能力；PBL 3幕劇本間的真實(shí)情景問題環(huán)環(huán)相扣，學(xué)生通過發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題，再次發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的循環(huán)討論，知識(shí)由課堂延伸至課外，單一學(xué)科延伸至多學(xué)科，知識(shí)得到橫向與縱向擴(kuò)展，故可擴(kuò)展知識(shí)面、加深本專業(yè)理論知識(shí)的掌握；WPBL結(jié)合無紙化考試的一體式信息化教學(xué)，試題由考試系統(tǒng)隨機(jī)抽題組卷，網(wǎng)絡(luò)無紙化考試可提供典型、直觀、豐富的臨床圖片，以更多地模擬臨床，能更好地引導(dǎo)學(xué)生重視臨床診療技能與臨床思維的訓(xùn)練，從而有利于學(xué)生中醫(yī)臨床思維能力的培養(yǎng)，故實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在理解應(yīng)用、臨床分析能力方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組；WPBL不受時(shí)間、地點(diǎn)的限制，老師利用互聯(lián)網(wǎng)可隨時(shí)發(fā)布PBL相關(guān)信息、及時(shí)答疑；WPBL師生間互動(dòng)、學(xué)生與學(xué)生間互動(dòng)，學(xué)生可以接觸到更多信息與教學(xué)資源，從而以更廣闊的思路來思考自己發(fā)現(xiàn)的問題，使學(xué)生學(xué)習(xí)由“被動(dòng)”變“主動(dòng)”，提高學(xué)習(xí)積極性和創(chuàng)造性，真正體現(xiàn)“以學(xué)生中心”的教學(xué)理念；將WPBL結(jié)合無紙化考試的一體式信息化教學(xué)運(yùn)用于中醫(yī)外科臨床實(shí)習(xí)帶教全過程，同時(shí)將討論發(fā)言成績(jī)和無紙化考試成績(jī)作為學(xué)生的形成性評(píng)價(jià)成績(jī)，能有效促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、全面提高學(xué)生綜合素質(zhì)，縮短醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)生之間的距離。

本研究結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比，學(xué)生在基礎(chǔ)理論、技能操作的分值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；實(shí)驗(yàn)組學(xué)生中也僅有16%的學(xué)生認(rèn)為可提高臨床操作能力?；A(chǔ)理論的知識(shí)相對(duì)簡(jiǎn)單易懂，學(xué)生通過查閱教材便能理解和掌握，故實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的基礎(chǔ)理論分值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。無論是傳統(tǒng)教學(xué)模式還是WPBL結(jié)合無紙化考試的一體式信息化教學(xué)模式，都只是一種理論的教學(xué)方式和方法，對(duì)動(dòng)手能力、實(shí)踐操作而言，均無明顯優(yōu)勢(shì)；醫(yī)學(xué)具有很強(qiáng)的臨床實(shí)踐性，需要早臨床、多臨床，早實(shí)踐、多實(shí)踐才能提高自身的操作能力，中醫(yī)外科學(xué)更是如此。

在信息技術(shù)高速發(fā)展的時(shí)代，應(yīng)充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，讓其真正融入醫(yī)學(xué)教育中，為學(xué)生提供更好的學(xué)習(xí)模式，不斷推動(dòng)醫(yī)學(xué)教學(xué)改革，提高中醫(yī)人才培養(yǎng)質(zhì)量。文中將WPBL結(jié)合無紙化考試的一體式信息化教學(xué)運(yùn)用于中醫(yī)外科臨床實(shí)習(xí)帶教全過程，與傳統(tǒng)帶教相比具有較大的優(yōu)越性，值得推廣應(yīng)用。