剖宮產(chǎn)手術(shù)L2/3和L3/4節(jié)段腰麻鹽酸布比卡因用量分析

鄭俊峰 李 林 王傳珍

腰麻又稱蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，該麻醉方式選擇腰椎的2/3或3/4間隙穿刺，將藥物注射進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，隨著腦脊液擴(kuò)散產(chǎn)生神經(jīng)阻滯作用。該麻醉方法具有操作簡(jiǎn)單、成功率高的特點(diǎn)，是目前擇期剖宮產(chǎn)最常用的麻醉方式。鹽酸布比卡因與其他局麻藥物相比，具有安全性高、價(jià)格低廉、神經(jīng)阻滯時(shí)間較長等優(yōu)點(diǎn)，在剖宮產(chǎn)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉中應(yīng)用較為廣泛。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，產(chǎn)婦妊娠時(shí)腦脊液蛋白濃度降低，脊柱彎曲度發(fā)生變化，蛛網(wǎng)膜下腔壓力也隨之增加，因而剖宮產(chǎn)時(shí)局麻藥物使用劑量應(yīng)適當(dāng)減少。目前，關(guān)于剖宮產(chǎn)不同節(jié)段腰麻布比卡因用量的報(bào)道尚不明確，理想的藥物使用量實(shí)質(zhì)上是在滿足神經(jīng)阻滯效果的前提下避免產(chǎn)婦不適感，盡可能減少藥物對(duì)母體和胎兒不利影響。本研究旨在通過不同節(jié)段腰麻對(duì)比研究，尋找鹽酸布比卡因的最佳用量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月至2020年2月于阜陽市婦女兒童醫(yī)院剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦170例，按照隨機(jī)數(shù)字表法，分為A組、B組、C組、D組和E組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠足月的經(jīng)產(chǎn)婦；②符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠高血壓、子癇等妊娠并發(fā)癥產(chǎn)婦；②多胎妊娠；③產(chǎn)婦合并心肺功能、凝血功能異常；④穿刺部位感染。

1.2 方法 產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、心電圖等，麻醉前，靜脈注射乳酸林格溶液(石家莊四藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20044961)擴(kuò)容。使用江蘇省華星醫(yī)療器械實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)的聯(lián)合穿刺包完成穿刺過程，A、B組行L間隙穿刺，C、D、E組行L間隙穿刺，選用16 G針進(jìn)行硬膜外穿刺，25 G針插入蛛網(wǎng)膜下腔，待腦脊液可順暢流動(dòng)后，A、B、C、D組分別注射經(jīng)腦脊液稀釋0.5%鹽酸布比卡因注射液(上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31022839)1.5 mL、2.0 mL、1.5 mL、2.0 mL，E組注射經(jīng)腦脊液稀釋0.5%鹽酸羅哌卡因2.0 mL，速度為15 s/mL，留置硬膜外導(dǎo)管，協(xié)助產(chǎn)婦取平臥位。每隔3 min針刺法觀察產(chǎn)婦反應(yīng)，確定麻醉平面，待到達(dá)T時(shí)開始手術(shù)。若患者阻滯效果不佳，需追加2%鹽酸利多卡因(上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20023777)。手術(shù)過程中收縮壓<90 mmHg或低于基礎(chǔ)值20%時(shí)，判定為低血壓，靜脈注射重酒石酸間羥胺(北京市永康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H11020586)糾正。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)各組產(chǎn)婦年齡、身高、孕周、手術(shù)時(shí)間、麻醉至手術(shù)開始時(shí)間等臨床資料。采用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)各組對(duì)象麻醉前、麻醉5分鐘、麻醉10分鐘的收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、血氧飽和度(blood oxygen saturation，SpO)。記錄各組麻醉平面到達(dá)T時(shí)間、追加利多卡因例數(shù)、麻醉有效例數(shù)和不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)。分別于麻醉前、麻醉后45分鐘、術(shù)后1天3個(gè)時(shí)間點(diǎn)采集患者靜脈血2 mL，經(jīng)放射免疫法測(cè)定血清皮質(zhì)醇(serum cortisol，Cor)水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清超敏C反應(yīng)蛋白(high senstivity C reactive protein，hs-CRP)水平。記錄各組新生兒出生后1分鐘、5分鐘Apgar評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 各組患者臨床資料比較 各組患者年齡、身高、孕周、手術(shù)時(shí)間、麻醉至手術(shù)開始時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 各組患者臨床資料比較

2.2 各組患者生命體征監(jiān)測(cè)結(jié)果比較 各組麻醉前 SBP、DBP、SpO比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)；麻醉后不同時(shí)間點(diǎn)間，各組SBP、DBP、SpO均存在不同程度的下降趨勢(shì)，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)，各組麻醉后10分鐘SBP、DBP、SpO值均低于麻醉前(

P

<0.05)。見表2。

表2 各組患者生命體征監(jiān)測(cè)結(jié)果比較

2.3 各組麻醉效果比較 B、E組麻醉平面到達(dá)T時(shí)間短于其余各組(

P

<0.05)，C組麻醉平面到達(dá)T時(shí)間長于其余各組(

P

<0.05)，且C組追加利多卡因例數(shù)大于其余各組(

P

<0.005)；A、D組麻醉有效率高于其余各組(

P

<0.05)；A組和D組各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見表3。

表3 各組麻醉效果比較

2.4 各組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 B組惡心發(fā)生率高于其余各組(

P

<0.05)，其余各組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見表4。

表4 各組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

2.5 各組患者不同時(shí)間點(diǎn)Cor、hs-CRP的變化 各組麻醉前血清Cor、hs-CRP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)；B組麻醉后45分鐘、術(shù)后1天血清Cor、hs-CRP水平均高于其余各組(

P

<0.05)；C、E組麻醉45分鐘后，血清Cor水平低于A、B、D組(

P

<0.05)。見表5。

表5 各組患者不同時(shí)間點(diǎn)Cor、hs-CRP的變化

2.6 各組不同時(shí)間點(diǎn)新生兒Apgar評(píng)分比較 各組新生兒出生后1分鐘、5分鐘Apgar評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見表6。

表6 各組不同時(shí)間點(diǎn)新生兒Apgar評(píng)分比較分)

3 討論

近年來，隨著二胎政策的全面實(shí)施，剖宮產(chǎn)手術(shù)呈逐漸增加趨勢(shì)。合理的麻醉藥物用量及麻醉方式選擇對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)的順利進(jìn)行有重要意義。鹽酸布比卡因?qū)儆陂L效酰胺類局麻藥，常用于外周神經(jīng)阻滯和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。該藥蛋白結(jié)合率高，起效時(shí)間短，胎盤滲透性差，滿足剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉要求的同時(shí)還能保證新生兒安全。此外，鹽酸布比卡因?qū)\(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯效果較差，還能減少對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響，對(duì)心率和血壓的不良影響均較小。子宮、陰道等生殖系統(tǒng)受脊髓T～L、S的神經(jīng)支配，上腹部器官主要由T的腹神經(jīng)叢延伸出的自主神經(jīng)支配，為了盡可能減少對(duì)腹膜及腸道的牽拉，同時(shí)保證血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，我國剖宮產(chǎn)麻醉平面一般維持在T水平。妊娠晚期，產(chǎn)婦血容量增加，心臟負(fù)荷和心輸出量均有不同程度增大，當(dāng)產(chǎn)婦收縮壓低于一定水平后，子宮血流量迅速降低，胎兒窒息、酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中低血壓的防治對(duì)預(yù)防新生兒不良結(jié)局具有重要意義。本研究5組患者麻醉后，SBP、DBP、SpO均有不同程度的下降，但波動(dòng)水平處于正常范圍且組間差異較小，由此推測(cè)不論選擇L或L節(jié)段實(shí)施腰麻穿刺，0.5%鹽酸布比卡因1.5 mL和2.0 mL區(qū)間對(duì)產(chǎn)婦的血流動(dòng)力學(xué)及血氧飽和度影響較小，安全性和穩(wěn)定性較高。

除劑量外，局麻藥的濃度、比重也可對(duì)麻醉效果產(chǎn)生影響。為保證對(duì)比試驗(yàn)結(jié)果的可信度，本研究在保證各組臨床資料均衡的基礎(chǔ)上，將各組鹽酸布比卡因的濃度設(shè)定為0.5%，采用等比重方式注射，盡可能降低其他因素對(duì)試驗(yàn)結(jié)果的干擾。麻醉效果和不良反應(yīng)結(jié)果顯示，C組麻醉有效率低于其余各組，麻醉平面到達(dá)T時(shí)間最高，追加利多卡因例數(shù)高于其余各組，B組惡心發(fā)生率高于其余各組，A、D兩組在保證麻醉有效率的同時(shí)，副反應(yīng)較B組更低，E組肌松效果差，不利于手術(shù)操作，提示采用0.5%的鹽酸布比卡因1.5 mL于L節(jié)段或2.0 mL于L節(jié)段實(shí)施腰麻穿刺在剖宮產(chǎn)手術(shù)中麻醉效果較佳。

hs-CRP是反映機(jī)體炎癥水平的參考指標(biāo)，高水平的hs-CRP可誘導(dǎo)炎癥因子聚集，從而激活補(bǔ)體產(chǎn)生組織損傷。鹽酸布比卡因的使用和剖宮手術(shù)使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，因而術(shù)后45分鐘各組Cor、hs-CRP水平均有不同程度提高，B組相較于其余各組，上升幅度更加顯著，術(shù)后1天，A、C、D、E組Cor水平明顯低于B組，提示當(dāng)在L節(jié)段穿刺時(shí)，只注射1.5 mL的0.5%鹽酸布比卡因，或在L節(jié)段穿刺注射1.5 mL或2.0 mL的0.5%鹽酸布比卡因或2.0 mL的0.5%鹽酸羅哌卡因時(shí)，對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)更小，炎癥水平更低，有利于患者康復(fù)。通過新生兒出生后1分鐘、5分鐘Apgar評(píng)分比較發(fā)現(xiàn)，各組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明各組麻醉藥物對(duì)新生兒無顯著影響，安全性較好。

綜上所述，采用0.5%的鹽酸布比卡因1.5 mL于L節(jié)段或2.0 mL于L節(jié)段實(shí)施腰麻在剖宮產(chǎn)手術(shù)中麻醉效果較佳，副反應(yīng)較少，患者應(yīng)激反應(yīng)更小。