EUS-FNA在胰腺腫瘤中的診斷價(jià)值

武利萍 韓大正 楊文義 魏書(shū)堂 閆春曉 王航宇 譚莉霞 郭二濤 黃祎諾 仝甲釗 楊瑞征 時(shí) 光

胰腺位于腹膜后側(cè)，周?chē)Y(jié)構(gòu)復(fù)雜，胰腺疾病定位、定性及鑒別相對(duì)困難。常規(guī)超聲、CT、MRI等是篩選胰腺腫塊的常用影像手段，但受腸腔氣體、腹壁脂肪干擾大，常漏診胰腺微小病灶，對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移敏感度低。自超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasound，EUS)應(yīng)用以來(lái)，胰腺腫瘤檢出率上升，其將微型高頻探頭置于內(nèi)鏡頂端，經(jīng)體腔置入，可直接動(dòng)態(tài)觀察腔內(nèi)形態(tài)，顯示胰腺及周?chē)M織細(xì)微結(jié)構(gòu)，獲取鄰近臟器超聲圖像，彌補(bǔ)常規(guī)電子內(nèi)鏡檢查的不足，提高消化系統(tǒng)疾病的診療水平。隨線(xiàn)陣EUS的出現(xiàn)，EUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢(endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration，EUS-FNA)逐漸應(yīng)用于消化系統(tǒng)疾病及周?chē)∽冊(cè)\斷及分期中，可直接獲取胰腺占位組織細(xì)胞，對(duì)胰腺腫瘤作出病理學(xué)診斷，用以指導(dǎo)治療方式的選擇及預(yù)后評(píng)估，大大提高胰腺腫瘤診斷水平。本研究擬對(duì)臨床疑診胰腺占位性病變的44例患者行EUS-FNA檢查，旨在評(píng)估EUS-FNA診斷胰腺腫瘤的價(jià)值，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選2017年1月至2019年1月河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院行EUS-FNA檢查的可疑胰腺占位性病變44例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、MRI、EUS、超聲等檢查考慮為胰腺占位性病變；患者及家屬同意行EUS-FNA；完成細(xì)胞學(xué)涂片篩查；臨床資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：EUS無(wú)明確病灶；細(xì)胞學(xué)涂片結(jié)果丟失或無(wú)法查閱；嚴(yán)重心肝腎肺疾?。粐?yán)重腦血管病變；全身惡性腫瘤；檢查前1周內(nèi)應(yīng)用抗血小板或抗凝藥物者；缺乏隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)。所有患者均進(jìn)行手術(shù)，有完整術(shù)后病理結(jié)果(其中5例為姑息性手術(shù)+腫塊活檢)。男性23例，女性21例；年齡38～76歲，平均(61.6±6.6)歲；腫塊直徑0.5～6 cm，平均(3.6±1.7)cm；臨床表現(xiàn)：腹痛36例，納差28例，腹瀉18例，體質(zhì)量下降19例，腹脹20例，黃染8例。

1.2 方法 所有對(duì)象均行EUS-FNA檢查，按無(wú)痛胃鏡檢查作術(shù)前準(zhǔn)備，禁食8～12 h，禁水6 h，常規(guī)復(fù)查凝血功能，靜脈輔助麻醉，采用日本Olympus GF UTC 240-L5型超聲內(nèi)鏡，配Wilson Cook Echo 22 G內(nèi)鏡超聲細(xì)穿刺針，先行常規(guī)超聲內(nèi)鏡檢查，自十二指腸第三段開(kāi)始掃描胰腺，探頭送至十二指腸水平段，抽取腸內(nèi)氣體，水囊注水，獲得胰腺鉤突部超聲圖像，回拉至十二指腸乳頭水平自十二指腸第一、二交界處掃描胰頭，退回胃內(nèi)，與水囊、胃體后壁接觸，探查胰尾及胰體，定位可疑病灶，觀察病灶位置、數(shù)量、大小、形態(tài)、回聲、周?chē)皟?nèi)部血供、淋巴結(jié)、周?chē)M織侵犯等情況。病灶顯示清晰后，EUS引導(dǎo)下避開(kāi)血管，選擇合適穿刺路徑，最短距離刺入病灶內(nèi)。每位患者穿刺1～4次，獲得滿(mǎn)意組織后甲醛固定送病理檢查，95%乙醇噴灑固定后行細(xì)胞學(xué)檢查。術(shù)后當(dāng)日禁食，常規(guī)預(yù)防感染及出血，給予抑酸、補(bǔ)液等對(duì)癥處理，密切監(jiān)測(cè)生命體征，觀察穿刺并發(fā)癥發(fā)生情況。所有患者EUS-FNA檢查均由高資歷內(nèi)鏡醫(yī)師按EUS檢查標(biāo)準(zhǔn)化流程實(shí)施。

1.3 EUS-FNA結(jié)果判定惡性病變：細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細(xì)胞或異型細(xì)胞；良性病變：僅發(fā)現(xiàn)正常細(xì)胞或結(jié)締組織。所有患者均以外科手術(shù)病理為金標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 44例可疑胰腺占位病變均有完整EUS-FNA細(xì)胞學(xué)結(jié)果，均未發(fā)生感染、出血、胰腺炎或胰瘺等并發(fā)癥，術(shù)后均完成6個(gè)月隨訪(fǎng)調(diào)查。手術(shù)病理結(jié)果：良性19例(慢性胰腺炎2例，胰腺結(jié)核1例，神經(jīng)內(nèi)分泌瘤5例，淋巴瘤1例，胰腺囊腫10例)，惡性25例(胰腺癌24例，實(shí)性假乳頭狀瘤1例)。EUS-FNA檢出惡性27例，良性17例，經(jīng)病理確診惡性23例，良性15例，診斷靈敏度為92.00%，特異度為78.94%，準(zhǔn)確率為86.36%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為85.19%，陰性預(yù)測(cè)值為88.23%，與金標(biāo)準(zhǔn)一致性Kappa值為0.718。見(jiàn)表1。

表1 EUS-FNA對(duì)胰腺病變檢出情況(例)

2.2 不同病理性質(zhì)胰腺腫塊EUS影像學(xué)特點(diǎn) 良性胰腺腫塊病灶最大直徑短于惡性胰腺腫塊，病灶為囊性結(jié)構(gòu)所占比例、邊界清晰比例高于惡性患者(

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<0.05)，良性胰腺腫塊共檢出31個(gè)占位病灶，惡性檢出40個(gè)占位病灶，良惡性病灶位置分布及胰管擴(kuò)張情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)，見(jiàn)表2。胰腺惡性占位以實(shí)性結(jié)構(gòu)為主，未見(jiàn)附壁結(jié)節(jié)，分隔形成；良性病變囊性結(jié)構(gòu)居多，4例見(jiàn)附壁結(jié)節(jié)，8例見(jiàn)分隔形成。

表2 不同病理性質(zhì)胰腺腫塊EUS影像學(xué)特點(diǎn)

2.3 EUS-FNA對(duì)不同類(lèi)型胰腺病變檢出情況 44例均經(jīng)手術(shù)病理明確診斷，胰腺實(shí)性腫瘤30例(胰腺癌24例，神經(jīng)內(nèi)分泌瘤5例，淋巴瘤1例)，胰腺囊腫11例(黏液性囊腺瘤4例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀囊腺瘤1例，實(shí)性假乳頭狀瘤5例，假性囊腫1例)，其他3例(慢性胰腺炎2例，胰腺結(jié)核1例)；EUS-FNA確診胰腺實(shí)性腫瘤28例(93.33%)，胰腺囊腫8例(72.73%)，其他2例(66.67%)。EUS-FNA對(duì)胰腺病變檢出情況見(jiàn)表3，診斷效能見(jiàn)表4。2例EUS-FNA穿刺活檢為陰性，但經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)1例為胰腺癌，1例為實(shí)性假乳頭狀瘤。1例EUS-FNA穿刺提示炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，誤診為炎性假瘤，1例假性囊腫和1例黏液性囊腺瘤漏診，與穿刺取材有關(guān)。

表3 EUS-FNA對(duì)不同類(lèi)型胰腺病變檢出情況[例(%)]

表4 EUS-FNA對(duì)不同類(lèi)型胰腺占位病變?cè)\斷效能比較

2.4 典型病例 病例1：患者，男性，58歲，主訴腹痛伴腹瀉2周入院，EUS見(jiàn)胰腺體部囊性低回聲，大小約2.90 cm×2.98 cm，邊界清晰，見(jiàn)附壁，內(nèi)部見(jiàn)分隔狀，EUS-FNA檢查，病理確診為胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，組織病理見(jiàn)細(xì)胞增生，形態(tài)略欠規(guī)則。見(jiàn)圖1。

圖1 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤

病例2：患者，女性，62歲，主訴上腹部不適半月余入院，10 d前就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，胃鏡檢查示十二指腸潰瘍，胃壁隆起性占位，考慮胃體黏膜下良性腫瘤，轉(zhuǎn)院至我院消化科，EUS行膽胰系統(tǒng)掃查，胰腺頸部顯示低回聲占位，內(nèi)部見(jiàn)豐富血供信號(hào)，胰腺其余部位未見(jiàn)異?；芈?，征得患者同意，行EUS-FNA，反復(fù)抽吸胰腺頸部微小病變獲得充分組織標(biāo)本，確診為低分化小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌。見(jiàn)圖2。

圖2 胰腺癌

3 討論

胰腺占位性病變臨床常見(jiàn)，其治療及預(yù)后與病變性質(zhì)密切相關(guān)，常規(guī)影像學(xué)診斷定性困難，靈敏度、特異度較低，穿刺病理診斷尤為重要。目前，胰腺病變穿刺活檢包括術(shù)中直視下胰腺穿刺活檢，B超、CT或內(nèi)鏡逆行胰管造影引導(dǎo)下細(xì)針穿刺或刷檢及EUS-FNA等，術(shù)中直視診斷靈敏度高，但需剖腹探查，應(yīng)用存在局限性；常規(guī)超聲引導(dǎo)下胰腺細(xì)針穿刺經(jīng)濟(jì)、快速，患者痛苦小，但穿刺需經(jīng)過(guò)腹壁、胃前壁，受胃腸道氣體或脂肪等干擾大；CT引導(dǎo)下穿刺活檢適宜于深部臟器穿刺活檢，但靈敏度較低；內(nèi)鏡逆行胰管造影引導(dǎo)下穿刺則多適用于主胰管狹窄或梗阻病例。而EUS-FNA可直接獲取胰腺占位組織，超聲探頭距病變位置近，受腹部衰減等影響小，通過(guò)高頻超聲可獲取清晰病灶圖像，有助于胰腺及周?chē)K器、淋巴結(jié)顯示及穿刺。吳麗權(quán)等發(fā)現(xiàn)，EUS-FNA診斷胰腺病變靈敏度較CT及MRI高。Ge等統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，EUS-FNA對(duì)進(jìn)展性胰腺癌診斷陽(yáng)性率較常規(guī)體表超聲引導(dǎo)下活檢高，準(zhǔn)確率超過(guò)94%。本研究發(fā)現(xiàn)，EUS-FNA對(duì)胰腺良惡性病變均有較高的檢出率，尤其惡性病變?cè)\斷準(zhǔn)確率高達(dá)92.00%，與沈珊珊等統(tǒng)計(jì)結(jié)果相同，表明EUS-FNA檢查可較好鑒別胰腺腫瘤性質(zhì)，并指導(dǎo)臨床治療及決策。在EUS圖像上，惡性病變以實(shí)性結(jié)構(gòu)為主，邊界常欠清晰，而良性病變以囊性結(jié)構(gòu)為主，邊界清晰，可作為鑒別診斷依據(jù)。此外，本組2例穿刺為陰性患者，最終隨訪(fǎng)證實(shí)1例為胰腺癌，1例為惡性實(shí)性假乳頭狀瘤，漏診原因主要與組織取材有關(guān)，2例均未能獲取病變部位組織樣本，1例病灶太小，1例腫瘤位置特殊，導(dǎo)致細(xì)針未能獲取有效標(biāo)本，故在進(jìn)行EUS-FNA取材時(shí)，需提高穿刺技術(shù)，同時(shí)取材后需進(jìn)行細(xì)胞學(xué)快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)，對(duì)不滿(mǎn)意標(biāo)本需繼續(xù)重復(fù)穿刺抽吸或進(jìn)行多點(diǎn)取材，以提高EUS-FNA診斷的準(zhǔn)確性。

胰腺囊性腫瘤相對(duì)少見(jiàn)，系由胰腺上皮或間質(zhì)組織形成的腫瘤或非腫瘤性含囊腔病變類(lèi)型，較實(shí)性腫瘤生長(zhǎng)速度慢，癥狀不明顯，腫瘤病理結(jié)構(gòu)存在特殊性，故經(jīng)常漏診及誤診。胰腺囊性腫瘤以黏液性囊腺瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀囊腺瘤、實(shí)性假乳頭狀瘤多見(jiàn)，多為良性，但存在潛在惡性特點(diǎn)，一般良性病例預(yù)后好，5年生存率超過(guò)94%；惡變者根治性切除術(shù)后5年生存率約為60%。故必須重視其性質(zhì)鑒別。本研究11例胰腺囊性腫瘤經(jīng)手術(shù)病理確診為胰腺囊腫，病理行EUS-FNA檢查，發(fā)現(xiàn)其對(duì)囊性腫瘤診斷準(zhǔn)確率為72.73%，略低于Lai等報(bào)道的81.80%，1例黏液性囊腺瘤、1例假性囊腫、1例實(shí)性假乳頭狀瘤漏診，主要與樣品取材誤差、未進(jìn)行細(xì)胞學(xué)快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)有關(guān)。而對(duì)胰腺實(shí)性腫瘤診斷準(zhǔn)確率高達(dá)93.33%，與國(guó)外研究結(jié)果相同，表明EUS-FNA檢查對(duì)胰腺實(shí)性占位診斷優(yōu)勢(shì)較高，而囊性占位價(jià)值偏低。此外，對(duì)EUS-FNA應(yīng)用安全性尚存在爭(zhēng)議。研究認(rèn)為，EUS-FNA可能引起術(shù)后出血、感染、術(shù)后胰腺炎等并發(fā)癥。研究統(tǒng)計(jì)，EUS-FNA并發(fā)癥整體發(fā)生率為1%～2%。本組所有病例均完成EUS-FNA檢查，無(wú)1例出現(xiàn)出血、血腫、穿孔、胰腺炎等并發(fā)癥，考慮穿刺并發(fā)癥的出現(xiàn)主要與穿刺部位選擇、穿刺次數(shù)、穿刺熟練程度等有關(guān)，本組病例均由高資歷醫(yī)師進(jìn)行穿刺，穿刺熟練程度更高，故并發(fā)癥較少。

綜上，EUS-FNA對(duì)胰腺腫塊性質(zhì)及類(lèi)型鑒別有較高的價(jià)值，但取材誤差是造成漏診的主要原因，為提高取樣的準(zhǔn)確性，建議開(kāi)展細(xì)胞學(xué)快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)，同時(shí)輔助其他診斷手段。但本研究為回顧性研究，樣本量小，可能存在一定的偏倚，后續(xù)需擴(kuò)充樣本量，采用多中心研究，進(jìn)一步驗(yàn)證EUS-FNA診斷胰腺腫瘤的價(jià)值。