自尊和心理控制源在老年慢性心力衰竭患者治療期望和自我感受負(fù)擔(dān)間的中介效應(yīng)研究

王 琎 潘愛紅 陳永倩

我國(guó)已開始步入老齡化社會(huì)，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示慢性心力衰竭多發(fā)生于老年人，尤其66～75歲的患者。慢性心力衰竭是心血管疾病發(fā)展的終末期階段，患者出現(xiàn)活動(dòng)耐力下降、食欲減退和呼吸困難等癥狀，從而導(dǎo)致生活自理能力喪失，常常需要依賴他人照護(hù)，并為給家庭帶來(lái)經(jīng)濟(jì)和精神上的負(fù)擔(dān)而感到自責(zé)、愧疚，也就是傳統(tǒng)意義上的自我感受負(fù)擔(dān)(self-perceived burden，SPB)。隨著醫(yī)療水平日益進(jìn)步，慢性心力衰竭的診療方法取得了極大的進(jìn)展，然而疾病本身對(duì)患者身心造成的影響，導(dǎo)致患者對(duì)治療期望水平不斷下降，而出現(xiàn)治療不配合，依從性降低的現(xiàn)象，進(jìn)而導(dǎo)致患者病情逐步惡化。自尊作為人際交往、為人處世中的最基本的心理需求，有報(bào)道稱其水平高低和老年人的健康狀況密切相關(guān)。心理控制源主要是指當(dāng)機(jī)體面對(duì)應(yīng)激狀況時(shí)采取的心理應(yīng)對(duì)策略，應(yīng)對(duì)的方式方法不同，產(chǎn)生的結(jié)果也差異較大，同時(shí)還會(huì)進(jìn)一步的影響到機(jī)體的生理和行為健康。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道自尊在一定程度上能夠影響心理控制源水平，而心理控制源又能進(jìn)一步的控制機(jī)體的健康行為，因此認(rèn)為老年慢性心力衰竭患者治療期望和自尊、心理控制源以及自我感受負(fù)擔(dān)之間可能存在密切的相互關(guān)系。本研究主要尋找這四者之間的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究共調(diào)查2019年6月至2020年5月就診于合肥市第一人民醫(yī)院的老年慢性心力衰竭患者150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②符合慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴隨有癌癥、心臟之外的重要臟器衰竭等重大軀體疾病者；②伴隨有精神異常、認(rèn)知功能障礙的患者。在問卷調(diào)查過(guò)程中，最終回收有效問卷為140份。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①一般資料調(diào)查量表：包括年齡、性別、居住地、婚姻狀況、文化程度、月收入、照顧方式等。②Herth期望量表(herth hope index，HHI)：量表Cronbach’s α系數(shù)為0.888，本研究中總量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為 0.916。該量表包含3個(gè)維度和12個(gè)條目，包括對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來(lái)的積極態(tài)度、與他人保持密切的關(guān)系和采取積極的行動(dòng)，條目均采用 Likert 4級(jí)評(píng)分法(1～4分)，總分12～48分，12～23為低水平，24～35為中水平，36～48為高水平。分?jǐn)?shù)越高提示期望水平越高。③負(fù)擔(dān)量表(self-perceived burden scale，SPBS)：由Cousineau等翻譯成中文版，總量表的Cronbach's α系數(shù)為 0.907，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.867。該量表包含經(jīng)濟(jì)、身體和情感負(fù)擔(dān)3個(gè)維度，共計(jì)10個(gè)條目，每個(gè)條目采用 Likert 5級(jí)評(píng)分法(1～5分)，總分10～50分，總分<20分表示沒有任何負(fù)擔(dān)；總分20～29分，表示輕度負(fù)擔(dān)；總分30～39分，表示中度負(fù)擔(dān)；總分≥40分表示重度負(fù)擔(dān)。④Rosenberg自尊量表(self-esteem scale，SES)：總量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.923，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.889。該量表包含10個(gè)條目，每個(gè)條目采用 Likert 4級(jí)評(píng)分法(1～4分)，1分表示非常不符合，4分表示非常符合，總分10～40分，分?jǐn)?shù)越低表示自尊水平越低。10～25分表示低水平，26～32分表示中水平，33～40表示高水平。⑤多維度健康狀況心理控制源量表(multidimentional health locus of control scale，MHLC)：由Wallston等編制，總量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.911，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.846。該量表分包含內(nèi)控性、有勢(shì)力他人控制和機(jī)遇3個(gè)子量表，共計(jì)18個(gè)條目。每個(gè)子量表中的條目均采用 Likert 6級(jí)評(píng)分法(1～6分)，得分6～36分。

1.2.2 資料收集 根據(jù)量表設(shè)計(jì)和測(cè)量學(xué)相關(guān)原理計(jì)算樣本量，樣本量應(yīng)為量表變量數(shù)的5～10倍。所有參與問卷調(diào)查的研究小組成員均接受統(tǒng)一規(guī)范培訓(xùn)，由于其他原因不能夠自行填寫的受試者，由研究成員按照統(tǒng)一方式，進(jìn)行逐條詢問并協(xié)助記錄。研究成員現(xiàn)場(chǎng)收回問卷并進(jìn)行核查，及時(shí)剔除含有錯(cuò)漏項(xiàng)目的問卷。

2 結(jié)果

2.1 各量表得分情況 140例老年慢性心力衰竭患者HHI得分為(31.45±5.21)分，SPBS得分為(22.15±9.44)分，SES得分為(29.35±3.61)分，MHLC得分為(68.78±8.22)分。

2.2 老年慢性心力衰竭患者不同個(gè)體特征間治療期望和自我感受負(fù)擔(dān)評(píng)分的比較 不同統(tǒng)計(jì)學(xué)特征間HHI和SPBS得分差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見表1。

表1 老年慢性心力衰竭患者不同個(gè)體特征間HHI和SPBS得分比較分)

2.3 老年慢性心力衰竭患者HHI和SPBS與SES、MHLC的相關(guān)性 Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，140例老年慢性心力衰竭患者HHI得分與SES得分、MHLC得分均呈正相關(guān)(

r

=0.479、0.578，

P

均<0.05)，SPBS評(píng)分與SES得分、MHLC得分均呈負(fù)相關(guān)(

r

=-0.462、-0.714，

P

均<0.05)。見表2。

表2 HHI和SPBS與SES、MHLC的相關(guān)性

2.4 SES和MHLC在老年慢性心力衰竭患者HHI和SPBS間的中介效應(yīng) 第一步，以治療期望為自變量(X),自我感受負(fù)擔(dān)為因變量(Y),決定系數(shù)

R

為0.762(c=-1.016，

P

<0.001)；第二步，以自尊(M1)和心理控制源(M2)為因變量,治療期望為自變量(X),進(jìn)行回歸分析，決定系數(shù)

R

為0.810(b1=0.620，

P

<0.001)和決定系數(shù)

R

為0.804(b2=1.215，

P

<0.001)；第三步，以自我感受負(fù)擔(dān)為因變量(Y)，治療期望(X)與自尊(M1)和心理控制源(M2)作為自變量納入回歸方程，決定系數(shù)

R

為0.914(a=-0.114，

P

<0.001)，由于自尊和心理控制源的介入，使得治療期望對(duì)自我感受負(fù)擔(dān)的主效應(yīng)由-1.016增加至-0.114，說(shuō)明自尊和心理控制源在治療期望和自我感受負(fù)擔(dān)之間起中介效應(yīng)，參考溫忠麟等調(diào)節(jié)效應(yīng)和中介效應(yīng)分析相關(guān)教材，中介效應(yīng)計(jì)算方法為a×b/c,自尊和心理控制源對(duì)中介效應(yīng)分別為(-0.114×0.620)/-1.016=6.95%和(-0.114×1.215)/-1.016=13.63%。見表3。

表3 自尊和心理控制源在老年慢性心力衰竭患者治療期望和自我感受負(fù)擔(dān)間的中介效應(yīng)分析

3 討論

3.1 老年慢性心力衰竭患者治療期望和自我感受負(fù)擔(dān)調(diào)查 慢性心力衰竭一般病程較長(zhǎng)，長(zhǎng)期的疾病困擾給患者的身心和意志帶來(lái)嚴(yán)重的摧殘，特別是老年患者表現(xiàn)尤為明顯。隨著年齡的增長(zhǎng)，患者的機(jī)體功能和記憶力逐漸下降，缺乏自我護(hù)理常識(shí)，以及反復(fù)入院等因素，增加了患者自我感受負(fù)擔(dān)，因此，及時(shí)評(píng)估患者心理狀態(tài)非常重要。臨床上有很多指標(biāo)來(lái)反應(yīng)患者的心理狀態(tài)，其中治療期望可以反映患者面對(duì)疾病時(shí)的積極因素，治療期望水平越高預(yù)示患者面對(duì)疾病的信心充足，就會(huì)主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員完成診治，臨床上常使用HHI評(píng)分來(lái)評(píng)估患者的治療期望。本研究通過(guò)對(duì)140例老年慢性心力衰竭患者進(jìn)行調(diào)查結(jié)果顯示，HHI得分為(31.45±5.21)分，治療期望處于中等水平，這與商淑華等研究結(jié)果相一致。SPBS評(píng)分則反映患者的心理負(fù)擔(dān)情況，評(píng)分越高，表明患者的心理負(fù)擔(dān)越重。本研究患者SPBS得分為(22.15±9.44)分，提示大部分患者存在輕中度的自我心理負(fù)擔(dān)。從上述2個(gè)評(píng)分中可以得出，老年心力衰竭患者治療期望不高，并且伴隨有不同程度的自我感受負(fù)擔(dān)。這可能與老年慢性心力衰竭患者反復(fù)入院，出現(xiàn)無(wú)望、恐懼和自責(zé)心理狀態(tài)有關(guān)。此類患者常出現(xiàn)自暴自棄，治療依從性下降的現(xiàn)象，此現(xiàn)象又會(huì)導(dǎo)致患者病情進(jìn)一步加重，形成惡性循環(huán)，需要引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視。

3.2 老年慢性心力衰竭患者治療期望和自我感受負(fù)擔(dān)的影響因素 慢性心力衰竭患者需要面對(duì)長(zhǎng)期就診復(fù)查、昂貴的醫(yī)療費(fèi)用以及來(lái)自家庭、社會(huì)等各方面的壓力，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮和抑郁等不良負(fù)面情緒。另一方面由于其自理能力下降，在家庭和社會(huì)中的角色出現(xiàn)缺失等因素，嚴(yán)重降低了患者的治療期望。本研究通過(guò)對(duì)慢性心力衰竭患者進(jìn)行多因素分析結(jié)果顯示，年齡、文化程度、工作狀態(tài)、醫(yī)保及收入、生活應(yīng)激事件等均會(huì)影響患者的治療期望和自我感受負(fù)擔(dān)。其中患者年齡越大，治療期望越低和自我感受負(fù)擔(dān)越重。而文化程度越高、有穩(wěn)定工作、相對(duì)收入水平較高、有醫(yī)保的這類患者由于經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較好，能較好的完成自我心理調(diào)節(jié)，相對(duì)治療期望較高，自我心理負(fù)擔(dān)相對(duì)較低。

3.3 老年慢性心力衰竭患者HHI和SPBS與SES、MHLC的相關(guān)性 本研究Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，140例老年慢性心力衰竭患者HHI得分和SES得分、MHLC得分均呈正相關(guān)關(guān)系。老年慢性心力衰竭患者自尊水平及心理控制源水平越高，治療期望水平也就越高。缺乏自尊的老年慢性心力衰竭患者會(huì)感到自卑，沒有足夠的信心去面臨和處理疾病問題。心理控制源被認(rèn)為是個(gè)體促使事件的最終結(jié)果朝預(yù)期方向發(fā)展的一種能力。因此，可以通過(guò)提高患者對(duì)自身價(jià)值、自身品質(zhì)、自我成就、自我能力及自我尊重和心理控制源等方面水平，使患者持有對(duì)現(xiàn)在和未來(lái)的積極治療態(tài)度、保持與醫(yī)院密切的治療關(guān)系以及具有積極配合治療的行為來(lái)提高治療期望，促使疾病朝著預(yù)期的方向發(fā)展。本研究患者SPBS評(píng)分與SES得分、MHLC得分均呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，患者自尊水平及健康心理控制源水平越低，其自我感受負(fù)擔(dān)越重?；颊邔?duì)自身價(jià)值、自身品質(zhì)、自我成就、自我能力及自我尊重等方面水平降低，其消極的治療行為及治療態(tài)度會(huì)導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加，治療信心降低，從而加重患者自我感受負(fù)擔(dān)，使疾病朝著非預(yù)期的方向發(fā)展。

3.4 自尊和心理控制源在老年慢性心力衰竭患者治療期望和自我感受負(fù)擔(dān)間的中介效應(yīng) 中介模型分析結(jié)果顯示，自尊和心理控制源可以通過(guò)影響治療期望來(lái)作用于自我感受負(fù)擔(dān)，自尊和心理控制源在老年慢性心力衰竭患者的治療期望和自我感受負(fù)擔(dān)間存在較強(qiáng)的鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)。提示基于自尊和心理控制源相關(guān)的聯(lián)合措施應(yīng)對(duì)干預(yù)，可能將會(huì)比單一的應(yīng)對(duì)措施具有更好的效果。護(hù)理人員在進(jìn)行慢性心力衰竭疾病管理時(shí)，應(yīng)當(dāng)尊重患者，給予患者鼓勵(lì)，增強(qiáng)其自尊水平，還應(yīng)該幫助其尋找疾病治療積極影響因素。同時(shí)護(hù)理工作者應(yīng)指導(dǎo)和幫助患者用積極樂觀的心態(tài)面對(duì)疾病和遇到的困難，尤其是對(duì)MHLC評(píng)分中低得分維度，針對(duì)性的給與干預(yù)，并讓家屬給予患者更多關(guān)愛，促進(jìn)積極心理控制源應(yīng)對(duì)策略，在疾病治療過(guò)程中提升治療期望，減輕患者的自我感受負(fù)擔(dān)，促使老年慢性心力衰竭患者疾病朝預(yù)期方向發(fā)展。