纖維支氣管鏡下支氣管結(jié)核冷凍療法對(duì)肉芽增殖型支氣管結(jié)核的療效與安全性

黃自強(qiáng) 吳俊杰 吳瓊?cè)A

肉芽增殖型支氣管結(jié)核是肺結(jié)核的特殊類型，多繼發(fā)于肺結(jié)核，是結(jié)核分枝桿菌侵襲氣管、支氣管黏膜或黏膜下層的結(jié)核病，嚴(yán)重者可破壞肌層而導(dǎo)致支氣管瘺、肺不張等問題，危害性較大。目前臨床對(duì)于肉芽增殖型支氣管結(jié)核的治療并無特效方法，多采用抗結(jié)核藥物全身或局部治療，但全身療法的效果欠佳，不能在病灶局部達(dá)到滿意的藥物濃度。超聲霧化局部治療肉芽增殖型支氣管結(jié)核可起到一定的效果，但效果也不甚理想。近年來，纖維支氣管鏡技術(shù)不斷發(fā)展成熟，可輔助多種支氣管內(nèi)診療技術(shù)。纖維支氣管鏡下支氣管結(jié)核冷凍療法是通過釋放高壓二氧化碳節(jié)流膨脹制冷，在探頭前段形成-80℃冰球，使細(xì)胞中水分迅速結(jié)晶，破壞病變組織的酶活性，終止細(xì)胞正常代謝過程而使細(xì)胞凋亡；同時(shí)可減慢血液流速，加速變組織壞死。已有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)冷凍治療可有效殺滅結(jié)核分枝桿菌，抑制新生肉芽組織增生，防止形成瘢痕纖維組織。但此法對(duì)患者體內(nèi)炎癥因子水平的影響相關(guān)研究較少，為追求更好的臨床效果、探討其作用機(jī)制，本研究采用纖維支氣管鏡下支氣管結(jié)核冷凍治療肉芽增殖型支氣管結(jié)核，觀察其療效與安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月至2019年5月?lián)P州市第三人民醫(yī)院肺科收治的肉芽增殖型支氣管結(jié)核患者60例，根據(jù)治療方案不同分為觀察組(

n

=30)和對(duì)照組(

n

=30)，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)《支氣管結(jié)核的幾點(diǎn)專家共識(shí)》及胸部CT、支氣管鏡檢查等確診為肉芽增殖型支氣管結(jié)核；患者年齡18～70歲；痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性；初治患者；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤者；合并精神疾病者；合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；近期內(nèi)應(yīng)用免疫抑制劑或激素治療者；不能耐受支氣管鏡治療者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)規(guī)范抗結(jié)核方案(2HRZE/10HRE)治療(共計(jì)12個(gè)月)，口服異煙肼片(H，沈陽紅旗制藥有限公司，0.1 g，批號(hào)150512、171001)0.3 g，1次/天；利福平膠囊(R，沈陽紅旗制藥有限公司，0.15 g，批號(hào)150422、170915)0.45～0.6 g，1次/天；吡嗪酰胺片(Z，沈陽紅旗制藥有限公司，0.5 g，批號(hào)150501、171121)3 mg/kg，1次/天；鹽酸乙胺丁醇膠囊(E，沈陽紅旗制藥有限公司，0.25 g，批號(hào)150316、171203)15 mg/kg，1次/天，2個(gè)月強(qiáng)化期用H、R、Z、E四種藥物，10個(gè)月鞏固期用H、R、E三種藥物。強(qiáng)化期給予霧化吸入異煙肼注射液(天津金耀藥業(yè)有限公司，規(guī)格：2 mL∶100 mg，批號(hào)150221、171108)200 mg/d。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予纖維支氣管鏡下冷凍治療。纖維支氣管鏡下冷凍治療術(shù)前禁食、水6 h，2%利多卡因霧化吸入表面麻醉，經(jīng)鼻腔插入日本PENTAX EB-1575K電子支氣管鏡，鏡下清理支氣管分泌物，經(jīng)纖維支氣管鏡活檢孔道插入北京庫蘭K300冷凍治療儀冷凍治療儀冷凍探頭，冷源：二氧化碳，置于病灶處腳踏冷凍開關(guān)，至局部組織發(fā)白、脫水，冷凍時(shí)間不超過60 s。松開冷凍開關(guān)解融1 min。根據(jù)病灶大小及病變程度，冷凍-解融循環(huán)2～4次，清除冷凍壞死的組織。病灶局部噴灑異煙肼0.2 g。如局部滲血者在噴灑異煙肼之前先噴灑腎上腺素冰鹽水(1∶10 000)止血。纖維支氣管鏡下冷凍治療1次/周，4次為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)和檢測(cè)方法 治療4周后，觀察兩組的療效、痰菌轉(zhuǎn)陰時(shí)間、治療前后第一秒用力呼氣量(first second forced expiratory volume，F(xiàn)EV1)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)水平及治療期間不良反應(yīng)(如胸痛、出血、呼吸困難等)情況。

療效標(biāo)準(zhǔn)：顯效，經(jīng)治療，臨床癥狀消失，鏡下病變完全消失或殘留病變縮小至原病變1/3，且影像學(xué)檢查肺部病變吸收超過1/2；有效：經(jīng)治療，臨床癥狀改善明顯，鏡下殘余病變縮小至原病變1/2，且影像學(xué)檢查肺部病變有吸收但小于1/2；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?顯效率+有效率。

分別于治療前、治療4周后采用磁微?；瘜W(xué)發(fā)光法檢測(cè)PCT，采用散射比濁法檢測(cè)CRP，抽取患者空腹靜脈血5 mL，以轉(zhuǎn)速3 500 r/min、離心半徑10 cm、離心時(shí)間10 min分離血清，PCT檢測(cè)儀器：安圖A-2000全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光測(cè)定儀，PCT試劑盒生產(chǎn)廠家：鄭州安圖生物工程有限公司，按照說明書要求進(jìn)行操作，加生物素化的單克隆PCT抗體、釕復(fù)合物標(biāo)記的單克隆PCT抗體孵育，加包被鏈霉親和素的磁珠微粒孵育，將反應(yīng)液加入測(cè)量池，將磁珠吸附于電極表面，給電極加以電壓，使復(fù)合體化學(xué)發(fā)光，測(cè)定發(fā)光強(qiáng)度。CRP檢測(cè)儀器：Omlipo全自動(dòng)特定蛋白分析儀，將血清置于相應(yīng)的測(cè)試通道，測(cè)試結(jié)束后自動(dòng)顯示結(jié)果。另取一份血標(biāo)本檢測(cè)血沉ESR，檢測(cè)方法：魏氏法，將靜脈血與枸櫞酸鈉溶液混勻，吸入干燥、清潔的魏氏血沉管，調(diào)至0刻度，置于血沉架，垂直放置，1 h后讀出血漿凹液面至沉降紅細(xì)胞柱頂部之間的距離數(shù)(mm)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 觀察組患者總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組患者療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者痰菌轉(zhuǎn)陰時(shí)間比較 觀察組痰菌轉(zhuǎn)陰時(shí)間[(41.26±6.33)d]短于對(duì)照組[(56.96±4.55)d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

t

=11.031，

P

=0.000)。2.3 兩組FEV1、PCT、CRP、ESR水平比較 兩組治療前FEV1、PCT、CRP、ESR水平組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。兩組治療后FEV1較治療前上升，PCT、CRP、ESR較治療前下降，且觀察組上述指標(biāo)治療前后差值大于對(duì)照組(

P

<0.05)。見表3。

表3 兩組FEV1、PCT、CRP、ESR水平比較

2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討論

支氣管結(jié)核是臨床常見的難治性疾病，好發(fā)于肺上葉、主支氣管等部位，多見于青壯年女性。病變?cè)缙谥夤莛つぐl(fā)生充血、水腫，黏膜下形成結(jié)核結(jié)節(jié)，隨著病程進(jìn)展可發(fā)生干酪壞死、結(jié)核性潰瘍、肉芽組織增生，向管腔內(nèi)生長。肉芽增殖型支氣管結(jié)核可導(dǎo)致氣道狹窄、阻塞，全身應(yīng)用抗結(jié)核藥物和激素治療往往難以奏效，隨著病程進(jìn)展，最終導(dǎo)致肺毀損、支氣管瘺等嚴(yán)重不良后果，患者不得不接受手術(shù)切除病變，給患者造成了較大的身心痛苦，致殘率和死亡率均較高。

近年來支氣管鏡下介入技術(shù)得到飛速發(fā)展，已在腫瘤性氣道狹窄的治療中取得了滿意的效果，已見多個(gè)成功的臨床報(bào)道。冷凍療法屬于物理治療方法，經(jīng)探頭釋放液態(tài)二氧化碳，使局部組織在-70℃至-80℃的低溫冰凍下發(fā)生壞死、脫落，同時(shí)不影響周圍正常黏膜生長，組織穿孔、瘢痕狹窄的風(fēng)險(xiǎn)較低。孫揚(yáng)等采用氬等離子體凝固聯(lián)合冷凍、局部注藥治療增殖型支氣管結(jié)核取得了良好的治療效果，可迅速解除氣道梗阻，復(fù)通阻塞的支氣管。同時(shí)鏡下在病灶處直接給予抗結(jié)核藥物，可獲得較高的局部藥物濃度，抗結(jié)核效果好，全身不良反應(yīng)小。

本研究中，觀察組患者總有效率高于對(duì)照組，痰菌轉(zhuǎn)陰時(shí)間短于對(duì)照組，治療前后FEV1水平差值高于對(duì)照組(

P

均<0.05)。這一結(jié)果提示，纖維支氣管鏡下支氣管結(jié)核冷凍治療肉芽增殖型支氣管結(jié)核療效顯著，可促進(jìn)痰菌轉(zhuǎn)陰，改善患者的肺功能。這是由于纖維支氣管鏡下冷凍治療時(shí)經(jīng)小孔迅速釋放二氧化碳，節(jié)流膨脹制冷，在探頭前端形成-70℃至-80℃的低溫冰球，對(duì)含水量較多的肉芽組織效果較好，病灶局部噴灑異煙肼可直接、有效地發(fā)揮局部抗結(jié)核作用。此外纖維支氣管鏡下可充分吸除支氣管腔內(nèi)的膿性分泌物、干酪性壞死物，也有助于迅速減輕癥狀，促進(jìn)痰菌陰轉(zhuǎn)。纖維支氣管鏡下冷凍治療糾正氣道狹窄、阻塞，使肺功能得到更好的改善。肉芽增殖型支氣管結(jié)核多繼發(fā)于肺結(jié)核，結(jié)核分枝桿菌感染后可引起機(jī)體免疫炎癥反應(yīng)，炎癥因子大量釋放，繼而引起組織炎性損傷。PCT是反映機(jī)體感染狀態(tài)的敏感指標(biāo)，由甲狀腺髓質(zhì)細(xì)胞分泌，在發(fā)生嚴(yán)重感染時(shí)迅速升高。CRP是由肝臟合成的時(shí)相蛋白，是反映炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo)。ESR反映紅細(xì)胞沉降速度，是臨床常用的炎癥指標(biāo)。本研究中，觀察組PCT、CRP、ESR治療前后差值高于對(duì)照組(

P

<0.05)，這一結(jié)果提示，纖維支氣管鏡下支氣管結(jié)核冷凍治療肉芽增殖型支氣管結(jié)核可下調(diào)炎性水平，減輕組織炎性損傷。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。這一結(jié)果提示，纖維支氣管鏡下支氣管結(jié)核冷凍治療肉芽增殖型支氣管結(jié)核未增加不良反應(yīng)，安全性好。

綜上所述，纖維支氣管鏡下支氣管結(jié)核冷凍治療肉芽增殖型支氣管結(jié)核療效顯著，可抑制炎癥因子的釋放，縮短患者痰菌轉(zhuǎn)陰時(shí)間，且未增加不良反應(yīng)，安全性好，值得臨床推廣應(yīng)用。