右美托咪定在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的應(yīng)用效果分析

段曉玲 李 明 卜先龍 徐 樸 姚衛(wèi)東

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者手術(shù)創(chuàng)傷較大，且老年患者耐受性較低，有效鎮(zhèn)痛是影響患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的關(guān)鍵因素之一。有效術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減輕不良反應(yīng)的發(fā)生，減少患者術(shù)后緊張、焦慮和睡眠障礙等問題的出現(xiàn)。研究表明，單獨應(yīng)用右美托咪定可有效減少老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后認(rèn)知功能障礙的出現(xiàn)，但未對該手術(shù)術(shù)后患者鎮(zhèn)痛質(zhì)量進(jìn)行系統(tǒng)研究。也有研究將右美托咪定復(fù)合舒芬太尼應(yīng)用于嬰幼兒心臟手術(shù)快通道麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛，證明其安全有效、不良反應(yīng)少。本研究從多個評分維度出發(fā)，擬對比應(yīng)用右美托咪定復(fù)合舒芬太尼與單一應(yīng)用舒芬太尼的效果差異，以期探索更好地提高髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量，改善睡眠，提高患者滿意度的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年2月至2019年12月馬鞍山市人民醫(yī)院超聲引導(dǎo)腹股溝上髂筋膜間隙阻滯聯(lián)合全身麻醉下行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的60例老年患者，采用隨機數(shù)字表法，分為對照組(A組)與試驗組(B組)，每組30例。兩組患者年齡、性別構(gòu)成、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、ASA分級、手術(shù)時間及出血量等一般資料進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①BMI為20～30 kg/m的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者；②年齡65～82歲者；③ASA分級為Ⅰ～Ⅲ級者；④對本研究藥物無相應(yīng)過敏史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對阿片類鎮(zhèn)痛藥及右美托咪定有使用禁忌者；②患有精神疾病、嚴(yán)重心肺疾病、肝腎功能不全以及病態(tài)肥胖，腹股溝區(qū)皮膚破損和感染者；③有冠心病、竇緩、傳導(dǎo)阻滯等緩慢性心律失常者及抗抑郁藥、β受體阻滯劑應(yīng)用或有睡眠障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者或委托人均簽署知情同意書。

1.3 研究方法 兩組患者均在手術(shù)前8 h禁食、4 h禁飲，入室后，常規(guī)有創(chuàng)監(jiān)測血壓、心率、心電圖、血氧飽和度，面罩吸氧。開放靜脈，乳酸鈉林格注射液(四川科倫藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：每瓶500 mL，批號：170114yt)靜脈滴注6～8 mL/(kg·h)。超聲引導(dǎo)下，患側(cè)腹股溝上區(qū)髂筋膜阻滯0.375% 鹽酸羅哌卡因(成都天臺山制藥有限公司，規(guī)格：每支75 mg，批號：20170719-65)30 mL，全麻采用咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：2 mL∶10 mg，批號：20170506)0.03 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：1 mL∶50 μg，批號：1170503)0.25 μg/kg、依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：10 mL∶20 mg，批號：20170206)0.2 mg/kg、順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：每支10 mg，批號：17052522)0.15 mg/kg誘導(dǎo)，氣管插管后，接麻醉機(SPACELAB，美國)行機械通氣，設(shè)置VT 6～8 mL/kg，RR 10～15次/分，維持PCO35～45 mmHg；瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，規(guī)格：每支1 mg，批號：6170212)0.05～0.1 μg/(kg·min)、丙泊酚(北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，規(guī)格：50 mL∶0.5 g，批號：1706024)1.5～2 mg/(kg·h)，吸入1.0～1.5%七氟醚(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批號：17041331)。維持腦電雙頻指數(shù)(bispect ral index, BIS)值在 40～60；使用血管活性藥調(diào)控平均動脈壓波動幅度不超過基礎(chǔ)值的20%和心率波動幅度不超過基礎(chǔ)值的10%。術(shù)中，根據(jù)手術(shù)肌松需要，追加順阿曲庫銨0.04～0.05 mg/kg。拔管后，兩組患者各自連接自控鎮(zhèn)痛泵，并首次負(fù)荷量5 mL。其中，A組患者自控鎮(zhèn)痛藥液為舒芬太尼1.5 μg/kg，B組為舒芬太尼1.5 μg/kg+右美托咪定1.5 μg/kg(揚子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg，批號：16072132)，兩組患者均用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL后，配制鎮(zhèn)痛泵[一次性使用輸注泵(持續(xù)加自控型，CBI+PCA)微量靜脈泵(河南駝人醫(yī)療器械集團(tuán)有限公司)]。兩組患者自控鎮(zhèn)痛背景持續(xù)輸注劑量為2 mL/h，PCA 2 mL，鎖定時間15 min。術(shù)后監(jiān)測第2、6、12、24、36、48小時的鎮(zhèn)痛情況，鎮(zhèn)痛不滿意時，患者可自行按壓PCA鍵給藥，每個患者使用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h。疼痛的量化采用視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)，術(shù)后如出現(xiàn)按壓PCA鍵仍不能達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛效果時(VAS評分>4分)，臨床給予補充性鎮(zhèn)痛舒芬太尼5 μg靜脈注射。鎮(zhèn)痛期間若患者出現(xiàn)呼吸抑制，即SPO持續(xù)性下降低于94%時，將其呼醒或面罩供氧。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果 鎮(zhèn)痛作用采用疼痛數(shù)字評分法(numerical rating scale, NRS)：0分，無痛；1～3分，輕度疼痛，不影響睡眠；4～6分，中度疼痛，入睡困難；7～9分，重度疼痛，不能入睡或睡眠中痛醒；10分，劇痛。NRS鎮(zhèn)痛得分≤4分為達(dá)到合適的鎮(zhèn)痛作用，觀察并記錄兩組患者鎮(zhèn)痛第2、6、12、24、36、48小時的NRS評分。采用 Ramsay 鎮(zhèn)靜評分法對患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜評分：1分，不安靜、煩躁；2分，安靜合作；3分，嗜睡、能聽從指令；4分，淺睡眠狀態(tài)、可喚醒；5分，呼喚反應(yīng)遲鈍；6分，深睡狀態(tài)對呼喚無反應(yīng)。其中，2～4分為達(dá)到鎮(zhèn)靜作用，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。觀察并記錄兩組患者鎮(zhèn)痛第2、6、12、24、36、48小時的Ramsay鎮(zhèn)靜評分。

1.4.2 睡眠質(zhì)量 手術(shù)結(jié)束即刻行靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenousanalgesia, PCIA)，并參照阿森斯失眠量表(athens insomnia scale, AIS)評分標(biāo)準(zhǔn)對患者術(shù)前1日晚、術(shù)后第1日晚、術(shù)后第2日晚患者睡眠質(zhì)量進(jìn)行評價。AIS評分表從入睡時間、夜間覺醒次數(shù)、總睡眠時間、總體睡眠質(zhì)量、白天情緒狀態(tài)、白天睡意6個維度進(jìn)行評分，總睡眠時間沒有問題計0分，輕微不足計1分，明顯不足計2分；總體睡眠質(zhì)量滿意計0分，輕微不滿計1分，明顯不滿計2分；白天情緒狀態(tài)沒有問題計0分，輕微影響計1分，嚴(yán)重影響計2分；白天睡意沒有問題計0分，輕微思睡計1分，明顯思睡計2分。該表總分12分，分值越高，睡眠質(zhì)量越差。

1.4.3 術(shù)后進(jìn)食、首次下床活動時間、住院時間和PCA按壓次數(shù)及補充性舒芬太尼鎮(zhèn)痛情況 記錄兩組患者術(shù)后進(jìn)食、首次下床活動時間及住院時間，患者術(shù)后48 h內(nèi)按壓PCA 1 次、2 次以及≥3 次的次數(shù)和補充性舒芬太尼鎮(zhèn)痛的次數(shù)和頻率。

1.4.4 不良反應(yīng) 記錄兩組患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛過程中出現(xiàn)惡心嘔吐、呼吸抑制及心動過緩等不良反應(yīng)發(fā)生情況。呼吸抑制指患者SPO持續(xù)性下降；心動過緩指心率<50次/分。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者轉(zhuǎn)歸和麻醉并發(fā)癥情況 兩組患者都順利完成麻醉，手術(shù)治療后康復(fù)出院。

2.2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果NRS評分及Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 兩組患者術(shù)后不同時間點NRS評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)。B組患者術(shù)后同一時間段的NRS評分低于A組、Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)。術(shù)后不同時間點的NRS評分隨時間推移有升高趨勢，Ramsay鎮(zhèn)靜評分隨時間推移有下降趨勢，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)，不同手術(shù)方式和時間對術(shù)后NRS評分以及Ramsay鎮(zhèn)靜評分均無交互作用(

P

>0.05)。見表2、3。

表2 兩組患者鎮(zhèn)痛后不同時間點NRS評分比較分)

表3 兩組患者鎮(zhèn)痛后不同時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較分)

2.3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后睡眠質(zhì)量評分比較 兩組患者術(shù)后睡眠評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)。術(shù)后睡眠評分隨時間的推移有下降的趨勢，術(shù)前及術(shù)后不同時間的睡眠評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)。不同手術(shù)方式和時間對術(shù)后睡眠評分有交互作用(

P

<0.05)。見表4。

表4 兩組患者各時間點睡眠質(zhì)量評分比較分)

2.4 兩組患者術(shù)后進(jìn)食、首次下床活動時間及住院時間比較 B組患者首次下床活動時間短于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)。兩組患者術(shù)后進(jìn)食及住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后進(jìn)食、首次下床活動時間及住院時間比較

2.5 兩組患者PCA按壓次數(shù)及補充性鎮(zhèn)痛舒芬太尼使用人次比較 兩組患者PCA按壓次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)。兩組患者舒芬太尼補充性次數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)。見表6。

表6 兩組患者PCA按壓次數(shù)及補充性鎮(zhèn)痛舒芬太尼人次比較[例(%)]

2.6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 B組患者術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率為10.00%(3/30)，A組為26.70%(8/30)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

χ

=4.320，

P

=0.038)；兩組患者術(shù)后都未出現(xiàn)呼吸抑制、心動過緩。

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常因劇烈疼痛導(dǎo)致機體產(chǎn)生嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，從而引發(fā)睡眠障礙，甚至出現(xiàn)譫妄，致使術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量大幅下降，老年人尤甚。據(jù)研究記錄，在60歲以上人群中，睡眠障礙發(fā)生率為29.9%，70歲以上者為42.0%，80歲以上者是44.2%。改善老年人術(shù)后康復(fù)質(zhì)量，是醫(yī)護(hù)人員需要關(guān)注的問題。研究表明，選擇合適的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，能夠提高患者鎮(zhèn)痛質(zhì)量，改善患者睡眠，提高患者滿意度。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后單獨應(yīng)用大劑量舒芬太尼鎮(zhèn)痛，常出現(xiàn)惡心、惡吐和譫妄等不良反應(yīng)，影響患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。研究表明，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者接受髂筋膜間隙阻滯技術(shù)，可明顯減輕術(shù)后疼痛，同時減少術(shù)后阿片類藥物使用量，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量，鎮(zhèn)痛時間可達(dá)12 h。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后第24、36小時的NRS鎮(zhèn)痛評分、補充舒芬太尼次數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)，且B組患者惡心、嘔吐發(fā)生率降低，表明右美托咪定與舒芬太尼具有協(xié)同作用，可增強鎮(zhèn)痛效果，并降低惡心、嘔吐的發(fā)生，與相關(guān)研究結(jié)果一致。其作用機制或為右美托咪定作用于脊髓背角神經(jīng)元的α2受體，從而抑制疼痛信號的傳導(dǎo)，又或與M受體激活導(dǎo)致NO釋放并引起疼痛中樞調(diào)控有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定能減少術(shù)后的VAS評分，還能減少術(shù)后嗎啡用量。1.5 μg/kg右美托咪定能夠降低術(shù)后VAS評分，舒芬太尼用量明顯減少，同時惡心嘔吐和心動過緩也很少出現(xiàn)。

本研究中，B組患者在術(shù)后各時間段的Ramsay鎮(zhèn)靜評分均高于A組。術(shù)后第1、2天A組患者睡眠質(zhì)量低于B組，可能與患者手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛以及由手術(shù)應(yīng)激引起術(shù)后焦慮、不適有關(guān)。右美托咪定產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用機制是興奮藍(lán)斑核，激活下行去甲腎上腺素能通路，降低神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，從而降低患者術(shù)后心理急性應(yīng)激反應(yīng)?；颊咴趪中g(shù)期影響睡眠質(zhì)量的因素存在很多，但本研究患者的基本指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，排除了手術(shù)、麻醉及人口學(xué)特征等復(fù)雜因素對患者睡眠質(zhì)量的影響，使研究結(jié)論確實可信。右美托咪定不但有良好的鎮(zhèn)靜作用，而且能夠調(diào)節(jié)患者睡眠，緩解術(shù)后應(yīng)激所造成的睡眠紊亂，能夠維持呼之能醒的自然睡眠。右美托咪定用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，對患者的鎮(zhèn)靜效果和睡眠質(zhì)量都有明顯改善，并對呼吸很少有干擾，而且使用1.5 μg/kg右美托咪定的患者很少有嗜睡發(fā)生。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼自控鎮(zhèn)痛應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果顯著，不良反應(yīng)發(fā)生少，有利于改善睡眠質(zhì)量。用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者的靜脈鎮(zhèn)痛較安全，特別是對于睡眠質(zhì)量不佳或焦慮等患者或是一種新的臨床選擇。本研究對象麻醉方法比較特殊，使用右美托咪定1.5 μg/kg，但最佳劑量還需要進(jìn)一步研究，樣本量也需要加大。