漏斗胸患兒術(shù)后急性疼痛護(hù)理的臨床應(yīng)用效果

龔臘梅 江 秀 徐萍萍 方繼紅

漏斗胸是常見的小兒先天性胸廓畸形，漏斗胸微創(chuàng)矯正(nuss procedure for pectus excavatum，Nuss)具有創(chuàng)傷少、恢復(fù)快、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為治療漏斗胸的首選和標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。但由于術(shù)中需要內(nèi)置鋼板，患兒術(shù)后易出現(xiàn)劇烈持久的疼痛感，疼痛評(píng)分高達(dá)7～8分。劇烈疼痛限制患兒術(shù)后深度呼吸、咳嗽及活動(dòng)，甚至由于脊柱保護(hù)性側(cè)彎或躁動(dòng)可導(dǎo)致置入鋼板移位，并引起后期痛覺異常，影響患兒預(yù)后。安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)于減輕漏斗胸患兒術(shù)后疼痛感、促進(jìn)早期康復(fù)具有重要意義。雖然國(guó)內(nèi)學(xué)者在漏斗胸患兒Nuss術(shù)后疼痛目標(biāo)設(shè)定、疼痛評(píng)估、干預(yù)及效果評(píng)估等方面都有所研究，但仍未形成規(guī)范化術(shù)后急性疼痛護(hù)理流程。國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)指出，在保證準(zhǔn)確的疼痛評(píng)估和有效干預(yù)的同時(shí)，急性疼痛規(guī)范化護(hù)理流程，有助于同質(zhì)化疼痛管理，提高臨床疼痛質(zhì)量管理水平。本研究探討漏斗胸患兒術(shù)后急性疼痛護(hù)理流程的臨床應(yīng)用效果，為疼痛護(hù)理管理實(shí)踐提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2018年1月至2019年12月安徽省兒童醫(yī)院胸外科行Nuss術(shù)的163例患兒作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法，分為觀察組(

n

=82)與對(duì)照組(

n

=81)。對(duì)照組術(shù)后采取傳統(tǒng)疼痛護(hù)理，觀察組術(shù)后采取急性疼痛護(hù)理。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡4～12歲者；②經(jīng)診斷確定為漏斗胸并接受Nuss手術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肺疾病，需要同期行肺楔形切除或肺葉切除者；②合并嚴(yán)重心臟、大血管疾患，需要同期行心臟、血管手術(shù)者；③數(shù)據(jù)收集不完整者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 觀察組 成立胸外科疼痛護(hù)理小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、2名主治醫(yī)師、4名主管護(hù)師及4名護(hù)師組成，在充分循證及橫斷面調(diào)查的基礎(chǔ)上，明確漏斗胸患兒術(shù)后疼痛現(xiàn)狀及管理干預(yù)影響因素，建立胸外科手術(shù)患兒術(shù)后疼痛管理目標(biāo)，制定術(shù)后急性疼痛規(guī)范化管理流程。

1.2.1.1 疼痛管理目標(biāo) ①術(shù)前責(zé)任醫(yī)師制定個(gè)性化鎮(zhèn)痛方案，根據(jù)術(shù)中麻醉鎮(zhèn)痛藥物血藥濃度有效時(shí)間，追加再次用藥劑量及時(shí)間點(diǎn)，實(shí)施超前鎮(zhèn)痛干預(yù)措施，術(shù)后72 h內(nèi)控制每位患兒爆發(fā)疼痛次數(shù)≤3次。②針對(duì)術(shù)后中重度疼痛患兒，實(shí)行多模式鎮(zhèn)痛方案，控制疼痛評(píng)分≤3分，能安靜入睡。③注意患兒疼痛體驗(yàn)感受，教育患兒及家屬以自主報(bào)告為準(zhǔn)，指導(dǎo)患兒疼痛報(bào)告注意事項(xiàng)，能及時(shí)準(zhǔn)確報(bào)告疼痛的發(fā)生，詳細(xì)描述疼痛的性質(zhì)、程度、頻次及持續(xù)時(shí)長(zhǎng)，控制患兒情緒得分≤3分。

1.2.1.2 疼痛評(píng)估 ①術(shù)前預(yù)判性評(píng)估，由主治醫(yī)師結(jié)合病情，根據(jù)手術(shù)即將置入的鋼板數(shù)量，預(yù)測(cè)術(shù)后疼痛程度，制定術(shù)后早期個(gè)性化疼痛干預(yù)方案。②操作或活動(dòng)前動(dòng)態(tài)篩查性評(píng)估，在可引起疼痛操作或活動(dòng)前30分鐘進(jìn)行疼痛評(píng)估，根據(jù)疼痛評(píng)分給予超前鎮(zhèn)痛干預(yù)。③術(shù)后評(píng)估，術(shù)后72 h內(nèi)，常規(guī)每4 小時(shí)評(píng)估1次，疼痛加劇時(shí)隨時(shí)評(píng)估。疼痛評(píng)分≥7分時(shí)，每4 小時(shí)評(píng)估1次；疼痛評(píng)分≥4分時(shí)，每6小時(shí)評(píng)估1次；疼痛評(píng)分≤3分時(shí)，每天評(píng)估1次，直至疼痛評(píng)分為0分，停止疼痛評(píng)估。④用藥后評(píng)估，根據(jù)用藥途徑，制定疼痛再評(píng)估頻次，口服用藥后1 小時(shí)、靜脈用藥5～15 min后再次評(píng)估，并至少間隔4 h再次評(píng)估1次。

1.2.1.3 疼痛干預(yù) 根據(jù)患兒疼痛評(píng)分及程度，采取多模式超前鎮(zhèn)痛方案。①輕度疼痛：以非藥物干預(yù)為主，采用冰敷物理鎮(zhèn)痛，聯(lián)合音樂療法；②中度疼痛：藥物干預(yù)為主，予以布洛芬口服，再評(píng)估鎮(zhèn)痛效果不佳時(shí)，予以肌肉注射苯巴比妥；③重度疼痛：予以口服布洛芬聯(lián)合肌肉注射苯巴比妥，再評(píng)估鎮(zhèn)痛效果不佳時(shí)，靜脈推注丁三醇；④藥物不良反應(yīng)觀察及處理：觀察藥物干預(yù)后，患兒是否發(fā)生惡心、嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)，建立常見不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案及流程。

1.2.1.4 建立疼痛管理檔案 建立疼痛管理規(guī)范化記錄監(jiān)測(cè)表，包括疼痛強(qiáng)度、鎮(zhèn)痛方式、用藥劑量、鎮(zhèn)痛反饋。

1.2.2 對(duì)照組 以護(hù)士為主導(dǎo)的疼痛管理小組，根據(jù)患兒術(shù)后疼痛報(bào)告頻次進(jìn)行疼痛評(píng)估，針對(duì)中重度疼痛患兒，責(zé)任護(hù)士上報(bào)主治醫(yī)師，遵醫(yī)囑，予以布洛芬口服，疼痛仍無(wú)法改善時(shí)，追加布洛芬用量。針對(duì)患兒家屬予以疼痛相關(guān)知識(shí)宣教。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般情況 采用一般情況調(diào)查表記錄兩組患兒性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及置入鋼板數(shù)量。

1.3.2 疼痛評(píng)分 采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)對(duì)患兒術(shù)后疼痛進(jìn)行評(píng)分：0分表示無(wú)痛；1～3分表示患者有輕微的疼痛但能忍受；4～6分表示患者疼痛較為明顯，但能忍受，必要時(shí)可口服止痛藥物；7～10分表示有較強(qiáng)烈的疼痛，劇烈難忍受?？偡?0分，評(píng)分越高，表明患者疼痛程度越重。記錄患者術(shù)后第4、8、12、24、48、72小時(shí)及術(shù)后1周疼痛評(píng)分情況。

1.3.3 疼痛緩解率 采用VAS評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解，治療后完全無(wú)痛，疼痛評(píng)分為0分；部分緩解，疼痛較給藥前明顯減輕，睡眠基本不受干擾，疼痛評(píng)分為1～3分；輕度緩解，疼痛較給藥前減輕，但仍感覺到明顯疼痛，睡眠仍受干擾，疼痛評(píng)分為4～6分；無(wú)效，與治療前比較無(wú)變化，疼痛評(píng)分仍為7～10分。疼痛緩解率=(輕度緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù)+完全緩解例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.4 情緒評(píng)分 評(píng)估患兒術(shù)后1周情緒得分：0～2分面容安靜，應(yīng)答自如，表示情緒良好；3～5分為面容淡漠，指令應(yīng)答，表示情緒安靜；6～8分面容較痛苦，勉強(qiáng)應(yīng)答，表示情緒焦慮抑郁；>8分強(qiáng)迫體位無(wú)法應(yīng)答，表示情緒痛苦。

1.3.5 睡眠質(zhì)量評(píng)分 評(píng)估患兒術(shù)后1周睡眠質(zhì)量得分：4 分為良好，能安靜入睡；3 分為一般；2分為較差，間斷入睡；1分表示疼痛難以忍受，無(wú)法入眠。

1.3.6 家屬疼痛護(hù)理滿意度 從疼痛緩解率、患兒情緒及生活睡眠質(zhì)量3個(gè)維度綜合制定疼痛護(hù)理滿意度調(diào)查表：非常滿意100分、滿意80分、比較滿意60分、一般滿意40分、極不滿意20分。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般資料比較 兩組患兒性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)等一般資料進(jìn)行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

2.2 兩組患兒術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 兩組患兒術(shù)后VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。術(shù)后VAS評(píng)分隨時(shí)間的推移有逐漸下降的趨勢(shì)，術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。不同疼痛干預(yù)方法和時(shí)間對(duì)VAS評(píng)分有交互作用(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較分)

2.3 兩組患兒術(shù)后疼痛緩解率比較 觀察組患兒手術(shù)疼痛緩解率為92.68%(76/82)，對(duì)照組為81.48%(66/81)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒術(shù)后疼痛緩解率比較[例(%)]

2.4 兩組患兒臨床預(yù)后及家屬滿意度情況比較 觀察組患兒情緒評(píng)分低于對(duì)照組，睡眠評(píng)分及家屬滿意度高于對(duì)照組，住院天數(shù)低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見表4。

表4 兩組患兒臨床預(yù)后及家屬滿意度情況比較

3 討論

3.1 個(gè)性化疼痛目標(biāo)管理，可提高疼痛管理效率 疼痛目標(biāo)管理，是指在疼痛干預(yù)過程中，由多方參與、醫(yī)護(hù)主導(dǎo)的根據(jù)患兒自身情況設(shè)立疼痛水平，并認(rèn)為處于該疼痛水平下其能夠進(jìn)行必要的日常活動(dòng)。漏斗胸患兒Nuss術(shù)后疼痛受術(shù)后24小時(shí)疼痛評(píng)分、病情嚴(yán)重程度等多種因素影響。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒術(shù)后疼痛緩解率高于對(duì)照組，與相關(guān)研究結(jié)果一致，表明疼痛目標(biāo)的設(shè)定、早期識(shí)別個(gè)體疼痛的影響因素可有效提升疼痛管理效率，降低漏斗胸患兒Nuss術(shù)后疼痛程度及發(fā)生率。分析其原因，一方面，傳統(tǒng)的疼痛護(hù)理，醫(yī)護(hù)人員存在被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑，兒童疼痛管理干預(yù)效果欠佳，而制定疼痛管理目標(biāo)可充分發(fā)揮醫(yī)護(hù)、家屬及患兒在疼痛管理中的主觀能動(dòng)性，疼痛知識(shí)健康宣教力度的提升可提高家屬參與疼痛管理積極性；另一方面，實(shí)施疼痛目標(biāo)管理過程中，通過充分評(píng)估影響患兒術(shù)后疼痛發(fā)生率的相關(guān)因素，指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員將疼痛干預(yù)的重點(diǎn)放在疼痛的高危人群，規(guī)避誘發(fā)疼痛高危因素，可有效提高漏斗胸患兒Nuss術(shù)后疼痛緩解率。

3.2 規(guī)范化疼痛管理體系，促進(jìn)患兒術(shù)后快速康復(fù) 疼痛評(píng)估和干預(yù)是綜合管理中的2個(gè)重要環(huán)節(jié)，規(guī)范化疼痛評(píng)估與干預(yù)，可有效提升急性疼痛綜合管理效度。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒術(shù)后第8、12、24、48、72小時(shí)及術(shù)后1周疼痛評(píng)分逐漸下降，低于對(duì)照組(

P

<0.05)，與Mujukian 等研究結(jié)果一致。有研究指出，規(guī)范多維度疼痛評(píng)估工具、采取多個(gè)時(shí)間點(diǎn)連續(xù)性評(píng)估可提高疼痛識(shí)別準(zhǔn)確性。本研究通過對(duì)術(shù)前、操作或活動(dòng)前、術(shù)后、用藥后的連續(xù)評(píng)估，為疼痛干預(yù)提供了有效依據(jù)。在疼痛干預(yù)方案的制定上，綜合規(guī)范多模式、超前、三階梯鎮(zhèn)痛方案，有效降低了漏斗胸患兒Nuss術(shù)后急性疼痛評(píng)分；但在術(shù)后第4 小時(shí)兩組患者疼痛評(píng)分無(wú)差異，其原因可能與術(shù)中麻醉鎮(zhèn)痛藥物仍在有效期內(nèi)有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患兒Nuss術(shù)后的睡眠評(píng)分高于對(duì)照組、情緒評(píng)分低于對(duì)照組，與多項(xiàng)研究結(jié)果一致，疼痛評(píng)分的降低，可改善患兒睡眠質(zhì)量與情緒，促進(jìn)患兒快速康復(fù)，提高家屬滿意度。

急性疼痛護(hù)理以全程無(wú)痛為目標(biāo)導(dǎo)向，建立疼痛評(píng)估、干預(yù)、效果評(píng)價(jià)一體化管理流程，有效改善了患兒住院疼痛體驗(yàn)感受，促進(jìn)患兒術(shù)后快速康復(fù)，縮短住院天數(shù)，提高家屬滿意度，值得臨床應(yīng)用。綜合我國(guó)兒童疼痛管理現(xiàn)狀，建立以循證為基礎(chǔ)的兒童疼痛管理實(shí)踐指南，形成多模式鎮(zhèn)痛方案中的藥物規(guī)范化使用指導(dǎo)，是仍需進(jìn)一步探索和研究的方向。