后腹腔鏡手術術中呼氣末二氧化碳分壓對老年患者術后認知功能的影響

張為方 劉金東

(1.徐州醫(yī)科大學,江蘇 徐州 221000;2.徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院麻醉科,江蘇 徐州 221000)

泌尿外科手術經(jīng)腹膜外入路(后腹腔鏡手術)能直接進入腎臟、腎上腺等臟器周圍，更加清楚地觀察腹膜后結構，且對腸道功能干擾小，感染風險較低，因此近年來發(fā)展成為泌尿外科手術的主流手術方式[1-2]。本研究通過對泌尿外科后腹腔鏡手術術中調節(jié)不同呼氣末二氧化碳分壓，從而探討其對老年患者術后認知功能的影響。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本實驗經(jīng)過徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院倫理委員會同意，并且與患者及家屬簽署知情同意書。選擇擇期在全麻下行腹腔鏡腎上腺病損切除術、腹腔鏡腎部分切除術、腹腔鏡下輸尿管切開取石、腎囊腫去頂減壓術等泌尿外科后腹腔鏡手術患者共100例。納入標準：(1)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ～ Ⅲ級；(2)年齡60～80歲；(3)體重指數(shù)(BMI)18～26 kg/m2之間；(4)患者小學及以上學歷且受教育程度能夠完成術前認知功能測試。排除標準：(1)患者有神經(jīng)精神疾病史；(2)患者長期服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物；(3)患者有酗酒史；(4)患者有局麻藥過敏史；(5)患者肝功能不全；(6)患者有嚴重心肺系統(tǒng)疾??；(7)患者患有腦血管疾病史；(8)患者文盲或術前一天MMSE評分低于相應文化程度的最低水平。

1.2方法 將符合要求的患者隨機分成D組和G組?；颊哌M入手術室后，常規(guī)輸注復方氯化鈉注射液，并監(jiān)測NIBP 、HR 、BIS及SPO2，行橈動脈穿刺并置管監(jiān)測動脈IBP。兩組患者均施行全身麻醉，麻醉誘導采用靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.6 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、順式阿曲庫銨0.3 mg/kg，3～4 min后觀察BIS值小于60時行氣管插管，接呼吸機控制呼吸，監(jiān)測PetCO2，同時將體溫探頭植入患者鼻咽部，監(jiān)測患者體溫。術中利用鼓風機予患者保溫，使患者體溫維持在36.5～37.5℃，BIS值維持在40～60。氣腹前均采用容量控制通氣，潮氣量(VT) 6～8 mL/kg，吸呼比(I：E)1：1.5，調整呼吸頻率(RR)維持PetCO2在35～45 mmHg。兩組患者術中均采用丙泊酚與瑞芬太尼靜脈持續(xù)泵注維持麻醉，丙泊酚起始劑量為4 mg/(kg·h)，瑞芬太尼起始劑量為0.3 μg/(kg·min)，根據(jù)BIS值調節(jié)丙泊酚用量，根據(jù)血壓、心率調節(jié)瑞芬太尼用量，必要時應用血管活性藥物阿托品、麻黃堿、去氧腎上腺素，并根據(jù)手術需要間斷追加順式阿曲庫銨維持肌松。兩組患者術中維持CO2氣腹注氣壓1.6～2.0 kPa，兩組患者氣腹后仍采用容量控制通氣，將氣道峰壓(Ppeak)控制在 25 cmH2O以內，并根據(jù)患者的情況調控呼吸參數(shù)VT、RR、I：E，使PetCO2維持在相應分組水平。D組患者呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg，G組患者呼氣末二氧化碳分壓維持在46～55 mmHg。兩組患者術后自控鎮(zhèn)痛均選擇靜脈給藥，配方是舒芬太尼2 μg/kg+托烷司瓊10 mg+生理鹽水混合至100 mL，背景劑量2 mL/h，PCA劑量2 mL，鎖定時間15 min。術畢患者送入麻醉恢復室(PACU)，達到拔管指征后予以拔管，拔管后常規(guī)吸氧5 min，達到出室標準時(Steward評分大于或等于4分)送回病房。記錄患者手術時間，麻醉時間，丙泊酚及瑞芬太尼用量，蘇醒時間即麻醉結束至Steward評分達到4分的時間，蘇醒期鎮(zhèn)靜評分，蘇醒期VAS評分，蘇醒期譫妄發(fā)生情況。氣腹前10 min(T1)和氣腹后30 min(T2)記錄Ppeak、VT、RR、PetCO2，取橈動脈血液測量動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)，記錄患者拔管后5 min(T3)PaCO2。分別于術前1天，術后3天記錄患者MMSE評分。

2 結 果

2.1MMSE評分 兩組患者術前一天，D組(26.7±2.6)分，G組(26.5±1.8)分，MMSE評分差異沒有統(tǒng)計學意義，術后第三天，D組(25.4±2.9)分，G組(25.9±2.1)分，MMSE評分較術前一天結果均有下降，差異有統(tǒng)計學意義。D組POCD發(fā)生率8.7%，G組POCD發(fā)生率4.4%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。術后第3天兩組患者MMSE評分差異兩組之間差異并無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2術中相關情況 兩組患者手術時間，麻醉時間，丙泊酚用量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者術中情況比較

2.3蘇醒期相關情況 兩組患者蘇醒期Ramsay鎮(zhèn)靜評分，蘇醒時間，蘇醒期VAS評分差異并無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者均未觀察到發(fā)生蘇醒期瞻望。見表2。

表2 兩組患者蘇醒相關情況比較

2.4術中呼吸參數(shù)和監(jiān)測指標比較

2.4.1兩組患者不同時間點VT(mL)比較 T1時刻兩組患者VT差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與T1時刻比較，D組T2時刻VT明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；G組VT與T1比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，T2時刻兩組VT之間差異有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 兩組患者不同時間點VT(mL)比較

2.4.2兩組患者不同時間點RR(bpm)比較 T1時刻兩組患者RR差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與T1時刻比較，兩組患者T2時刻RR均明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；T2時刻G組RR低于D組，兩組之間RR差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者不同時間點RR(bpm)比較

2.4.3兩組患者不同時間點Ppeak(cmH2O)比較 T1時刻兩組患者Ppeak差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與T1時刻比較，兩組患者T2時刻Ppeak明顯均升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；T2時刻G組Ppeak低于D組，兩組之間Ppeak差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者不同時間點Ppeak(cmH2O)比較

2.4.4兩組患者不同時間點PetCO2(mmHg)、PaCO2(mmHg)比較 T1時刻兩組患者PetCO2、PaCO2差異無統(tǒng)計學意義。與T1時刻比較，兩組患者T2時刻PetCO2、PaCO2均明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義；T2時刻G組PetCO2、PaCO2高于D組，兩組之間差異有統(tǒng)計學意義；T3時兩組患者PaCO2較T1升高，差異有統(tǒng)計學意義，較T2降低，差異有統(tǒng)計學意義，G組患者PaCO2高于D組患者，差異有統(tǒng)計學意義。見表6。

表6 兩組患者不同時間點PetCO2(mmHg)、PaCO2(mmHg)比較

3 討 論

POCD發(fā)生機制尚不明確，圍術期影響患者術后認知功能的因素可分為術前術中術后3部分。術前患者高齡、低基線認知狀態(tài)和低教育水平這些因素不利于個體形成大腦的認知儲備，為個體提供認知保護能力差，可能導致短期或長期的認知功能變化，業(yè)已成為術前公認的可能導致POCD的危險因素[3]。

本研究采用MMSE來評估患者的認知功能狀態(tài)。該量表通過對患者的定向力、注意力和計算力、記憶力、回憶能力及語言表達能力等五個大項、三十個小項多方面評估患者認知功能，是一較為完整的智能檢測量表[4]。該量表檢測認知功能的方法主要是通過對患者進行提問從而對其認知功能進行評估，滿分為30分，得分≤23分提示可能存在認知功能障礙，或者測試評分前后下降20%以上也提示存在認知功能障礙。同時該方法可排除患者的情緒及異常精神經(jīng)歷影響，可信度高，操作性強，尤其適用于老年患者[5]。本實驗于手術前一天與術后第三天由同一位麻醉醫(yī)師對患者進行打分，以盡可能降低測試誤差，準確反映患者手術前后的認知功能變化。后腹腔是一個潛在腔隙，位于后腹壁的壁腹膜與腹內筋膜之間，上起自膈，下至髂骨，兩側向外連于腹膜下筋膜。其內包含腎臟、胰腺、腎上腺、輸尿管腹部等臟器，充滿豐富的結締脂肪組織和小血管等。后腹腔鏡手術通過向腹膜后隙充入CO2形成一個人為的腔隙，CO2通過腹膜后豐富的脂肪組織、血管等被機體快速吸收，造成機體PaCO2迅速升高。CO2憑借其超強的彌散性，通過腹膜后豐富的脂肪組織及腹膜毛細血管、術中開放的小血管等迅速進入機體，造成機體PaCO2升高。腦血管對機體CO2水平變化十分敏感，正常情況下PaCO2在20～80 mmHg范圍內，每變化1 mmHg可以引起2 mL/(100 g·min)腦組織的腦血容量改變[6]，PaCO2在25～55 mmHg范圍內波動是，正常成年人腦血容量可發(fā)生20 mL的變化[7]。本實驗中氣腹后患者PaCO2增高，引起的高碳酸血癥，均在安全范圍內。允許性高碳酸血癥指允許動脈血二氧化碳分壓適度升高(PaCO2<80 mmHg)[10]，同時允許一定呼吸性酸中毒存在從而避免氣壓容量傷。從實驗結果來看，術中PetCO2維持46～55 mmHg，可降低患者術后第三天POCD發(fā)生率，這可能與PetCO2擴張腦血管，降低腦代謝，維持腦氧供需平衡有關。本實驗也可以看出，G組患者術中呼氣參數(shù)調節(jié)更加平穩(wěn)，Ppeak、RR均比D組低，術后雖未觀測到兩組出現(xiàn)明顯呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，但就肺保護性通氣策略來說，G組通氣方式對呼吸系統(tǒng)保護作用較D組好。

本實驗不足之處是只觀察了術后第三天的認知功能狀態(tài)，認知功能檢測方法單一，而且樣本量較少，缺乏客觀性生物學指標，所得出的結論可能需要大樣本、多中心實驗進一步證實。

綜上所述，在本實驗條件下，適當提高后腹腔鏡手術術中呼氣末二氧化碳分壓，維持術中呼氣末二氧化碳分壓在46～55 mmHg，能降低老年患者術后認知功能障礙發(fā)生率，且術中呼吸參數(shù)更平穩(wěn)，可對肺部起到一定保護作用。