安氏Ⅱ類錯畸形患者前牙冠根比的CBCT研究

張旭 高潔 張浩霖 周勤 秦文 金作林

前牙對面部美觀影響較大且牙根為單根，當(dāng)前牙冠根比較高時，在正畸治療過程中可能發(fā)生牙根外吸收，影響正畸的長期穩(wěn)定性[1-2]。前牙冠根比的大小除受遺傳相關(guān)因素的影響外[3]，與牙列咬合狀態(tài)同樣有密切關(guān)系，而目前缺乏不同咬合關(guān)系前牙區(qū)各牙位冠根比差異的整體研究[4-5]。安氏Ⅱ類錯畸形患者常伴前牙覆覆蓋過大，其中安氏Ⅱ類1分類常見前牙深覆蓋和上頜切牙唇傾，安氏Ⅱ類2分類常見前牙深覆和上頜切牙舌傾，這些患者在矯治過程前牙的移動量往往較大，牙根外吸收的風(fēng)險相對更高[6]。本研究基于CBCT對安氏Ⅱ類1分類與安氏Ⅱ類2分類錯畸形患者前牙的冠根長度和冠根比進行比較，為正畸臨床診斷，前牙移動的設(shè)計和相關(guān)風(fēng)險評估提供參考。

1 資料與方法

1.1 基本資料

納入2018 年6 月～2019 年12 月在第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科就診的西安地區(qū)個別正常青年人群90 例(A組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18 歲，身心狀態(tài)健康，發(fā)育正常，恒牙列，側(cè)貌良好；(2)牙列完整(智牙除外)，上下頜骨Ⅰ類關(guān)系，磨牙尖牙中性關(guān)系，前后牙覆覆蓋正常，牙列擁擠度<1 mm；(3)無正畸診療史。排除標(biāo)準(zhǔn)與下述安氏Ⅱ類患者一致。 患者50 例，安氏Ⅱ類1分類組25 例，安氏Ⅱ類2分類組25 例，記錄所有患者年齡性別。 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18 歲，恒牙列； (2)無正畸治療史； (3)牙周情況健康。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)前牙磨損或外傷史；(2)前牙修復(fù)或根管治療史；(3)前牙區(qū)缺失牙、阻生牙或多生牙； (4)前牙區(qū)受累的頜面外科病史或系統(tǒng)性疾病史。其中安氏Ⅱ類1分類組入組標(biāo)準(zhǔn)：ANB>4°，雙側(cè)第一磨牙遠(yuǎn)中關(guān)系，上頜前牙唇傾(至少兩個上頜中切牙)，前牙至少Ⅰ°深覆蓋。安氏Ⅱ類2 分類組入組標(biāo)準(zhǔn)： ANB>4°，雙側(cè)第一磨牙遠(yuǎn)中關(guān)系，上頜前牙舌傾(至少兩個上頜中切牙)，前牙至少Ⅰ°深覆。本研究獲得第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)(批號：IRB-REV-2019071)。

1.2 研究方法

1.2.1 CBCT的拍攝 受試者坐位，平靜呼吸，用頭顱固定裝置使眶耳平面與地平面平行，正中矢狀面與CBCT機長軸一致，咬合為牙尖交錯位。采用CBCT機掃描(HiRes3D，北京朗視)，拍攝參數(shù)為電壓100 kV，電流4 mA，視野大小16 cm×15 cm，體素0.25 mm，掃描時間15 s， 掃描范圍為眶上緣至下頜體下緣。

1.2.2 圖像的處理 獲取的數(shù)據(jù)以DICOM格式導(dǎo)入三維圖像分析軟件(11.0, Dolphin Imaging， & Management Solutions公司, USA)三維重建并測量。

1.2.3 測量方法 在重建后的三維圖像中測量牙冠牙根長度(圖 1)。在矢狀面調(diào)整冠狀線(綠線)和軸線(藍(lán)線)至要測量的牙位，使冠狀線過牙長軸；在軸面調(diào)整矢狀線(紅線)和冠狀線(綠線)，使兩者在所測牙齒的牙體中心相交，旋轉(zhuǎn)圖像使矢狀線與所測牙齒頰舌向交點連線最長；在冠狀面調(diào)整矢狀線(紅線)和軸線(藍(lán)線)，使矢狀線經(jīng)過牙長軸，軸線經(jīng)過所測牙齒牙齒的近遠(yuǎn)中釉牙骨質(zhì)界；依次反復(fù)調(diào)整各面的圖像定位，在調(diào)整到的最大矢狀截面上進行測量。牙冠長度定義為切牙切緣或尖牙尖端到唇腭側(cè)釉牙骨質(zhì)界連線的距離；牙根長度定義為根尖到唇腭側(cè)釉牙骨質(zhì)界連線的距離。由同一醫(yī)師進行數(shù)據(jù)測量，每個數(shù)據(jù)重復(fù)測量3 次取平均值。測量結(jié)束后間隔兩周，隨機選擇20 例患者的CBCT，由同一醫(yī)師重新測量相應(yīng)數(shù)據(jù)，進行重測信度的檢驗。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

A組、B組和C組的一般情況見表 1。 3 組患者在年齡、性別方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表 1 3 組患者年齡性別比較

左右兩側(cè)同名牙的比較見表 2。 A組、 B組和C組上頜與下頜左右兩側(cè)同名牙的冠長、根長信度系數(shù)在0.85～0.99之間，表明各組左右兩側(cè)同名牙的冠根長度具有一致性。

A組、B組和C組上頜前牙的冠長、根長和冠根比的比較見表3。各組冠長的比較顯示，上頜中切牙和上頜側(cè)切牙牙冠各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；B組上頜尖牙冠長大于A組與C組(P<0.05)。各組根長的比較顯示， C組上頜中切牙、側(cè)切牙與尖牙根長小于其余兩組(P<0.05)；B組上頜中切牙、側(cè)切牙與尖牙根長與A組的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。各組冠根比的比較顯示， C組上頜中切牙、側(cè)切牙與尖牙的冠根比大于A組(P<0.05)； C組上頜中切牙、側(cè)切牙的冠根比大于B組(P<0.05)； B組與A組上頜前牙冠根比的差異則均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表 2 3 組患者左右兩側(cè)同名牙冠根長度組內(nèi)相關(guān)系數(shù)

A組、B組和C組下頜前牙的冠長、根長和冠根比的比較見表 4。各組下頜中切牙、側(cè)切牙的冠根長度與冠根比間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。下頜尖牙冠長各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)； C組的下頜尖牙根長小于A組與B組，冠根比高于其余兩組(P<0.05)； B組與A組下頜尖牙根長和冠根比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表 3 3 組患者上頜前牙冠根長度和冠根比的比較

表 4 3 組患者下頜前牙冠根長度和冠根比的比較

3 討 論

對于牙齒冠根長度的測量，有學(xué)者通過測量人離體牙， 得出了不同牙位的冠根長度[7]。此測量方法的準(zhǔn)確性很高，但隨著人們口腔健康水平提高，離體牙的獲取，存在較大困難，而且對于患者牙列咬合狀態(tài)等相關(guān)病史也很難追溯。有學(xué)者應(yīng)用全口牙位曲面體層片和X線根尖片，提出測量冠根比的方法，并以此方法研究了短根異常、各人種的冠根比等[8-9]。但因其影像學(xué)的限制，測量結(jié)果的準(zhǔn)確性不足[10-11]。CBCT具有高分辨率，可以等比例重建上下頜骨和牙齒形態(tài)，輻射劑量也遠(yuǎn)小于傳統(tǒng)CT，近年來在牙根吸收、牙槽骨分析等正畸診治中得到普及應(yīng)用[12-13]。對比研究表明，X線根尖片測量牙根長度誤差平均為2.6 mm，而CBCT誤差在0.3 mm以內(nèi)[14]。CBCT可以準(zhǔn)確定位釉牙骨質(zhì)界等標(biāo)志點，準(zhǔn)確性和可重復(fù)性較強，可以用于牙齒冠根長度的評估[15]。采用解剖學(xué)冠根比進行測量，排除個體牙周條件對實驗結(jié)果的影響。

上頜中切牙的冠根比受到一些研究的關(guān)注，有學(xué)者將上頜中切牙冠根比≥0.91時，定義為短根異常[2，9]。短根異常的發(fā)生可能是由于某些遺傳因素，也可能由于牙根發(fā)育過程中受到某些外界因素影響，最終導(dǎo)致牙根發(fā)育長度不足。本研究結(jié)果中安氏Ⅱ類1分類患者上頜中切牙冠根比為0.89±0.13， 安氏Ⅱ類2分類患者為0.95±0.10， 這提示安氏Ⅱ類2分類患者發(fā)生短根異常的風(fēng)險相對較高， 臨床上應(yīng)常規(guī)測量該類錯畸形患者的上頜中切牙冠根比，以更準(zhǔn)確評估該類患者的正畸風(fēng)險。然而，也要考慮到不同人種冠根比存在差異[3]。一項對韓國人的研究發(fā)現(xiàn)，個別正常人群中切牙冠根比在0.77～1.10之間，和本研究結(jié)果相近。而另一項對芬蘭人的研究顯示，男性上頜中切牙冠根比在0.49～0.59之間，女性在0.52～0.66之間。雖然橫向?qū)Ρ鹊囊饬x有限，但可以提示的是，在確定短根異常診斷標(biāo)準(zhǔn)等與正畸相關(guān)的冠根參考值時，應(yīng)考慮到不同種族的差異，從而在相關(guān)正畸臨床診斷時有更高的參考價值，對于安氏Ⅱ類2分類患者，正畸臨床中應(yīng)關(guān)注其上頜中切牙發(fā)生短根異常的可能性。

本研究發(fā)現(xiàn)安氏Ⅱ類2分類患者上頜切牙冠根比高于安氏Ⅱ類1分類患者和個別正常人群，而安氏Ⅱ類1分類患者與個別正常人群間上頜切牙冠根比的差異則無統(tǒng)計學(xué)意義，這與陳冬梅等[16]的研究結(jié)果類似。然而Choi等[17]研究發(fā)現(xiàn)Ⅱ類患者上頜切牙的冠根比與Ⅰ類間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能是由于該研究未將Ⅱ類患者分為2 個亞類進行比較分析。Uehara等[4]研究發(fā)現(xiàn)咬合接觸喪失可能會導(dǎo)致冠根比較高，在本研究中安氏Ⅱ類2分類患者切牙冠根比高，這可能是此類錯畸形的常見的內(nèi)傾型深覆特征使其在閉口運動和功能運動時，上下頜切牙過于緊密的咬合接觸產(chǎn)生較大作用力，在某些炎性因子作用下使牙根的發(fā)育受到影響[18]，最終造成此類患者上頜切牙冠根比較高。上頜切牙在壓低運動過程中容易發(fā)生較多的牙根外吸收[19]，因此安氏Ⅱ類2分類患者應(yīng)結(jié)合其上頜切牙冠根比合理設(shè)計切牙壓低量，減少牙根外吸收。同時，安氏Ⅱ類2分類患者上頜前牙的冠根之間還經(jīng)常存在一定成角[20]，會造成控制牙齒移動的難度進一步增加。這些情況提示我們在正畸臨床中對安氏Ⅱ類2分類患者切牙移動時，應(yīng)結(jié)合其冠根比特點調(diào)整力矩與力比值的大小進行謹(jǐn)慎的轉(zhuǎn)矩控制，實現(xiàn)期望的移動方式，并應(yīng)重點關(guān)注矯治過程中冠根比變化情況，盡量減小根尖區(qū)的受力[21]。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)安氏Ⅱ類2分類患者上頜尖牙根長度小于個別正常人群，冠根比高于個別正常人群，當(dāng)這類患者存在較重骨性錯進行正畸代償治療時，因?qū)η把篱L距離內(nèi)收，會有更高的牙根外吸收風(fēng)險[22]，因此對這類患者應(yīng)結(jié)合前牙冠根比進行謹(jǐn)慎評估，必要時進行正畸-正頜聯(lián)合治療。安氏Ⅱ類1分類患者上頜尖牙牙冠長度大于個別正常人群，這可能與此類患者前牙覆蓋較大，尖牙磨耗不足有關(guān)。安氏Ⅱ類1分類和安氏Ⅱ類2分類患者下頜切牙冠根長度和冠根比與個別正常人群無明顯差異，這對安氏Ⅱ類患者打開咬合時壓低下頜前牙的設(shè)計有利，但安氏Ⅱ類2分類患者的下頜尖牙牙根較短，冠根比較高，因此設(shè)計下頜尖牙移動時應(yīng)使用細(xì)絲輕力原則。

本研究還存在一些局限性。除矢狀向咬合關(guān)系外，垂直向骨面型對于咬合關(guān)系的建立和牙根發(fā)育也有影響，后續(xù)研究應(yīng)針對安氏Ⅱ類不同垂直骨面型前牙的冠根比進行探討。對于不同咬合發(fā)育階段的青少年進行縱向研究會對冠根比差異的形成原因有更深入的理解，但基于低輻射量原則，后續(xù)可采用對青少年大樣本的橫斷面研究，從而對探索冠根比差異的原因提供更有力的證據(jù)。而安氏Ⅱ類2分類患者前牙較高的冠根比與唇側(cè)較薄的牙槽骨間的關(guān)系也是下一步的研究方向。此外，本研究性別比例不均衡，雖然各組間性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但各組內(nèi)女性數(shù)量明顯多于男性，冠根比在男女性之間的差異雖無一致結(jié)論[17，23]，但可能使本研究結(jié)果存在一定性別偏倚。

綜上所述，安氏Ⅱ類2分類患者上頜切牙和上下頜尖牙的冠根比相對較高，而安氏Ⅱ類1分類患者前牙冠根比與個別正常人群無明顯差異。臨床中應(yīng)結(jié)合安氏Ⅱ類患者前牙冠根比的特點，合理設(shè)計治療方案與前牙的移動量，更全面的評估相關(guān)正畸風(fēng)險，提高正畸的安全性與穩(wěn)定性。